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CNAMTS/DCCRF/ Réunion avec les Fédérations hospitalières du 20/10/2010 1 CONTRÔLE EXTERNE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

CONTRÔLE EXTERNE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

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CONTRÔLE EXTERNE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE. ORDRE DU JOUR Suivi de la charte du contrôle T2A Enseignements des rencontres avec les établissements Dossiers médicaux : rappel réglementaire dossiers incomplets et dossiers manquants Bilan des campagnes 2008-2009 : Actualisation - PowerPoint PPT Presentation

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CONTRÔLE EXTERNE DE

LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

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ORDRE DU JOUR

1. Suivi de la charte du contrôle T2A

2. Enseignements des rencontres avec les établissements

3. Dossiers médicaux : rappel réglementaire dossiers incomplets et dossiers manquants

4. Bilan des campagnes 2008-2009 : Actualisation

5. Questions diverses

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SUIVI DE LA CHARTE

DU CONTRÔLE EXTERNE

DE LA T2A

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Remontées de l’Assurance Maladie

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Suivi de la charte du contrôle T2A

Campagne 2008

Campagne 2009

Nombre d’établissements contrôlés 425 331

Nombre de fiches exploitées 388 328

Nombre d'incidents remontés 87 55

Nombre d'établissements concernés par les incidents 58 (15%) 38 (12%)

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Suivi de la charte du contrôle T2A

Détail des incidents

Campagne 2009

Conditions de travail; 11; 20%

Respect des dates; 2; 4%

Mise à disposition des documents; 17;

31%

Respect des procédures du

contrôle externe ; 3; 5%

Disponibilité des médecins /

concertation; 18; 33%

Respect du secret médical;

4; 7%

Campagne 2008

Conditions de travail; 41; 47%

Respect des dates; 0; 0%

Mise à disposition des documents;

13; 15%

Respect des procédures du

contrôle externe ; 11; 13%

Disponibilité des médecins /

concertation; 21; 24%

Respect du secret médical; 1; 1%

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Remontées des Fédérations

hospitalières

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Les enseignements

des

rencontres avec les établissements

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Le rôle du DG ARS

Article L 162-22-18 du CSSet la loi HPST)

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Le dispositif

1.Ciblage

2. Programmede contrôle

Décisions du DG ARS

3. Contrôles sur site

4.Synthèse

5b.Sanctions

5a. Indus

Assurance Maladie

Prioritésnationales

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S’appuie sur les avis de la Commission de contrôle mixte paritaire de l’ARS composée :

d’un Collège ARS (5)

d’un Collège Assurance Maladie (5)

le Président issu du Collège ARS a une voix prépondérante

Le DG ARS

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- sur projet de l’UCR (Unité de coordination régionale du contrôle externe) et après avis de la commission de contrôle de l’ARS

- ce programme comprend: les établissements et les activités à contrôler avec pour chaque structure, le nombre de dossiers à

contrôler, la liste des activités potentiellement sanctionnables et les enjeux prévisibles.

Décide le programme régional de contrôle

le DG ARS

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Suite à la transmission par l’UCR du rapport de synthèse comportant, s’il y a lieu, un avis sur le montant de la sanction et après avis de la commission de contrôle de l’ARS :

Décide d’une sanction

Détermine le montant de la sanction susceptible d’être prononcée, puis notifiée à l’établissement

Réception et analyse des observations de l’établissement

Prononce puis notifie la sanction définitive

Le DG ARS

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Les sanctions et le champ sanctionnable (article L 162-22-18 du CSS)

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L’activité contrôlée

• Le contrôle peut porter sur 4 champs différents :Sur la totalité de l’activité Sur certaines activités particulièresSur certaines prestations particulièresSur des séjours présentant des caractéristiques

communes

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Un Champ sanctionnable

• Un champ de contrôle est défini : par des séjours présentant des

caractéristiques communes par certaines prestations

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Un Champ sanctionnable

• Dans les plans de contrôles régionaux, un champ de contrôle apparaît comme sanctionnable en cas de : manquement aux règles de facturation fixées en

application des dispositions de l’article L. 162-22-6,erreur de codage absence de réalisation d’une prestation facturée

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Le dossier médical et le contrôle T2A

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Le dossier médical

C’est le document qui permet aux médecins contrôleurs de vérifier la « réalité » du séjour hospitalier, des actes,… la justification du GHS, le codage du séjour (diagnostic(s) et acte(s))

Transformant le cas échéant un séjour avec atypie en séjour avec anomalie et notification d’indu

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Le dossier médical

• Le contrôle externe T2A repose sur la comparaison entre :la facturation et les éléments de codage par rapport à l’examen des pièces du

dossier médical

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Le dossier médical

• Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier du patient

– arrêté du 31 décembre 2003

• Les dossier médical doit comporter les informations relatives aux soins dispensés par l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux

art R 1112-1 du Code de la santé publique art R 1112-2 du Code de la santé publique Art R 1112-3 du Code de la santé publique

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Le dossier médical

Article R1112-3 (1)

Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.

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Le dossier médical

• Article R1112-3 (2)

Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées.

Le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.

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Le dossier médical

Article R. 1112-1 (1)

1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier :

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Le dossier médical

Article R. 1112-1 (2)

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;b) Les motifs d'hospitalisation ;c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

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Le dossier médical

Article R. 1112-1 (3)

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d'anesthésie ;j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce

consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

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Le dossier médical

Article R. 1112-1(4)

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ;m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

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Le dossier médical

Article R. 1112-1(5)

2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;d) La fiche de liaison infirmière.

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Le dossier médical

Article R. 1112-1(6)

3º Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers

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Le dossier médical

La responsabilité des établissements

Pour la première fois à notre connaissance, la responsabilité pour faute d'un établissement de santé a été directement engagée en raison de la perte d'archives hospitalières sans que le juge ne s'attarde sur l'éventuelle perte de chance subie par le requérant du fait de cette faute.Seul a été retenu ici le préjudice moral subi par le requérant du fait de l'impossibilité d'obtenir les documents demandés.La cour d'appel de Lyon retient, en l'espèce, "qu'il incombait au centre hospitalier, en application des dispositions de l'arrêté du 11 mars 1968 portant règlement des archives hospitalières, d'assurer la conservation des tous documents faisant partie du dossier médical de l'intéressé". La disparition et la non communication du dossier médical du requérant constituent dès lors "un manquement de l'établissement à ses obligations, révélant une faute dans l'organisation et le fonctionnement du service de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier »

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Le dossier médical

La responsabilité des établissements

Quand bien même il ne serait pas établi que l'absence de communication des dits dossiers aurait fait perdre au requérant une chance sérieuse d'obtenir gain de cause dans les procédures judiciaires qu'il a engagées, les juges estiment, pour la première fois, que le défaut de communication de ces dossiers à laquelle il avait droit suffit, en lui-même, à causer un préjudice moral dont le caractère certain est par ailleurs établi.Le centre hospitalier a dès lors été condamné à verser 2.000 euros d'indemnité.

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Le concept du contrôle T2A

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Le contrôle T2A

• C’est un contrôle de facturation suite au paiement d’une prestation par l’assurance maladie,

• Ce n’est pas un contrôle qualité du PMSI,

• Ce n’est pas un contrôle de la justification médicale d’un acte.

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Les instillations vésicales ex OQN

France

Nb %

Etablissement A Nb (%) Picardie

Etablissement B Nb (%) PACA

Etablissement C Nb (%) Aquitaine

Instillation vésicale sans GHS associé

29 130 69,0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Instillation vésicale en Hospitalisation complète

540 1,3 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Instillation vésicale en HdJ

12 562 29, 7 91 (100%) 817 (100%) 465 (100%)

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BILAN DES CAMPAGNES

2008 ET 2009

DU CONTRÔLE EXTERNE

DE LA T2A

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Bilan des campagnes 2008-2009 au 31/08/2010

2008 2009

Etablissements contrôlés

ex DG 227 176

ex OQN 198 155

Total 425 331

       

Dossiers contrôlés

ex DG 115 089 77 981

ex OQN 75 628 48 343

Total 190 717 126 324

       

Dossiers avec anomalie

ex DG 58 028 (50%) 37 631 (48%)

ex OQN 35 934 (48%) 18 742 (39%)

Total 93 562 (49%) 56 373 (45%)

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Bilan des campagnes 2008-2009 au 31/08/2010

2008 2009*

Indus : nombre d'établissements

ex DG 209 139

ex OQN 195 118

Total 404 257

       

Indus : montants notifiésex DG 20 852 854 € 27 258 270 €

ex OQN 9 602 445 € 5 256 993 €

Total 30 462 302 € 32 515 263 €

* Données provisoires (situation au 31/08/2010)

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Bilan des campagnes 2008-2009 au 31/08/2010

    2008 2009*

Nombre d'établissements concernés par la procédure des sanctions financières

ex DG 129 149

ex OQN 93 125

Total 222 274

       

Nombre d'établissements concernés par le prononcé des sanctions financières

ex DG 92 129

ex OQN 60 82

Total 152 211

       

Nombre d'établissements concernés par la notification des sanctions financières

ex DG 73  13

ex OQN 52 6 

Total 125 19 

       

Montants notifiés au titre des sanctions financières

ex DG 9 817 817 €  3 982 146 €

ex OQN 2 408 980 € 214 170 € 

Total 12 226 797 4 196 316 €