Contribution à l'étude du tétanos en France

Medecine et Maladies Infectieuses- 1985- 15 -- N ~ 1 -- 7 & 16

Contribution & I' tude du t tanos en France

par J. BOURLEAUD** et M. HUET**

RESUME Le tetanos a presque disparu de beaucoup de pays europ~ens mais ne diminue que lentement en France. Une ~tude des donn~es ~pid~miologiques sur 4 ans et une enqu~te s~rologique (titrage des anticorps antit~taniques dans 487 s~rums, par une m~thode ELISA) permet d'avancer certaines explications. Les personnes de plus de 60 ans, non soumises aux vaccinations obligatoires, sont de tr6s loin les plus atteintes et la Iong~vit~ sup~rieure des femmes expl ique le plus grand nombre de cas f~minins, le taux de morbidit~ t~tanique chez les hommes ~g~s ~tant au moins aussi ~lev~ que chez les femmes. Pourtant, I'enqu6te s~rologique montre qu'ils ont plus d'anticorps qu'elles. Les jeunes femmes, les hommes jusqu'~ 60 ans sont bien proteges, les femmes de 30 ~ 50 ans peu protegees ; aux ~ges sup~rieurs la protect ion devient tr6s insuffisante. La d iminut ion du t~tanos semble devoir s'expliquer en partie par le renouvellement des g~n~rations et la disparit ion des personnes ~g~es non vaccin~es. La campagne de vaccination en cours a eu tr~s peu d'effet chez ces personnes. L 'ef for t pourrait 6tre accentu~ pour elles, sans sous-estimer le risque de t~tanos chez les hommes, plus exposes et peut ~tre plus sensibles.

Mots-cl~s :

T~tanos - Epid~miologie - Anticorps antitetaniques - E LISA - Enqu~te s~rologique -- France - Vaccination.

Le t6tanos, contrairement ~ ce qu'on pourrait penser, est loin d'avoir disparu. Bytchenko et col!. (5) le classent parmi les 10 maladies les plus meur- trieres du monde. II s~vit surtout dans les pays du tiers monde o5 il provoquerait chaque annie pros de 1 million de morts, en grande majorit~ des nouveau-n~s.

Dans les pays industrialists, grace ~ la vaccination, cette maladie est deVenu rare et les malades se recrutent surtout dans la population ~g~e, non ou trop anciennement vaccin~e. Avec encore 119 cas recens~s en 1983, la France se place parmi les pays europ~ens les plus d~favoris~s. Nous avons voulu faire une enqu~te ~pid~miologique et s~rologique pour essayer d'expliquer la persistance de cette maladie dans un pays d6velopp&

MATERIEL ET METHODES

SOURCES DE RENSEIGNEMENTS EPIDEMIOLOGIQUES

Ces sources ont ~t~ : les rapports annuels du C.S.H.P.F.*** sur le t6tanos (11, 12, 9, 10) des annees 1977, 1978, 1980, 1981 (il n'a pas 6t~ publi~ de rapport en 1979) ; le rapport sur la prevention du t~tanos : s~ance du C.S.H.P.F. du 7 mai 1981 (7), et le bulletin 6pid6mlologique hebdoma- daire (publi6 ~galement sous I'~gide du C.S.H.P.F.).

* Recu le 12.4.1984. Acceptation definitive le 13.6.1984. ** Laboratoire National de la Sant~, 14 rue Ecole de Pharmacie,

34000 MontpeNier. ***Conseil Sup~rieur d'Hygi~ne Publique de France, aupres du

Ministre charg6 de la Sante.

Nous y avons trouv~ les donn~es fournies Iors des d~clarations obligatoires (en th~orie) des cas de t~tanos (avec ~galement les d~clarations de d~c~s par t~tanos recens~es par I ' INSERM). D'apr~s Rey (15), 1 malade sur 3 et 1 d~c~s sur 5 ne seraient pas d~clar~s. Par ailleurs, seulement 75 % environ des d~clarations sont accompagn~es d'une fiche de renseignements ~pid~miologiques.

ENQUETE SEROLOGIQUE Titrage des anticorps antit~taniques dans

population. la

Echantillon de s~rum II nous a ~t~ impossible de nous procurer un

~chantillon r~parti correctement dans la population selon les lois statistiques. Nous nous sommes limi- t ,s & un ~chantillon r~gional provenant de trois origines :

- Laboratoire r~gional des actions de Sant~ (Ins- t i tut Bouisson-Bertrand) de Montpellier :88 s~rums

- C.H.R. de Montpell ier : 37 s~rums, - Centre de Transfusion Sanguine : 362 s~rums.

En tout, 487 personnes (228 hommes et 259 femmes) ~g~s de 18 & 94 ans ont ~t~ test~es. Les pr~l~vements ont ~t~ effectu~s pendant I'ann~e 1981. Cet ~chantillon a ~t~ ~tudi~ selon les crit~res Age et Sexe, d'autres crit~res de r~partition (origine citadine ou rurale, par exemple) n'ont pu ~tre ~tudi~s faute de precision suffisante (tableau I).

T A B L E A U I

Age 18--29 30--39 40--49 50--58 60 ans ans ans ans ans et plus

M~thodes de calcul utilis~es Les titres ont ~t~ regroup~s par classes (les appre-

ciationS correspondant ~ ces classes reposent sur des notions de protection g~n~ralement admises) : -- classe 0 - 0,01 UI/ml : Individus non proteges,

vacciner ; - classe 0,02 - 0,05 UI/ml : Protection douteuse,

vacciner ; - classe 0,06 - 0,25 U I/ml : Proteges, mais devraient

avoir un rappel ; - classe 0,26 - 1,25 UI/ml : Bien proteges ; -c lasse 1,25 UI/ml et plus : Tr~s bien proteges,

vaccination r~cente.

Nous avons ensuite effectu~ la r~partition par sexe et par tranches d'~ge de 10 ans. Les groupes de moins de 30 personnes ont ~t~ rassembl6s avec les groupes les plus proches.

La moyenne g~om~trique de chaque cat~gorie ainsi d~finie a ~t~ calcul6e : moyenne des Iogarith- mes des titres (T6g--~,__son ~cart type S, le titre moyen correspondant x = antilog (log x), (on a suppos~ 0 UI = 0,001 UI et 0 fi 0,01 UI = 0,005 UI). On a compar~ 2 ~ 2 les moyennes log X en calculant leur ~cart r~duit : entre groupes d'~ges cons~cutifs et entre sexes, au m~me ~ge (figure 1).

FIGURE 1

( I o g X 1 - I o g X 2 )

- ~ i2 - S22

1 N 2

Hommes 55 56 43 42 32

Femmes 77 53 53 35 41

Nous avons ensuite rapproch~ ces chiffres de ceux trouv~s Iors de I'~tude des donn~es ~pid~- miologiques : Comparaison taux de morbidit~ - taux d 'ACAT par ~ge et par sexe.

M~thode immunoenzymatique de dosage des anticorps antit~taniques (ACAT)

RESULTATS

Nous avons d~crit par ailleurs la technique de dosage des anticorps antit~taniques utilis~e (3). II s'agit d'une micro m~thode immunoenzymatique de type indirect mise au point dans notre laboratoire. Elle pr6sente une bonne correlation avec la m~thode de r~f6rence par neutralisation tout en ayant de nombreux avantages par rapport ~ celle- ci : coot tr~s inf~rieur, dosages rapides et en gran- des s~ries.

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Evolution de la morbiditd et de la mortalitd

tdtanique et comparaison avec la consommation immunoprophylactique depuis 1975

Ces chiffres sont expos6s sur la figure 2. De 1975 ~ 1983, morbidit~ et I~talit~ d~clar~es diminuent assez r~guli~rement (14,3 % par an pour la morbiditY).

Sl (x 104)

Cas ddclar6s

6 .30

F IGURE 2

Morb id i t6 et Mor ta l i t6 d6clar6es. Consommation immuno-prophylactique de 1975 8 1983.

Vaccins

r . ~ _ - ~ Morbidit(~ ~c::: : :~ S~rums Mortalit(~ JJ . u I .G.H.A.T.

.4 20(

~3

10( 1

I

1977 1978 1979 1980 " 1981 " 1"982 1

1975 1976 1983 (Ann6es)

Pendant cette p~riode les divers indicateurs de la consommation immunoprophylactique ont vari~ diff~remment les uns des autres :

- 1)Protection passive, par anticorps d'origine extdrieure : stagnation g6n~rale avec 16g~re diminution (en nombre total de doses), mais avec une diminution tr~s importante de la consommation des s~rums animaux au profit de celle des immunoglobulines d'origine humaine qui augmentent jusqu'en 1979, puis diminuent I~g~rement.

-2)Protect ion active par vaccination (vaccins antit~taniques non associ~s seulement) : augmentation tr~s importante de la consommation, jusqu'en 1980, puis lente d~croissance.

Etude de la morbiditd Nous avons rassembl~ les donn6es connues sur

les 4 anndes 1977, 1978, 1980, 1981 de mani~re pouvoir discuter sur des chiffres suffisamment ~le- v~s, en regrettant quill n'ait pas dt~ publi~ de rapport sur le tdtanos en 1979.

Les cas d~clar6s de t6tanos (ayant fait I'objet d'une fiche de renseignements ~pid~miologiques) ont ~t~ classes selon I'~ge et le sexe et repr6sent~s SUr la figure 3.

15(]

10(

5O

F IGURE 3

Cas d6clar6s (avec fiche ~pid6miologique) selon CAS I'Age et le sexe ; t o t aux 1977 - 78 - 80 - 81.

Hommes

===== Femmes

. n | n = n

10 20 30 40 60 70 5O I Age

80 (Ann~es)

Nous avons ensuite calcul~ les taux de morbidit~ tdtanique annuels probables par &ge et par sexe en rapportant le nombre de cas estim#s d'apr~s les chiffres prdcddents, au nombre total de personnes dans chaque tranche d'~ge (d'apr~s les estimations de I'INSEE au ler janvier 1982). Ces taux sont calculus selon la formule suivante :

X 4 3 1 X T = - x - x - x - ) T -

4 ~ 3 2 N 2N

Etude sur 4 ans : - 3 fiches pour 4 cas d~clar~s, - 2 cas d~clar~s sur 3 (d'apr~s les estimations de

Rey, (15). - X = total des cas d6clar~s avec fiche (cf.

tableau II). - N = nombre total de personnes dans chaque

cat~gorie d'~ge et de sexe (exprim~ en centaines de mille).

- T = taux estim~ de t~tanos dans chaque ca- t6gorie exprim~ en nombre de cas/100.000.

Les r6sultats sont exposes dans le tableau II. En 1982, le taux global de morbiditY, calcul~ de la m~me mani~re, 6tai t de 0,40 et de 0,33 en 1983.

E t u d e d e la I ~ t a l i t ~

Toujours d'apr~s les rapports annuels sur le t6tanos, nous avons d~termin~ les taux I~talit~/ morbidit~ selon les classes d'~ge et de sexe. Globa- lement ce taux est de 40,5 %, mais il varie selon I'~ge et le sexe : de 20 % chez les moins de 45 ans

62,5 % chez les plus de 80 ans, il est de 38 % chez les femmes et de 43,5 % chez les hommes.

ENQUETE SEROLOGIQUE

Les r~sultats des dosages que nous avons effectu~s sont repr6sent~s figure 4 et les r~sultats des calculs statistiques avec les taux moyens d 'ACAT par cat~gorie ~ge et sexe sont exposes dans le tableau II1. Ces taux moyens sont repr~sent~s sur la figure 5.

Enfin la comparaison entre les taux de morbidit~ (M) et I'inverse des taux d 'ACAT (X = l / x ) est expos~e sur la figure 6. Le calcul de correlation entre M e t X donne les r6sultats suivants :

-chez les hommesi M = 0,02 + 0,082 X (R = 0,983), -chez les femmes : M =0,14 + 0,038 X (R =0,893).

TABLEAU II

Taux estim~ de morbidit~ t~tanique par tranche d'~ge et par sexe.

Age 0--9

Sexe

10--19 20--29 30--39 40--49 50--59 60--69 70--79 80 et+ Total

Population M 39,3 x 100.000 (en 1981 ) F 37,6

Cas de t~tanos M 1 d6clar6s avec fiche Opid~miologique F 3

Taux de t6tanos M 0,012 probable

F 0,04

43,2 42,8 39,8 30,8 30,5 19,1 14,7 4,7 264,9

41,4 41,5 37,3 29,7 32 22,4 22,2 11,5 275,9

0 3 1 5 47 78 119 33 287

1 2 4 26 48 97 143 71 395

0 0,035 0,012 0,08 0,78 2,04 4,05 3,50 0,54

0,012 0,034 0,054 0,44 0,75 2,16 3,22 3,08 0,72

540,9

682

0,63

10

T A B L E A U I I I

Etude statistique des taux d 'A.C.A.T , de notre (~chantillon.

HOMMES

Classes Difference* Difference* d'~ge entre tranches N log x S -~ Hommes--Femmes N log x

d'&ge (par tranche d'~ge)

FEMME.S

Difference* entre tranches

d'~ge

60 - 95 32 1,569 0,983 0,027 NS 41 1,784 (p = 0;28)

TS (p = 0;0001)

50 -- 59 42 0,682 0,991 0,21 TS 35 1,652 (p = 0;00001)

NS (p = 0;25)

40 -- 49 43 0,432 1,015 0,37 TS 53 0,958 (p = 0;01)

NS (p = 0;77)

30 - 39 56 0,378 0,786 0,42 TS 53 0,811 (p = 0;01)

NS (p = 0,29)

18 -- 29 55 0,212 0,865 0,61 PS 77 0,462 ( p = 0;11)

0,615

1,005

1,062

0,980

0,016

0,022

0,11

0,15

0,888 0,35

NS (p = 0;50)

TS (p = 0,001)

NS (p = 0;46)

S (p = 0,04)

* Diff6rence : NS - non significative -- PS - peu significative -- S - significative -- TS - tr~s significative.

F I G U R E 4 R~partition des A.C.A.T. darts la population adulte. DISCUSSION

Hommes Femmes

0,01 0,25 (U I /M i l 0,01 0,25 (UI /MI ) 0,05 1,25 0,05 1,25

% 4 0 - - ='

20 ans et plus

10 i %

40 -

20 -- I 10 -- 50 - 59 ans ~__~ ]

Jill , %

40 -

30 - ~

20 - r---n I ~ - ~

,0 4 0 - 4 9 3 . s

t ! , : i %

40 -

20 - ~

10 _ - 30 - 39 ans J i ! i i

%

,0 _ ,

30 - -

. 18- 29 ans I I

FACTEU RS CONDITIONNANT LE TETANOS EN FRANCE

Ces facteurs peuvent ~tre classes en facteurs d'ordre g6n6ral et des facteurs sp~cifiques.

Facteurs gdndraux - Hygiene g~n~ralement correcte. - Urbanisation importante (le tdtanos s~vit sur-

tout ~ la campagne, du fait des contacts avec la terre).

- S o i n s et ddsinfection des plaies et petites blessures.

11

Facteurs sp~cifiques IIs reposent sur I'existence du vaccin (anatoxine

t6tanique) et des preparations ~ base d'anticorps antit~taniques : Immunoglobulines humaines anti- t6taniques ( IGHAT) et S6rums d'origine animale.

La prevention sp~cifique instaur~e par les pouvoirs publics et le corps m~dical repose sur trois syst~mes : les vaccinations obligatoires, les cam- pagnes de vaccination et la prophylaxie sp~cifique des blesses. - Les vaccinations obligatoires concernent seulement une partie de la population. Y sont astreints : les militaires (depuis 1936), les enfants (depuis 1940) et les personnels de certains organismes. (hSpitaux, creches, SNCF . . . . ). De nombreuses personnes ont donc ~chapp~ ~ ces vaccinations. Les rappels de vaccinations n~cessaires tous les 10 ans ne sont que recommand~s.

1 I 0,5

0 , 1 •

0,05

0,01

F I G U R E 5 Taux moyens d 'A.C.A.T , selon I'~ge et le sexe.

- , . .

U I / M L

I

I

. . . . . i I . . . . .

Hommes . . . . . . Femmes

. . . . . . I

Age . 20 30 40 50 60 70 8 0 Anndes

F I G U R E 6 Comparaison taux d 'A.C.A.T . - morbiditY.

I/(ACAT) I (ML/UI)

MORBIDITE (CA: 100 oo0)

16o

4! 50

4O

3

30

2

20

1

10

0 _ n

lO

Hommes ====Femmes . . . .

i

- I II 20 70 80 Annd~

.... /1 . . . .

30 40 50 60

12

- Une campagne de vaccination a ~t~ lancde en 1971 dans les d~partements les plus touches puis ~tendue en 1979 & tout le territoire. Elle dolt se terminer en 1984. Elle a vis6 le grand public par des messages publicitaires. Les D.D.A.S.S.* ont rec.u des instructions, les m~lecins ont tous ~t~ inform~s sur la n~cessit~ des vaccinations. Son but principal ~tait de vacciner, en 5 ans, 30 millions d'adultes (hommes de plus de 30 ans et femmes de plus de 20 ans) supposes insuffisamment proteges.

-- La prophylaxie sp6cifique des personnes expo- s6es : toute blessure, m6me petite, & fortiori importante, plaie, brQlure, ulc~re, intervention interne, surtout septiques sont Vindication d'une immunoprophylaxie dont les dispositions sont r~sum~es dans le tableau IV dont la presentation est simplifi~e par rapport aux tableaux de recom- mandations officielles (({ Guide pour la prevention du t~tanos )) - Minist~re charg6 de la Sant~).

T A B L E A U IV

Guide pour la pr6vention du t~tanos.

Vaccination Vaccin IGHAT*

-- de 5 ans

de 5 b 10 ans

+ de 10 arts

I nterrompue

Tr~s ancienne inconnue ou absente

m m

1 rappel**

1 rappel o u i * *

Completer la ou i * * vaccination

Vaccination oui complete

* de preference aux serums d'origine animale. * * seulement en cas de risque important.

--L'~volution de la consommation immunoprophylactique a 6t6 assez favorable, jusqu'en 1980 : augmentation de la consommation de vaccin et stagnation de la consommation d'anticorps (qui ne conf~rent qu' une immunit~ transitoire) (figure 2). Mais d~j~ I'augmentation de la consommation de vaccin 6tait insuffisante, car 5,4 millions de doses en 1980 ne repr~sentent que 1,8 millions de vaccinations compl6tes par an. Or, pour vacciner 30 millions de personnes en 5 ans, c'est 30 x 3 : 5 = 18 millions de doses qui devraient ~tre consomm~es chaque annie. II aurait fallu que les chiffres augmentent beaucoup pour atteindre le but recherche, mais en fait on a assist~ depuis 1981 ~ une I~g~re

* Direction D~partementale des Affaires Sanitaires et Sociales.

d~croissance de la consommation en vaccin non associ~ (l~g~rement compens~e, il est vrai, par une augmentation de la consommation en vaccin associ~ T~tanos-Polio).

I~PIDEMIOLOGIE La figure 2 fait apparaitre une baisse du nombre

de cas d~clar~s depuis 1975 (alors qu'auparavant, les d~clarations restaient pros de 300 cas/an). Ce- pendant, le taux de morbidit~ t~tanique, estim~

0,33 en 1983, est encore trop ~lev~. Peut-on mettre cette baisse constat~e sur le compte unique- ment de la campagne de vaccination et de I'augmentation des vaccinations ?

L'~tude de la somme des cas sur 4 ans permet d'avancer quelques explications ; deux faits ressor- tent de la figure 3 :

- Une preponderance nette du t~tanos dans les classes Agnes de la population. 80 % des malades d~crits ont plus de 60 ans, 93 % plus de 50 ans. Explication : ces personnes ont ~chapp~ ~ la vaccination obligatoire. On peut alors expliquer diff~- remment la diminution des cas de t~tanos depuis quelques ann~es : elle serait surtout due au renouvellement des g~n~rations et ~ la disparition des personnes des classes tr~s Agnes jamais vaccin~es.

ETUDE SEROLOGIQUE

Critique de I'~chantillonnage II nous ~tait impossible de constituer un ~chan-

t i l lon remplissant les habituelles conditions de r~partition statistique et celui que nous avons cons- titu~ peut ~tre critique. En particulier, on peut supposer que les donneurs de sang constituant la majorit~ de I'~chantillon sont plus sensibilis~s que d'autres aux probl~mes de sant~, donc qu'ils ont tendance ~ se faire vacciner plus facilement que la moyenne ; on peut donc supposer que les r~sultats seront trop favorables du point de vue de I'immunit~ antit~tanique. De plus, une proport ion notable de personnes Agnes ~tait constitute de personnels hospitaliers retrait~s, r~guli~rement vaccines Iors- qu'ils ~taient en activitY. Par ailleurs, ces r~sultats, acquis sur un ~chantillon r~gional, ne devraient pas ~tre consid~r~s comme repr~sentatifs de I'ensemble de la population fran(~aise (quoique cette popula- t ion r~gionale ait ~t~ soumise aux m~mes obliga- tions et incitations que I'ensemble de la population franqaise). II faut donc garder ces r~serves ~ I'esprit Iors de I' interpr~tation des r~sultats.

Taux d'A.C.A.T, selon I'~ge et le sexe (cf. tableau III et figures 4 et 5).

- Une preponderance du t~tanos chez les femmes qui repr~sentent 58 % des cas. Explication : les femmes ont ~chapp~ ~ la vaccination militaire. Cette explication, couramment admise autrefois, nous semble maintenant erron~e, en effet elle n~glige le fait que les femmes sont plus nombreuses que les hommes dans les classes ~g~es de la population.

L'examen du tableau II montre qu'en fait les taux de morbidit~ par tranche d'~ge sont assez proches dans les deux sexes entre 50 et 70 ans, et sup~rieurs pour les hommes apr~s 70 ans. II n'y a qu'entre 40 et 50 ans que les femmes sont plus atteintes par la maladie, il n'y aurait donc que dans cette classe que I'influence de la vaccination militaire se fair r~ellement sentir. L'~tude de la I~talit~ montre que le rapport I~talit~/morbidit~ s'~l~ve au fur et ~ mesure que I'on s'avance dans I'~chelle des Ages. De plus, les hommes meurent un peu plus que les femmes de cette maladie.

En r~sum~, ce sont de tr~s loin les personnes Agnes de plus de 60 ans qui souffrent le plus du t~tanos, les hommes ~tant aussi et m~me plus atteints que les femmes et, de plus un peu moins r~sistants ~ la maladie.

Deux enqu~tes de ce genre ont d~j~ ~t~ effec- tubes en France, par Taillandier (16) ~ I'hbpital de Clermont-Ferrand en 1976 ~ I'aide d'une r~action d'h~magglutination passive et par Bizzini et coll. (2) chez des ouvriers des usines Renault en 1978 (dosage par r~action de neutralisation). Leurs r~sultats, bien que diff ici lement comparables avec les nbtres, du fait des differences d'~chantillonnage et de m~thode, montrent les m~mes tendances.

La premiere remarque ~vidente, c'est la diminu- t ion g~n~rale du taux d 'ACAT avec I'~ge et I'avantage des hommes sur les femmes. Ceci ~tait pr~visi- ble et attendu. Outre les taux moyens d 'ACAT par cat~gorie Age-sexe et I'~tude statistique de leurs differences (au m~me Age entre sexes et entre tranches d'~ge cons~cutives dans un m~me sexe), d'autres 61~ments nous ont paru int~ressants ~ mettre en ~vidence : les proportions de personnes non protegees ou peu protegees d'une part (rappelons que ces notions n'ont rien d'absolu), d'autre part, la proport ion de personnes tr~s bien protegees ( > 1,25 UI/ml) ou protegees ( > 0,25 UI/ml) d~- notant des vaccinations r~centes (moins de 2 ans environ) ou assez r~centes (jusqu'~ moins de 10 ans), ces notions de temps ~tant extr~mement approximatives.

13

L'~tude statistique des taux moyens par catego- ries Age-Sexe et de leurs differences permet de classer la population ~tudi~e en 3 groupes (cf. tableau I I I ) :

- Groupe I = Hommes de 18 ~ 59 ans et jeunes femmes de 18 ~ 29 ans : Dans ce groupe, le niveau de protection est correct en moyenne (taux moyen de 0,61 ~ 0,21 UI/ml). Cependant, on trouve d~j~ dans ce groupe de 2 ~ 11,5 % de personnes (( non protegees )). Des traces de vaccinations r~centes ou assez r~centes se retrouvent chez 43 ~ 76,5 % des personnes test~es. Donc, pour ce premier groupe, assez h~t~rog~ne dans sa composition, des r~sultats satisfaisants dans I'ensemble.

- Groupe I I = Femmes de 30 ~ 49 ans : Dans ce groupe de femmes d'~ge moyen, la situation se g~te un peu, les taux moyens tombent ~ 0,15 et 0,11 UI/ml avec 19 et 40 % de (~ non protegees )). On a tout de m~me, en moyenne, 41,5 % de femmes pr~- sentant des traces de vaccination assez r~centes, dont 19 % de r~centes. Les femmes de cet ,~ge ont donc un niveau de protection encore relativement satisfaisant mais il serait souhaitable qu'une proport ion non n~gligeable de ces femmes, pour la plupart anciennement vaccin~es, subisse au moins un rappel.

- Groupe I I I = Femmes de 50 ans et plus et hommes de 60 ans et plus : Ce groupe III se s~pare tr~s nettement des deux autres; II forme un groupe s~rologiquement tr~s homog~ne par la m~diocrit~ de son niveau de protection. Les taux moyens d 'ACAT tombent en-dessous de 0,03 UI/ml (de 0,027 & 0,016). La proport ion de (( non proteges )) va de 34,5 ~ 40 %, avec les (( peu proteges )),/Is de- viennent majoritaires : 72 % en moyenne (il faut rappeler, de plus, le biais optimisant de cet ~chan- t/l ion). Les gens proteges ( > 0,25 UI/ml) ne sont que 7,5 %, des traces de vaccinations r~centes n'ont ~t~ trouv6es que dans 3 % des cas (1 femme et 2 hommes sur 108 individus). Ceci est, ~ nos yeux, le plus grave : dans ce groupe, de protection tr~s fai- ble, tr~s rarement ont ~t~ pratiqu~es des vaccinations r~centes ; or, les plus de 60 ans ~taient vis~s en priorit~ par la campagne de vaccination.

En r~sum~, femmes et hommes d~marrent dans leur vie adulte avec un bon taux d 'ACAT jusqu'~ 30 ans, ensuite les hommes restent ~ un bon niveau diminuant lentement jusqu'~ 60 ans alors que chez les femmes la descente est plus rap/de, vers 30 ans, avec un palier jusqu'~ 50 ans, ~ge auquel on enre- gistre une chute brutale. A 60 ans, elles sont rejoin- tes par les hommes chez qui on constate une baisse encore plus brutale qui les ram~ne au niveau tr~s m~diocre de leurs compagnes (figure 5).

Extrapolation b I'ensemble de la population

Une extrapolation des r~sultats precedents qui, nous le rappelons, sont ~ accueillir avec prudence, permet de traduire les pourcentages precedents en chiffres r~els de population, calcul6s en utilisant les estimations de I'INSEE au ler janvier 1982. D'apr~s notre ~chantillon, environ 16,5 millions d'adultes ne seraient pas suffisamment proteges (taux 0,05 UI/ml), 7 millions quoique proteges, devraient avoir au moins un rappel et 16,5 millions seraient assez proteges (taux 0,25 U I/ml).

En tout 23 mi l l ions d'adultes devraient ~tre vaccines. Ce nombre est inf~rieu~ & celui de 30 millions donn~ par le CSHPF et Cassaigne et Van- dame (6, 7). Ceci est peut ~tre dO au biais soup?on- n~ pour notre 6chant/lion de population. On peut aussi supposer que la campagne de vaccination des adultes a commenc~ ~ faire ses effets. Cette estimation de 30 millions reposait sur le fait qu'on consid~rait que toutes les femmes de plus de 20 ans et que tousles hommes de plus de 30 ans n'~taient pas suffisamment prot6g6s.

Notre enqu~te montre que sur ce nombre, une bonne proport ion est d~j~ protegee : 38 % de ces personnes (qui ~taient d'ailleurs en 1981, 33,5 millions environ et non 30 millions) auraient plus de 0,25 UI/ml, 41,5 % seulement, une protection nulle ou douteuse et 18,5 % devraient avoir un rappel. II est difficile d'en attribuer tout le m~rite

la campagne de vaccination ; on constate que chez les personnes de 60 ans et plus, tr~s rares sont les signes de vaccination r~cente. Or, c'est eux qui devaient ~tre vis~s en priorit6 par cette campagne.

La comparaison hommes-femmes fait ressortir un avantage certain des premiers sur les secondes. C'est ainsi que toutes les femmes de plus de 60 ans et 86 % des femmes de 50 ~ 69 ans devraient ~tre vaccin~es ou avoir au moins un rappel. Les femmes bien protbg6es sont au total environ 26 % moins nombreuses que les hommes, les pas ou peu pro- t~g~es ~tant 14 % plus nombreuses. Supposer qu'i l y a environ 30 ou 33 millions de personnes vacciner est donc probablement erron~ et I'atti- tude des pouvoirs publics pourrait ~tre plus nuan- c~e, en fonction de I'~ge et du sexe.

Comparaison avec les taux de morbidit~

Le rapprochement des taux moyens d'anticorps par ~ge et sexe avec la prevalence estim~e du t~tanos apporte aussi des enseignements int~ressants.

14

La figure 6 montre la correspondance tr6s in- t~ressante entre I'inverse des taux moyens d'anticorps que nous avons trouv~s et la morbidit~ estim6e sur les ann~es 1977 ~ 1981 extraite du tableau I1.

La corr61ation apparait significative dans les 2 sexes, pour les hommes : P < 0,01 et pour les femmes : 0,02 > P > 0,01. La morbidit6 est donc

peu pr6s proportionnelle & I'inverse du taux moyen d'anticorps, mais selon des pentes diff6- rentes suivant le sexe : la situation est beaucoup plus favorable pour les femmes. On peut calculer d'apr~s les 6quations de regression que pour un taux d 'ACAT moyen de 0,1 UI/ml la morbidit6 est, chez elles, de 0,25/100.000 et chez les hommes de 0,8/100.000 soit plus de 3 fois plus ~lev6e. En France, des taux moyens plus ~lev6s d 'ACAT n'em- p~chent donc pas les hommes d'etre sensiblement aussi atteints que les femmes. Dans les pays du Tiers Monde, on avait d6j~ not6 une incidence du t~tanos plus grande chez les hommes que chez les femmes, Daramola (8) mettant cela sur le compte d'une plus grande exposition au risque. Mais Byt- chenko (4) fait ressortir la m~me chose pour des nouveau-n6s, africains mais aussi europ~ens (you- goslaves), en impliquant une plus grande sensibilit~ masculine ~ cette maladie.

Nos r~sultats confirment la prevalence naturelle plus forte du t~tanos chez les hommes, mais sans pouvoir en d~terminer I'origine. Les deux facteurs, exposition plus ~lev~e au risque et plus grande sensibilit~ doivent jouer. II est difficile de d~terminer qu'elle est leur importance relative. En France, les hommes de plus de 60 arts qui ont ~t~ vaccines pour la plupart 40 ans auparavant ont probablement une immunit~ r6siduelle ind~celable mais qui pourtant ram~ne la morbidit~ t~tanique chez eux sensiblement au niveau de celles de leurs compagnes.

. . . . . CONCLUSION

Les personnes ~g6es jamais ou trop anciennement vaccin6es pr6sentent des taux d 'ACAT nuls ou tr~s faibles et sont les plus touch~es par la maladie, de plus cette maladie est beaucoup plus sou- vent mortelle chez elles. Les hommes bien que pr6- sentant des taux d 'ACAT plus 61ev~s que les femmes sont autant ou plus touch6s par la maladie. Dans routes les tranches de la population adulte, on trouve des personnes non protegees. La baisse de la morbidit~ t6tanique enregistr~e ces derni~res ann~es dolt ~tre attr ibute en grande partie :

- au renouvellement des g~n6rations : le taux de mortalit~ g6n6rale annuelle est chez les plus de 60 ans de 4,7 %, chez les plus de 70 ans de 7,2 %. Ceci conduit & la disparition des personnes ~g~es non prot6g~es ;

- ~ I'augmentation de la m~dicalisation, de I'hygi~ne et des soins apport~s aux petites blessures.

La campagne de vaccination des adultes, lanc~e en 1979 semble n'avoir eu qu'un effet partiel, les traces de vaccination r~cente 6tant assez rares, par- ticuli~,rement chez les personnes ~g6es. II serait n6cessaire, si on veut voir chuter rapidement le t6tanos en France, de vacciner en toute priorit6 les femmes de plus de 50 ans et les hommes de plus de 60 ans, ce qui repr6sente environ 12 millions d'individus (soit 35 millions de doses de vaccin). Dans le reste de la population, I' incitation ~ la vaccina- t ion est une bonne chose, doit rester soutenue, et en tout cas, elle dolt viser autant les hommes que les femmes, en abandonnant cette vieille id6e que les hommes sont beaucoup mieux proteges du fair de la vaccination militaire. Faute de cela on risque de se contenter de bons r~sultats dans la lutte contre le t~tanos, qui seraient surtout d~s ~ la disparition des personnes ~g~es non prot6g6es. •

15

SUMMARY Contribution in the study o f tetanus in France

Epidemiological data from last four years and tetanus antibodies t i tration by ELISA give better knowledge o f the status o f tetanus in France. Morbid i ty and mortaf i ty records (1977-1981) show that people over 60, which d id not receive compulsory immunization during childhood, are mostly affected. In this group, the number o f cases o f tetanus is higher in women than in men. A conventional explanation o f this fact is that men have been immunized in the army. These epidemiological data must be corrected by reporting the occuring cases o f tetanus to the number o f live men and women in each class o f age. Then, i t appears, that men are as much affected as women.

Tetanus antibodies t i trat ion by ELISA leads to separate people in 3 classes : i) Men 18-59 o ld and women 18-29 are rather well protected, ii) Women 30-49 are fair ly protected, iii) Men over 60 and women over 50 have poor or no protection. In contrast with epidemiological data, tetanus antibodies rate is higher in elderly men than in elderly women. The mass campain o f immunizat ion against tetanus in elderly people, (in men as well as in women), must be continued and strengthened. Otherwise, the decrease o f tetanus in France would be related chiefly to the replacement o f o ld generations by younger ones,

K e y - w o r d s :

Tetanus - Epidemiology - Tetanus antibodies - ELISA - Serologic investigation - F r a n c e - Immunization.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

B I B L I O G R A P H I E

BAYLON H., ANTOINE H.M. -- Probl~mes pos~s par la prevention du t~tanos. Bull. Ac. Nat. M~d., 1979, 163, 7, 725- 729.

8. D A R A M O L A T. -- Epidemiology of Tetanus. Cornptes rendus de la 4~me conf6rence internationale sur le t~tanos. Dakar 1975, Fondat ion M~rieux 6d., 85-90.

B IZZ IN I B., CHAMPIGNEUX P., GUYOT-JEANNIN G., LEBRETON P., TISSEULS H., C H E V A L I E R J., BLAISE F., THUREL C., TURPIN A. - - Etude de I ' immunit~ t~tanique des ouvriers des usines Renault. Influence des diff~rents facteurs dont celle de la contaminat ion des liquides d'usinage par Clostridium tetanL Ann. Microbiol. Inst. Pasteur, 1978, 129 B, 437-449.

B O U R L E A U D J. -- ({ Le t~tanos. Mise au point de m~thodes immunoenzymatiques de dosage des anticorps antitetaniques. Appl icat ion. ~ These pharmacie. Montpel l ier, 1983.

9.

10.

11.

12.

F A B I A N I G. -- Le T~tanos en 1980. Rapport au C,S,H.P.F. Minist6re charge de la Sant~.

F A B I A N I G, - Le T6tanos en 1981~ Rapport au C.S.H.P.F. Minist(~re charge de la Sant6.

F A B I A N I G., CASSAIGNE R . - Le TE~tanos en 1977. Rapport au C.S.H.P,F, Ministere charg6 de la Sante.

F A B I A N I G,, CASSAIGNE R . - Le Tetanos en 1978. Rapport au C.S.H.P.F, Ministere charge de la Sant~.

BYTCHENKO B., CVJETANOVIC B., GRAB B. -- Factors determining mor ta l i ty due to tetanus, Comptes rendus de la 4~me conference sur le t6tanos. Dakar 1975. Fondat ion M6- rieux 6d., 43-66.

BYTCHENKO B., CAUSSE G., GRAB B., KERESELIDZE T.S, -- Tetanus. Recent trends of wor ld distr ibution. 6th international conference on tetanus. Lyon 1981. Fondat ion Merieux 6d., 97-111.

CASSAIGNE R,, V A N D A M M E R. -- Campagne nationale de prevention du t~tanos par la vaccination, 6th international conference on tetanus. Lyon 1981, Fondat ion M~rieux ed. 199-213.

13,

14.

15.

16.

REY M. -- La prevention du t~tanos. Document destin~ I ' in format ion du corps medical et des professions de la sant6. Minist~re charge de la Sant~ (1979).

REY M. -- Vers un renforcement de la lutte contre le tetanos en France. Communicat ion au C.S.H.P.F. 27 septembre 1976. Minist6re charge de la Sant6.

REY M. -- Le Tetanos en question. Rev. ft. de Transl. et Immuno-h#matoL, 1979, XXlI, 4, 415-426.

T A I L L A N D I E R F, -- (( L ' immuni t~ antit6tanique de la population adulte d'apres une enqu~te effectu~e au C.H.R.U. de Clermont-Ferrand )~. Th#se m~decine, Clermont-Ferrand, 1976.

Conseil sup~rieur d'Hygi~ne Publique de France (C.S.H.P.F. ) - La prevention du t~tanos. Rapport "du 7 mai 1981. Ministere charg6 de la Sant6.

17. V IEU ILLE-SANCHEZ D. -- (( Contr ibut ion du Centre de Trans- fusion Sanguine de Bordeaux & la lutte contre le tetanos )). Th~se pharmacie, Bordeaux, 1977.

16

Documents

Contribution à l'étude du tétanos en France