8

Click here to load reader

Coqueluche en milieu hospitalier

  • Upload
    d

  • View
    217

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Coqueluche en milieu hospitalier

* Auteur correspondantAdresse e-mail : claire.p

1775-8785/$ see front m

doi:10.1016/j.admp.2008.

CAS CLINIQUE

Coqueluche en milieu hospitalier

Pertussis in a hospital environmentC. Peyrethon a,*, E. Causse b,c, D. Choudat a,b,c

a Service de pathologie professionnelle, hôpital Cochin-Port-Royal, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, Franceb Service de médecine du travail du personnel hospitalier de l’Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 3, avenue Victoria, 75004Paris, Francec Service central et de coordination, hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France

Reçu le 25 juin 2008 ; accepté le 12 juillet 2008

Mots clés : Coqueluche ; Bordetella ; Surveillance épidémiologique ; Prophylaxie ; Vaccination

Keywords: Pertussis; Bordetella; Epidemiological surveillance; Treatment; Prophylaxis; Vaccination

Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–82

Mme V., âgée de 27 ans, infirmière en milieu hospitalier, seprésente à votre consultation de santé au travail. Elle travailledans un service de pédiatrie en contact direct avec desnourrissons et de jeunes enfants. Sur le plan personnel, elle aune fille de trois ans et envisage une nouvelle grossesse. Elle nefume pas et ne présente aucun antécédent particulier.

Depuis plus de dix jours, elle se plaint d’une toux sècheplutôt nocturne, évoluant par quintes émétisantes et épuisantessans fièvre associée. Elle vous signale que son mari commence àtousser depuis quelques jours. Sa radiographie pulmonairepratiquée deux jours plus tôt est normale. Son examen clinique,en particulier respiratoire, est normal le jour de sa consulta-tion. Elle prend, depuis une semaine, un traitement anti-histaminique qui n’a aucun effet sur sa toux. Devant ce tableauclinique, vous suspectez une coqueluche.

Quelles mesures préconisez-vous vis-à-vis de Mme V. d’unepart et de son entourage, en particulier professionnel, d’autrepart ?

COMMENTAIRES

La coqueluche de l’adulte est une maladie souventméconnue dont le diagnostic devrait être évoqué devant toutetoux sans cause évidente, persistant ou s’aggravant au-delà

[email protected] (C. Peyrethon).

atter � 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves

07.014

d’une semaine, surtout si elle présente un aspect de quintes etune recrudescence nocturne. Mme V. présentant depuis plus dedix jours une toux sèche et quinteuse, ce seul argument doitfaire suspecter une coqueluche, d’autant plus qu’elle travaille defaçon habituelle au contact avec des nourrissons.

La coqueluche est une maladie qui peut être sévère, voirefatale, pour les personnes fragilisées (très jeunes nourrissons etpersonnes souffrant d’affections respiratoires chroniques). Lesnourrissons trop jeunes pour être vaccinés (moins de troismois) sont particulièrement exposés aux complications graveset des décès sont toujours d’actualité (quatre décès chez desnourrissons ont été enregistrés en 2003, un décès en 2004).

Rappels sur la coqueluche

La coqueluche est une infection bactérienne peu ou pasfébrile de l’arbre respiratoire inférieur, d’évolution longue(quatre à huit semaines après une période d’incubation d’unesemaine), éprouvante (caractérisée par de violentes quintes detoux dont le paroxysme évoque le chant du coq) et hautementcontagieuse.

Agent pathogèneDeux bactéries du genre des Bordetella sont responsables

des syndromes coquelucheux chez l’homme : Bordetellapertussis (B. pertussis) (mise en évidence en 1906 par Bordetet Gengou) et plus rarement B. parapertussis.

.

Page 2: Coqueluche en milieu hospitalier

C. Peyrethon et al. / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–8276

B. pertussis est une bactérie gram négatif exclusivementhumaine, dotée d’un effet toxinique. Cette bactérie est classéedans le groupe 2 d’après le décret no 94-352 du 4 mai 1994(Journal officiel du 6 mai 1994) qui établit un classement desagents biologiques en quatre groupes en fonction del’importance du risque infectieux qu’ils présentent : « peutprovoquer une maladie chez l’homme et constituer un dangerpour les travailleurs ; sa propagation dans la collectivité est peuprobable ; il existe généralement une prophylaxie ou untraitement efficace ». Cette bactérie survit une à deux heuressur les surfaces, trois à quatre heures dans les crachats, elle estsensible au froid et à la dessiccation, ainsi qu’à de nombreuxdésinfectants (eau de javel, éthanol à 70 %, formaldéhyde). Elleest inactivée par la chaleur humide (121 8C pendant au moins15 minutes) et la chaleur sèche (160–170 8C pendant au moinsune heure). La dose infectieuse minimale est inconnue [1].

ÉpidémiologieL’épidémiologie de la coqueluche dans les pays industrialisés

s’est profondément modifiée depuis la mise en place deprogrammes de vaccination. Grâce à celle-ci, la maladie estdevenue beaucoup plus rare mais persiste néanmoins chez lesnourrissons trop jeunes pour recevoir le vaccin et chez lesadolescents et les adultes chez qui la protection acquise après lamaladie ou la vaccination a disparu : la durée de la protectionpar immunité naturelle est estimée à 12–15 ans et la durée del’immunité vaccinale à six à 12 ans chez l’enfant (peu de donnéesréelles chez l’adulte) [2–5].

En France, depuis 1986, l’absence de déclaration obligatoirede la maladie rend difficile une évaluation précise del’épidémiologie. Une résurgence de la coqueluche est toutde même observée depuis plusieurs années. Cette constatationa amené la création en 1993 d’un Centre national de référence(CNR) de la coqueluche et autres bordetelloses (InstitutPasteur à Paris), qui assure l’identification et la surveillance dessouches qui lui sont adressées par l’ensemble des laboratoiresfrançais et contribue à la surveillance épidémiologique. Parailleurs, depuis avril 1996, un réseau national de surveillancehospitalier de la coqueluche (Renacoq), réseau sentinelle desurveillance des formes pédiatriques sévères, a été mis en placeavec notification des cas de coqueluche à l’institut de veillesanitaire (InVS). Trois cents à 600 cas en moyenne en Francesont signalés par an par ce réseau avec des variations annuelles,des cycles de coqueluche sont observés tous les trois à cinq ans(quatre pics en France en 1993, 1997, 2000 et 2005) [6]. Lesrésultats de la surveillance en 2004 confirment le poids de lamaladie chez les nourrissons de moins de six mois (60 % des casbiologiques notifiés), avec une augmentation de la proportioncontaminée par les parents (+19 à +23 % selon les modes decalcul) [3]. L’âge moyen du contaminateur est de 28 ans. Ànoter 35 décès par coqueluche chez des nourrissons de moinsde six mois, entre 1996 et 2005, dans le réseau Renacoq, quirecense environ 40 % des formes sévères en France [5,7]. Enparallèle du réseau Renacoq, l’InVS analyse les signalements decas groupés et d’infections nosocomiales qu’il reçoit. Entre2001 et 2006, 63 signalements ont été reçus dont 30provenaient d’établissements de soins [7].

Modes de transmissionLa transmission, interhumaine, s’opère par voie aérienne lors

d’un contact direct avec un sujet infecté par l’intermédiaire desgouttelettes de salive contaminée émises lors de la toux. Lerisque de contamination est d’autant plus important quel’exposition est prolongée et/ou en milieu confiné. La contagio-sité dure jusqu’à trois semaines après le début des signescliniques ; maximale pendant la phase catarrhale initiale (toux),elle devient nulle après cinq jours de traitement antibiotiqueefficace (trois jours en cas d’utilisation d’azithromycine) [7].

Manifestations cliniquesAprès une incubation de dix jours en moyenne (cinq à 21

jours), la forme clinique typique de la coqueluche commencepar une phase d’invasion d’environ dix jours, caractérisée pardes signes non spécifiques d’infection des voies aériennessupérieures (rhinite, éternuement, toux). Progressivement, latoux se modifie, devient spasmodique, à prédominancenocturne, rebelle aux antitussifs, puis quinteuse. Les quintesse caractérisent par des accès répétitifs et violents de secoussesexpiratoires de toux sans inspiration efficace, entraînant unecongestion du visage, voire une cyanose et finissant par unereprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq. Lesquintes sont épuisantes et s’accompagnent souvent devomissements. Entre les quintes, l’examen clinique estgénéralement normal, sans altération de l’état général, nifièvre. La phase de déclin et de convalescence commenceensuite vers la 9e ou la 10e semaine.

Les symptômes de la coqueluche sont en fait très variablesselon les individus.

Chez le nourrisson (moins de six mois) non vacciné, lacoqueluche est généralement sévère, avec des quintes de toux,prolongées et cyanosantes, mais souvent sans chant du coq, maltolérées, s’accompagnant d’accès de cyanose, d’apnées et debradycardies profondes, d’évolution parfois mortelle. Lacoqueluche est la première cause de décès par infectionbactérienne communautaire chez le nourrisson entre dix joursde vie et deux mois d’après une étude menée en 1999–2000 [2].

Chez l’adulte, la maladie se manifeste de façon très variabledu fait d’une immunité résiduelle postvaccinale, allant d’unesimple toux banale, mais prolongée à un tableau clinique typiquede coqueluche.

Les complications de la coqueluche sont exceptionnellesdepuis le recours à la vaccination, mais décrites chez desenfants en bas âge (non ou incomplètement vaccinés) :classiquement pneumologiques (pneumonie, atélectasie) ouneurologiques (encéphalopathie, convulsions), sporadiquementgénérales (amaigrissement, décès) ou mécaniques (hernies pareffort de toux).

Diagnostic positifDiagnostic clinique. L’Organisation mondiale de la santé (OMS)recommande que le diagnostic de coqueluche soit évoqué cheztout patient présentant une toux depuis au moins deuxsemaines avec une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

� t oux spasmodique (quintes) ; � s ifflement inspiratoire comparable au chant du coq ;
Page 3: Coqueluche en milieu hospitalier

C. Peyrethon et al. / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–82 77

� t

oux se terminant par des vomissements (vomissementssurvenant immédiatement après les quintes) sans autre causeapparente [8].La direction générale de la santé en France préconise

d’envisager le diagnostic de coqueluche (cas suspect) en sebasant sur trois critères :

� le

TD

déroulement chronologique de la maladie ;

� le s caractéristiques de la toux ; � l’ identification du contaminateur (une toux caractéristique

ou prolongée sans cause apparente rapportée par un desproches du patient doit faire évoquer le diagnostic decoqueluche) [7].

Diagnostic biologique. Le diagnostic biologique est devenuindispensable dans les populations vaccinées car la maladieest souvent cliniquement atypique.

� N umération-formule sanguine : elle est généralement

normale, parfois avec une hyperleucocytose, et/ou unelymphocytose.

� R adiographie pulmonaire : elle est habituellement normale. � B actériologie :� Culture : la confirmation diagnostique repose en priorité

sur l’isolement de la bactérie dans des milieux spécifiquesà partir d’un prélèvement nasopharyngé. Elle permet undiagnostic de certitude de la coqueluche. Cet examen estparticulièrement utile lors de la phase catarrhale initialeet dans les formes atténuées de coqueluche. Laspécificité de la culture est quasi absolue (porteurssains exceptionnels), mais sa sensibilité est moins bonne(50 % en début de maladie, en baisse rapidement). Laculture doit être entreprise dans les trois premièressemaines de la maladie (au mieux pendant la premièresemaine), elle permet de surveiller les souches circu-lantes (CNR des bordetelles) [2,9]. Le CNR ([email protected]) prend en chargegratuitement l’identification des isolats de bordetellesadressées par les laboratoires hospitaliers aux conditionssuivantes :– l’isolat doit être correctement expédié,– l’isolat doit être en culture pure,– l’isolat doit être fraîchement ensemencé sur un milieu

approprié (milieux recommandés : gélose profondecontenant du milieu de Bordet-Gengou au sang),

abéfi

Ca

Ca

leanit

s sTo

s cCa

u 1ions des cas suspect et cas confirmé de coqueluche [7].

uspectux insomniante nocturne avec des quintes évocatrices, c’est-à-dire aboutissaninspiratoire difficile ou un chant du coq ou des vomissements ou un accès devoire une apnée, ou associée à une hyperlymphocytose depuis plus de 8 joursd’une autre étiologie

onfirmés suspect confirmé par :L’évolution : toux avec quintes évocatrices d’au moins 14 jours en l’absence dLe laboratoire : culture positive, et/ou PCR positive, et/ou sérologie positive

pas reçu de vaccination anticoquelucheuse depuis au moins trois ansContact dans les 3 semaines précédant le début de sa toux avec un cas confir

– la fiche de renseignement fournie gratuitement par leCNR à tout laboratoire doit accompagner chaque isolatet être remplie aussi complètement et aussi précisémentque possible (téléchargeable sur le site Internet http://www.pasteur.fr/sante/clre/cadrecnr/bordet/bordet-fiche01.pdf),

� Recherche par polymérase chain reaction (PCR : détectionde l’ADN bactérien à partir de l’aspiration du nasopharynxpostérieur) : cette technique est plus sensible que la cultureet sa spécificité est très bonne (> 90 %). Elle permet undiagnostic rapide, utile chez les sujets en phase d’état ousous antibiotiques, elle a surtout un intérêt pendant lestrois premières semaines de toux.� Sérologie : elle permet un diagnostic indirect avec le dosage

des anticorps (AC) sériques spécifiques de bordetelles,dirigés contre différents antigènes. Seuls les AC antitoxinede B. pertussis (anti-PT) doivent être pris en compte. Cettetechnique permet d’étendre le diagnostic de certitude auxcas où la culture et la PCR n’ont pu être pratiquées ou sonten défaut. La technique de référence est la technique Elisa.Cette sérologie n’est cependant pas interprétable en cas devaccination récente (moins d’un an) car les AC naturels nepeuvent pas être différenciés des AC acquis aprèsvaccination. Cette technique prend son intérêt après troissemaines de toux et à plus de trois ans d’une vaccinationanticoquelucheuse [9].

t àcye

’uche

m

uant e

nez

é b

Le Tableau 1 reprend les définitions des cas suspects et casconfirmés de coqueluche, selon les recommandations duConseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) [7].

Traitement curatifLe traitement curatif fait appel à des antibiotiques (macro-

lides) dans les trois premières semaines d’évolution de lamaladie. L’efficacité des antibiotiques durant la phase d’état estcontroversée [10]. Ils ne modifient pas l’évolution de la maladie,mais permettent d’éliminer la présence de la bactérie dans lessécrétions et de réduire ainsi rapidement sa contagiosité. Leretour en collectivité est alors possible après, en général, cinqjours de traitement efficace. Il est recommandé de débuterl’antibiotique dès la suspicion de la maladie, sans attendre laconfirmation des analyses de laboratoire.

L’antibiotique de référence est l’érythromycine (50 mg/kgpar jour en prises fractionnées ou 2 g/jour en deux prises chez

ne repriseose,n l’absence

autre étiologieun sujet n’ayant

iologiquement

Cas cliniqueCas confirmébiologiquementCas confirméépidémiologiquement

Page 4: Coqueluche en milieu hospitalier

C. Peyrethon et al. / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–8278

l’adulte pendant 14 jours). Les nouveaux macrolides sontdésormais recommandés avec une efficacité équivalente, moinsd’effets secondaires et un schéma de prescription simplifié, enparticulier la clarithromycine (deux prises par jour pendantsept jours), l’azithromycine (en une prise par jour pendant troisjours) [7,10]. Le cotrimoxazole peut être utilisé en cas d’allergieaux macrolides (deux prises par jour pendant 14 jours).

Il n’existe pas de traitement efficace de la toux coquelu-cheuse et aucune étude ne permet de valider l’usage descorticoïdes, du salbutamol, des antihistaminiques ni desantitussifs [7,10].

Une hospitalisation systématique est recommandée pour lesnourrissons de moins de six mois ou lorsque la coqueluches’avère grave.

VaccinationLa vaccination anticoqueluche a été développée dans les

années 1940. En France, le premier vaccin coquelucheux a étéintroduit en 1959 (Vaxicoq1) et la vaccination s’est généraliséeà partir de 1966 grâce à l’association aux autres vaccins(diphtérie, tétanos et poliomyélite). Le maintien d’une bonnecouverture vaccinale a permis de réduire de façon spectaculairela morbidité et la mortalité coquelucheuses. Le vaccin neconfère une immunité correcte que vers l’âge de quatre à sixmois du fait de l’immaturité du système immunitaire.

Types de vaccins. Il existe deux principaux types de vaccins [4] :

� le vaccin anticoquelucheux dit à germes entiers ; � le s vaccins anticoquelucheux acellulaires.

Le vaccin anticoquelucheux dit à germes entiers estconstitué du germe entier de B. pertussis, inactivé à la chaleurou chimiquement. Il est combiné aux vaccins diphtérique,tétanique, poliomyélitique et Haemophilus influenzae type b(Pentacoq1). Son efficacité est estimée à 95 % après troisinjections et sa durée de protection est estimée à huit ans pourle vaccin français. Cependant, ces vaccins peuvent comportercertaines réactions indésirables locales ou générales.

Les vaccins anticoquelucheux acellulaires ont été déve-loppés au Japon dans les années 1970/1980, ils comportent dedeux à cinq antigènes purifiés de B. pertussis. Ils sont disponiblessous forme combinée à d’autres vaccins sous formes tétra(diphtérique, tétanique, poliomyélitique inactivé ou dTcaPolioavec, en particulier en France, depuis novembre 2004, leRepevax1), penta (diphtérique, tétanique, poliomyélitiqueinactivé, Haemophilus influenzae type b) ou hexavalents(diphtérique, tétanique, poliomyélitique inactivé, Haemophilusinfluenzae type b, hépatite B). Le recul est insuffisant pourévaluer la durée de sa protection (estimée à quatre ans pourcertaines études et à huit–dix ans selon l’avis du Haut conseil desanté publique (HCSP) relatif aux recommandations vaccinalescontre la coqueluche du 19 mars 2008) [2,5]. Néanmoins, ilsprésentent une meilleure tolérance (moins d’effets indésirablesbénins à modérés que les vaccins entiers).

Les vaccins coquelucheux, de quelque type que ce soit, sontcontre-indiqués en cas d’hypersensibilité à l’un des composantsdu vaccin, d’encéphalopathie évolutive convulsivante ou non,d’étiologie inconnue.

Les vaccins actuellement disponibles en France sont desvaccins acellulaires [7].

Calendrier vaccinal recommandé en France en 2008. Une primo-vaccination est recommandée avec trois injections à réaliser les2e, 3e et 4e mois de la vie et un rappel à 16–18 mois avec levaccin acellulaire combiné aux autres valences.

Depuis 1998, un rappel par le vaccin acellulaire est proposéaux enfants entre l’âge de 11 à 13 ans associé au troisièmerappel diphtérie, tétanos et poliomyélite [11]. Pour les enfantsqui ont échappé à ce rappel à 11–13 ans, le Comité techniquedes vaccinations–Haut conseil de la santé publique(CTV–HCSP) recommande qu’un rattrapage soit pratiquépar l’administration d’un vaccin dTcaPolio à l’âge de 16 à 18 ans.Pour les enfants qui ont reçu, hors recommandation, un rappelcoquelucheux à l’âge de cinq à six ans, le CTV recommande quele rappel coquelucheux de 11 à 13 ans soit différé et qu’unvaccin dTcaPolio soit proposé à l’âge de 16 à 18 ans [5,11].

Depuis 2004, un rappel est également recommandé auxadultes ayant un projet parental et à l’occasion d’unegrossesse (durant la grossesse pour le père et la fratrie et leplus tôtpossible après l’accouchementpour lamère, l’allaitementneconstituantpasunecontre-indicationàcette vaccination) [12].

Le calendrier vaccinal recommande également la pratiqued’un rattrapage coquelucheux chez l’adulte n’ayant pas reçu devaccination contre la coqueluche au cours des dix dernièresannées, notamment à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio de 26 à 28 ans avec le vaccin dTcaPolio [11].

Le CTV–HCSP recommande la vaccination contre lacoqueluche par un vaccin dTcaPolio de l’ensemble despersonnels soignants et des professionnels en contact avecdes nouveau-nés et des nourrissons de moins de six mois, àl’occasion d’un rappel décennal de vaccin, mais également pourles étudiants des filières médicales et paramédicales [12]. Pources personnes, le délai minimal séparant une vaccinationdTPolio de l’administration du vaccin quadrivalent peut êtreramené à deux ans, voire un mois en cas de survenue de casgroupés de coqueluche en collectivité [5,11,13]. Par ailleurs, unrappel coquelucheux à l’occasion d’un rappel diphtérie-tétanos-polio décennal à l’ensemble des soignants, quel que soit leurâge, permettrait de diminuer la circulation de la coqueluchedans les hôpitaux, d’éviter que des personnels mutés au contactde jeunes nourrissons ne soient une source de contaminationet de protéger certains patients adultes à risque [11].

Enfin, le CTV–HCSP rappelle qu’en l’état actuel desconnaissances, notamment sur la durée de protection et latolérance de doses répétées (très peu de données sur latolérance des vaccins combinés contenant la valence coquelu-che acellulaire au-delà de la 5e dose, exacerbation des effetssecondaires locaux avec la répétition des doses de vaccincoquelucheux acellulaire), il n’y a pas lieu d’administrer plusd’une dose de vaccin dTcaPolio chez un adulte [11,12].

Conduite à tenir face au cas de Mme V.

Face à un cas index, la précocité du diagnostic, une prise encharge rapide et la mise en place de mesures préventives sontessentielles pour limiter la contagiosité de la maladie [14–17].

Page 5: Coqueluche en milieu hospitalier

C. Peyrethon et al. / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–82 79

Mesures préconisées concernant Mme V.Les mesures préconisées sont :

� u

TÉlét

ne consultation spécialisée immédiate auprès d’un référenten maladies infectieuses et évaluation clinique ;

� d es prélèvements bactériologiques (culture et/ou PCR) (Mme

V. toussant depuis moins de trois semaines) ;

� u ne éviction de cinq jours (isolement respiratoire) et mise

sous antibiothérapie (macrolides) : Mme V. ne sera autorisée àreprendre son activité professionnelle qu’après cinq jours detraitement par un antibiotique adapté (trois jours en cas detraitement par azithromycine) [7]. En cas de confirmationbiologique de coqueluche, la durée du traitement anti-biotique de Mme V. sera adaptée en fonction du médicamentchoisi ;

� le signalement de cette suspicion de coqueluche au service de

santé au travail et au Centre de coordination de la luttecontre les infections nosocomiales (CCLIN) ;

� la recherche du cas contaminateur.

Mesures préventives concernant l’entourage de Mme

V.L’identification de la population exposée. L’identification de lapopulation exposée : contacts proches ou occasionnels(familiaux, sociaux, professionnels. . .) ayant eu un contactprolongé ou étroit avec elle durant les trois premièressemaines d’évolution de sa maladie (aide possible par unquestionnaire diffusé largement auprès de l’entourage pro-fessionnel et/ou personnel, permettant le repérage des sujetscontacts ; cette recherche précisera l’importance du contact etpermet le repérage de cas secondaires potentiels, les servicesde l’établissement concernés par le risque), sans oublier lespatients contacts vus sur cette même période et leurs familles(Tableau 2).

L’information de l’existence de la maladie, du risque de contaminationet des risques potentiels. L’information de cette populationprécédemment identifiée de l’existence de la maladie, du risquede contamination et des risques potentiels en particulier pourles nourrissons et les adultes fragilisés, afin de les amener àconsulter rapidement en cas d’apparition d’une toux.

L’identification, l’investigation, le traitement et/ou l’éviction rapidedu personnel présentant une toux. Tout sujet présentant une

ableau 2éments figurant dans le questionnaire standardisé diffusable au personnel d’unablissement en cas de suspicion de coqueluche.

Identification, caractéristiques démographiques (sexe, âge)Catégorie professionnelle, poste de travail, service d’affectationExistence de contacts avec des nourrissons de moins de 6 moisExistence d’un contact durant les 2 mois précédents avec une personne

présentant une toux prolongée de plus de 8 jours. Si oui, préciser lanature de ce contact (personnel, professionnel), la fréquence(quotidien, épisodique)

Existence d’une toux pendant au moins 8 jours consécutifs durant les2 ou 3 mois qui précèdent. Si oui, préciser le diagnostic retenu,les prises thérapeutiques

Statut vaccinal vis-à-vis de la coqueluche

toux doit être considéré comme cas potentiel secondaire etsoumis à des investigations à visée diagnostique. C’est donc lecas du mari de Mme V. qui tousse depuis quelques jours. Il est enpratique souhaitable d’exclure (éviction hospitalière) les cassuspects tant que le diagnostic n’aura pas été infirmé ouconfirmé ou en l’absence de traitement antibiotique (délaiminimum de cinq jours ou de trois jours pour l’azithromycine).De même, l’accès de la collectivité (adulte ou enfants) devraitêtre interdit aux membres symptomatiques de la famille d’uncas confirmé tant que ceux-ci n’auront pas été traités par cinqjours d’antibiotiques adaptés.

L’application des mesures d’hygiène. L’application des mesuresd’hygiène type « gouttelettes » par le personnel : lavage desmains, port systématique d’un masque respiratoire pour lessoignants qui toussent (quelle que soit l’origine de cette toux),aération des chambres.

Traitement antibioprophylactique. Un traitement antibiopro-phylactique peut être mis en place dans un contexte decoqueluche et dépend de la proximité du contact. Il estrecommandé pour toutes les personnes de l’entourage prochedu malade, quel que soit leur âge ou leur état d’immunisation. Ilest également recommandé, même en cas de contactoccasionnel, en fonction de la susceptibilité et du terraindes personnes exposées, chez les sujets ayant un terrainfragilisé (nourrisson non complètement vacciné, femmeenceinte à partir de la 30e semaine et jusqu’à la fin de lagrossesse, sujets atteints de pathologies respiratoires chro-niques, d’asthme. . .), ainsi que chez les parents de nourrissonsnon encore vaccinés et pour les enfants, adolescents ou adultesnon encore vaccinés ou dont la dernière vaccination contre lacoqueluche remonte à plus de cinq ans [7]. L’antibioprophy-laxie des personnes contact en milieu professionnel n’est pastrès nettement précisée dans les recommandations. Elle serafonction de l’évaluation du risque et des données desinvestigations. Cependant, compte tenu des désorganisationsprofessionnelles induites par l’éviction de tout personnel desoin tousseur suspect de coqueluche, du contact rapprochéavec des populations fragilisées (nourrissons de moins de sixmois, mais aussi patients présentant des pathologies respira-toires ou autres comorbidités. . .), il semble raisonnable deproposer une antibioprophylaxie à l’ensemble du personnelayant été en contact, même par contact peu rapproché avec lecas index. À noter tout de même que, selon les recommanda-tions, l’antibioprophylaxie n’est pas préconisée pour lespersonnes ayant reçu un rappel du vaccin anticoquelucheuxdatant de moins de cinq ans [7]. Les règles de prescription decette antibioprophylaxie sont identiques à celles préconiséespour le traitement curatif : administration de macrolides la plusprécoce possible après le contage et, au maximum, 21 joursaprès le premier contact avec un cas index en période decontagiosité.

La mise à jour des vaccinations. La mise à jour des vaccinations :rappel pour les enfants de moins de 14 ans ; vaccination du sujetadulte répondant aux indications du vaccin coquelucheux

Page 6: Coqueluche en milieu hospitalier

Tableau 3Tableau no 76 du régime général (TRG 76) de sécurité sociale [18].

Maladies liées à des agents infectieux ou parasitaires contractées en milieu d’hospitalisation et d’hospitalisation à domicile

Date de création : Décret du 22 juin 1984 Dernière mise à jour : Décret du 15 février 1999

Désignation des maladies Délai de priseen charge

Liste limitative des travaux susceptibles deprovoquer ces maladies

A.–Infections dues aux staphylocoquesManifestations cliniques de staphylococcie :

–Septicémie–Atteinte viscérale–Panaris,

avec mise en évidence du germe et typage du staphylocoque

10 jours Tous travaux accomplis par le personnel de soinset assimilé, de laboratoire, de service, d’entretien oude services sociaux mettant au contact d’unréservoir de staphylocoques

B.–Infections dues aux pseudomonas aeruginosa–Septicémie–Localisations viscérales, cutanéo-muqueuses et oculaires,

avec mise en évidence du germe et typage du Pseudomonas aeruginosa

15 jours Tous travaux effectués par le personnel de soinset assimilé, de laboratoire, de service, d’entretienou de services sociaux mettant au contact d’unréservoir de Pseudomonas aeruginosa

C.–Infections dues aux entérobactéries–Septicémie confirmée par hémoculture 15 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins

et assimilé, de laboratoire, de service, d’entretienou de services sociaux mettant au contact d’unréservoir d’entérobactéries

D.–Infections dues aux pneumocoquesManifestations cliniques de pneumococcie :

–Pneumonie–Bronchopneumonie–Septicémie–Méningite purulente,

confirmées par isolement bactériologique du germe ou parles résultats positifs d’une recherche des antigènes solubles

10 jours Tous travaux effectués par le personnel de soinset assimilé, de laboratoire, de service, d’entretienou de services sociaux mettant au contact d’unréservoir de pneumocoques

E.–Infections dues aux streptocoques bêta-hémolytiquesManifestations cliniques de streptococcie :

–Otite compliquée–Érysipèle–Bronchopneumonie–Endocardite–Glomérulonéphrite aiguë,

confirmées par mise en évidence de streptocoquesbêta-hémolytiques du groupe A

15 jours15 jours15 jours60 jours30 jours

Tous travaux effectués par le personnel de soinset assimilé, de laboratoire, de service, d’entretienou de services sociaux mettant au contact d’unréservoir de streptocoques bêta-hémolytiques

F.–Infections dues aux méningocoques–Méningite–Conjonctivite,

confirmées par mise en évidence de Neisseria meningitidis

10 jours Tous travaux effectués par le personnel de soinset assimilé, de laboratoire, de service, d’entretienou de services sociaux mettant au contact d’unréservoir de méningocoques

G.–Fièvres typhoïde et paratyphoïde A et BConfirmées par une hémoculture mettant en évidence la

salmonelle en cause et par le sérodiagnostic de Widal21 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins

et assimilé, de laboratoire, de service, d’entretienou de services sociaux mettant au contact d’unréservoir de salmonelles

H.–Dysenterie bacillaireConfirmée par la mise en évidence de shigelles dans la

coproculture et par la séroconversion15 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins et

assimilé, de laboratoire, d’entretien, de service oude services sociaux mettant au contact d’unréservoir de shigelles

I.–CholéraConfirmé bactériologiquement par la coproculture 7 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins et

assimilé, de laboratoire, d’entretien, de service oude services sociaux mettant au contact d’un réservoirde vibrions cholériques

J.–Fièvres hémorragiques(Lassa, Ébola, Marburg, Congo-Crimée) confirmées par

la mise en évidence du virus et/ou la présenced’anticorps spécifiques à taux significatif

21 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins etassimilé, les autres personnels du serviced’hospitalisation et le personnel de laboratoire devirologie mettant au contact des virus

C. Peyrethon et al. / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–8280

Page 7: Coqueluche en milieu hospitalier

Tableau 3 (Suite)

Maladies liées à des agents infectieux ou parasitaires contractées en milieu d’hospitalisation et d’hospitalisation à domicile

Date de création : Décret du 22 juin 1984 Dernière mise à jour : Décret du 15 février 1999

Désignation des maladies Délai de priseen charge

Liste limitative des travaux susceptibles deprovoquer ces maladies

K.–Infections dues aux gonocoquesManifestations cliniques :

–Gonococcie cutanée–Complications articulaires,

confirmées par isolement bactériologique du germe

10 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins etassimilé, de laboratoire, d’entretien, de service ou deservices sociaux mettant au contact de malades infectés

L.–SyphilisTréponématose primaire cutanée confirmée par la mise en

évidence du tréponème et par la sérologie10 semaines Tous travaux effectués par le personnel de soins et

assimilé, de laboratoire, d’entretien, de service ou deservices sociaux mettant au contact de malades infectés

M.–Infections à Herpes virus varicellaeVaricelle et ses complications :

–Complications de la phase aiguë : septicémie, encéphalite,neuropathie périphérique, purpura thrombopénique,pneumopathie spécifique, varicelle grave généralisée

–Complications dues à l’infection chronique par le virus :zona et ses manifestations cutanée, auriculaire,ophtalmique, méningée, neurologique périphérique,algies post-zostériennes chez une personne ayant étéatteinte antérieurement d’une varicelle

21 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins etassimilé, personnel de service, d’entretien ou deservices sociaux, mettant en contact avec des maladesprésentant une varicelle ou un zona

N.–GaleParasitose à Sarcoptes scabiei avec prurit et éventuellementsurinfection des atteintes cutanées dues au parasite.

En dehors d’un contexte épidémique, l’affection devra êtreconfirmée par l’identification des sarcoptes

7 jours Tous travaux effectués par le personnel de soins etassimilé, de laboratoire, d’entretien, de service oude services sociaux mettant en contact direct avec desporteurs de cette scabiose

C. Peyrethon et al. / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–82 81

acellulaire (en particulier personnel médical et non médical desservices de maternité, pédiatrie, néonatalogie et de la crèche)avec un vaccin dTCaPolio, même s’il a reçu un vaccin contre ladiphtérie et le tétanos, un vaccin contre le tétanos et lapoliomyélite ou un vaccin contre la diphtérie, le tétanos et lapoliomyélite depuis moins de dix ans, en réduisant ainsi le délaide dix ans à seulement deux ans entre deux rappels.

L’information du médecin inspecteur de santé publique de laDDASS. L’information du médecin inspecteur de santépublique de la DDASS en cas de découverte de cas groupés(au moins deux cas de coqueluche contemporains ou successifsséparés par une période d’incubation compatible et survenantdans une même unité géographique).

Reconnaissance en maladie professionnelle (MP)Une coqueluche contractée en milieu professionnel ne

permet pas une reconnaissance en MP par le système destableaux. En effet, la coqueluche ne figure pas dans la colonnede droite (liste des maladies) du tableau no876 du régimegénéral de sécurité sociale (TRG 76) permettant la recon-naissance des « maladies liées à des agents infectieux ouparasitaires contractées en milieu d’hospitalisation et d’hospi-talisation à domicile » (Tableau 3). Une reconnaissance ne peutse faire que par l’intermédiaire de l’alinéa 4 en cas d’incapacitépermanente partielle (IPP) de plus de 25 %.

Une reconnaissance est possible pour les agents du Servicepublique comme maladie contractée en service, le sujet devraalors apporter la preuve de l’imputabilité au service (cas index,

cas groupés dans le même service, période de service,confirmation diagnostique. . .).

CONCLUSION

Plusieurs épisodes de cas groupés de coqueluche en milieuhospitalier ont été notifiés ces dernières années. Leur retourd’expérience montre la nécessité d’une rapidité d’action afind’identifier le plus rapidement possible le cas index et de limiterles risques de propagation de cette maladie. La méconnaissancede celle-ci et surtout de ses risques potentiellement gravissimespersistants chez le nourrisson non encore immunisé estresponsable d’une mauvaise compliance de certains personnelsface à une prise en charge prophylactique.

Afin d’éviter des retards de prise en charge et une certainedésorganisation, il est important, pour le médecin du travail, dese préparer en amont d’une telle crise en rédigeant un pland’action afin d’éviter nombre de problèmes logistiquesrencontrés dans divers services [14,15]. Ce plan va comporter :

� l’ identification d’un référent chargé de la coordination de la

prévention ;

� u ne plaquette d’information sur la coqueluche, ses risques et

les modalités de prévention, diffusable rapidement auxpersonnes concernées dès le début de l’alerte ;

� u n questionnaire qui sera distribué à l’ensemble du personnel

dès le signalement d’un cas index, permettant d’identifierrapidement une population susceptible d’être contaminée ;

� u n protocole rappelant la conduite à tenir en cas de suspicion

de coqueluche (règles d’hygiène, port du masque, éviction,antibioprophylaxie, vaccination, traitement curatif. . .).

Page 8: Coqueluche en milieu hospitalier

C. Peyrethon et al. / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 70 (2009) 75–8282

POINTS ESSENTIELS :

� deux bactéries du genre des Bordetella sont responsa-bles des syndromes coquelucheux chez l’homme : B.pertussis et plus rarement B. parapertussis ;

� B. pertussis est classée dans le groupe 2 d’après le décretno 94-352 du 4 mai 1994 (classement des agentsbiologiques en fonction de l’importance du risqueinfectieux qu’ils présentent) ;

� la transmission, interhumaine, s’opère par voieaérienne lors d’un contact direct avec un sujet infectépar l’intermédiaire des gouttelettes de salive conta-minée émises lors de la toux ;

� la coqueluche de l’adulte est une maladie dont lediagnostic devrait être évoqué devant toute toux sanscause évidente, persistant ou s’aggravant au-delà d’unesemaine, surtout si elle présente un aspect de quintes etune recrudescence nocturne ;

� le diagnostic biologique est devenu indispensable dansles populations vaccinées car la maladie est souventcliniquement atypique. Il repose sur la bactériologie :isolement de la bactérie par culture ou PCR sur unprélèvement nasopharyngien durant les trois premièressemaines d’évolution, dosage des AC anti-PT à un stadeplus tardif ;

� le traitement par macrolides permet d’éliminer laprésence de la bactérie dans les secrétions et deréduire ainsi rapidement sa contagiosité. Le retour encollectivité est alors possible après en général cinq joursde traitement efficace ;

� le vaccin contre la coqueluche actuellement disponibleen France est la forme acellulaire combinée à d’autresvaccins sous formes tétra (Repevax1), penta ouhexavalentes ;

� face à un cas index de coqueluche, la précocité dudiagnostic, une prise en charge rapide et la mise en placede mesures préventives sont essentielles pour limiter lacontagiosité de la maladie ;

� un traitement antibioprophylactique par macrolides

peut être mis en place dans un contexte de coqueluche.Il dépend de la proximité du contact.

RÉFÉRENCES

[1] INRS. Bordetella pertussis – Agent de la coqueluche. Guide EFICATT 2006.Accessible sur le site Internet www.inrs.fr.

[2] Floret D, Bonmarin I, Deutsch P, et al. Conduite à tenir devant un ouplusieurs cas de coqueluche. Arch Ped 2005;12:1281–91.

[3] Bonmarin I, Bouraoui L, Guiso N, et al. Renacoq : surveillance de lacoqueluche à l’hôpital en 2004. BEH 2006;17:113–5.

[4] World Health Organization. Weekly epidemiological record, vol. 80.Geneva; 2005. p.29–40.

[5] BEH. Calendrier vaccinal 2008 – Avis du Haut conseil de la santé publique2008; 16–17: 129–148.

[6] Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Baron S, et al. Pertussis surveillance in Frenchhospitals: Results from a 10-year period. Euro Surveill 2007;12:34–8.

[7] Rapport du Conseil supérieur d’hygiène publique de France – Sectionmaladies transmissibles relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurscas de coqueluche – Séance du 22 septembre 2006. Accessible sur le siteInternet www.sante.gouv.fr.

[8] Rapport Surveillance de la coqueluche – Réunion mondiale Genève, 16 au18 octobre 2000. OMS 2001. Accessible sur le site Internet www.who.int.

[9] Guiso N. Centre national de référence de la coqueluche et autresbordetelloses – rapport annuel d’activité pour 2006. Accessible sur le siteInternet www.pasteur.fr.

[10] Floret D. Quel traitement pour la coqueluche ? Pédiatrie 2006;9:170–4.[11] Haut Conseil de la santé publique : Avis relative aux recommandations

vaccinales contre la coqueluche – 19 mars 2008. Accessible sur le siteInternet www.sante.gouv.fr.

[12] Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France – Section maladiestransmissibles relatif à la vaccination anti-coquelucheuse et au vaccinTdCaPolio – Séance du 19 mars 2004. Accessible sur le site Internetwww.sante.gouv.fr.

[13] Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France – Section maladiestransmissibles relatif à la réduction du délai entre deux vaccinationsdiphtérie, tétanos, poliomyélite lors de la survenue d’un ou plusieurs casde coqueluche – Séance du 24 mars 2006. Accessible sur le site Internetwww.sante.gouv.fr.

[14] Vanjak D, Delaporte MF, Bonmarin I, et al. Cas de coqueluche parmi lepersonnel d’un service de maternité : gestion d’une alerte sanitaire. MedMal Infect 2006;36(3):151–6.

[15] Flamand C, Manetti A, Filleul L. Cas groupés de coqueluche dans unemaison de retraite de Gironde. Rapport Cire Aquitaine 2007. Accessiblesur le site Internet www.invs.sante.fr.

[16] Comité scientifique du cercle prévention et travail. Dossier. Coqueluche,varicelle et personnels de soins. Le journal du cercle prévention & travail2005;22:1–2.

[17] Hocq C, Moulin D. La coqueluche : une prévention à intensifier. Louv Med2005;124(9):184–8.

[18] Abadia G, Gayet C, Delemotte B, et al. Les maladies professionnelles. In:Guide d’accès aux tableaux du regime general et du regime agricole de lasécurité sociale (ED 835); Édition INRS, 2007. 350 p.