Core du 26 janvier Ophélie Arlet R1 Université McGill, UMF Anna Laberge.

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    03-Apr-2015

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  • Core du 26 janvier Ophlie Arlet R1 Universit McGill, UMF Anna Laberge
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  • OBJECTIFS Chez un polytraumatis, stabiliser le patient avant de soccuper de ses fractures valuer le status neurovasculaire, larticulation suprieur et infrieur la fracture Chez les patients chez qui lon souponne une fracture mais avec un R-X normal, faire une investigaton appropri (scan) avant dexclure une fracture Identifier les fractures qui necessite une immobilisation et/ou rduction urgente Lorsque lon value une fracture, donner analgsie adquate Chez les patients avec fracture, reconnatre les complications possible (ex :fracture ouverte, fracture cervicale instable, syndrome du compartiment) Utiliser les rgles cliniques pour dterminer si le patient a besoin dun R-X
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  • PLAN Comment dcrire une fracture Passer travers chaque objectif Quelques fractures importante parmis tant dautre Colles Fracture de la hanche Fracture de la cheville Dislocation de lpaule
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  • Nomenclature dun os
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  • Dcrire une fracture But: Dcrire la fracture pour que lorthopdiste puisse visualiser la fracture sans voir le R-X NOMENCLATURE 1) Ouverte vs ferm 2) Localisation (tiers proximal, tiers moyen, tiers distal) 3) Intra vs Extra articulaire
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  • 4):Orientation de la fracture Types of fractures. A, Transverse. B, Oblique. C, Spiral. D, Comminuted Rosen. 7 th ed
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  • 5) Dplacement Par convention on parle du fragment distale par rapport au proximal Dplacement dorsal du radius distal Rosen 7 th ed
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  • Valgus displacement of the distal tibia and fibula. The distal segment is angled away from the midline of the body. Rosen. 7 th ed. Dplacement en valgus du tibia et peronn gauche
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  • 6) Raccourcicement http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal- metaepiphysis-of-the-radius-(Colles-fracture)-93 http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157- Galeazzi%20Fx/galeazzicorrect.htm
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  • 7) Angle: En gnral langle est dcrit par rapport lapex si fracture au niveau de la diaphyse Volar angulation of a fractured radius. Rosen. 7 th ed.
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  • Angle est dcrit par rapport au fragment distal si fracture au niveau de lpiphyse Fragment distal est dorsalement angul http://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx
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  • Autre caractristique pour dcrire une fracture Fracture complte vs incomplte Fracture pathologique Fracture de stress Fracture avec avulsion Fracture dimpact Stable vs instable Salter Harris chez les enfants
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  • Salter Harris S =Straight A =Above L =Lowe rT =Two ER http://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm
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  • Dcrire la fracture 1.Ou? 2.Fracture ouverte vs ferm 3.Orientation 4.Dplacement? 5.Raccourcicement? 6.Angle? 7.Autre qualitatif? 1.Jonction tiers mdial et tiers distal fmur droit 2.Ouverte 3.Fracture oblique 4.Dplacement en varus de 20% et posterieur de 50% du fragment distal 5.Raccourcicement 6.Angle: nil Fracture ouverte, oblique la jonction du tiers mdial et du tiers distal du fmur droit. Avec un dplacement de 20% en varus et 50% en postrieur du fragment distal par rapport au proximal et un raccourcicement de x cm. Aucune angulation significative
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  • SALTER HARRIS IV du tibia distal S =Straight A =Above L =Lowe r T =Two ER http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal%20Trauma%20(Pediatric)&image=fig9&lo cator=gr9&pii=S1933-0332(08)73476-1
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  • Objectif 1: ABC avant de soccuper de la fracture Dans les cas de trauma, toujours stabiliser patient avant de soccuper de la fracture Airway Breathing Circulation: Garder en tte que le patient peut tre en choc cause de ses fractures. Surtout fracture du bassin. (Perte de 1500 3000 cc). Fracture de plusieurs os long peut galement causer choc (fmur=perte de 1000cc)
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  • Objectif 2: Examiner ltat neurovasculaire et examiner larticulation infrieur et suprieur la fracture Lhistoire et lexamen physique sont primordial. Visualiser le mcanisme de la fracture. Mcanisme nous donne une bonne indication sur type de fracture Questionner ATCDs pertinents: Db, tabagisme, prise de cortico, maladie vasculaire, tabagisme, allergies Examiner tout los + larticulation infrieur et suprieur. 2eme fracture est la plus souvent manque!
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  • Examen neurovasculaire Vasculaire: Toujours valuer les pouls distaux 10-20% des fractures qui ont une lsion artrielle ont un poul. Donc si le mcanisme de la blessure suggre une lsion arterielle il faut faire dautre examens diagnostique Fractures risque pour domage vasculaire: Les fractures autour du genou (artre poplite), surtout dislocation du genou Fracture ou dislocation de la cheville Fracture supracondylaire dplac du coude chez les enfants
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  • Neuro Lorsque fracture du rachis=valuer dermatomes Fracture dune extrmit il faut valuer le nerf Fracture membre suprieur: Nerf radial, mdian et ulnaire +axillaire et musculocutan si dislocation de lpaule Membre Infrieur Nerf saphne (sensitif seulement), peronn et tibial
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  • Sensitif Membre suprieur 1- Mdian 2- Ulnaire 3- Radial http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-leaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.htm
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  • Musculocutan et axillaire http://classes.kumc.edu/sah/resources/han dkines/nerves/lateralcutan.htm http://www.bosshin.com/owners_m anual_instability/
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  • Membre suprieur moteur Thumbs up (dorsiflexion poignet et doigt)= radial Power to the people (flexion + adduction poignet et doigts) + Ok sign= medial Peace (abduction-adduction des doigts)=ulnaire flexion biceps=Musculocutan Abduction du bras=Axillaire
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  • Membre Infrieur Sensitif Saphne, peronn, tibial postrieur
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  • Membre infrieur: Moteur Peronn: Dorsiflexion plantaire Tibial: Flexion plantaire Saphne: sensitif seulement
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  • Objectif 3: Chez les patients chez qui le R-X est normal mais chez qui on suspecte une fracture traiter selon suspicion clinique Rgles de base: Toujours avoir au moins 2 vues au R-X. Un AP et un latral. Souvent on a besoin dun ou plusieurs clich oblique Limagerie est bonne mais pas 100% sensible Certaines fractures sont invisible au R-X avant 7-10 jours (absorption de los ncrotique rend la fracture visible 7-10 jours plus tard) Si on suspecte une fracture ngative au R-X traiter comme si fracture et r-valuer 7-10 jours plus tard Lorsque fracture sur un os long, on doit avoir R-X de tout los long. La deuxime fracture est a fracture la plus souvent manque
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  • Exemple de fracture frquemment invisible au R-X Toddlers fractue (9 mois 4-5 ans) Mcanisme de torsion du pied qui peut causer fracture oblique du tibia Incapacit de mettre du poids suite un trauma trs mineur. R-X souvent normal. Demander des clichs oblique. SI R-X normal, traiter comme si il y a fracture (above the knee splint) avec suivi en ortho 1 sem plus tard
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  • http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS- FRACTURE-84329.html Jour 1Jour 7 vaisseau
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  • Fracture du scaphoide Douleur tabatire anatomique Risque de ncrose avasculaire et de non-union Fracture de stress Fracture Salter Harris Fracture du coude (rechercher unfat pad en posterieur. http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries- Conditions/Wrist/Wrist-Issues/Scaphoid-Fracture-of-the- Wrist/a~381/article.html
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  • Fracture du scaphoide
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  • Sail sign Posterior fat pad Radio-capitellar line N Anterior capitellar line N
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  • Demander scan si on suspecte une fracture de la colonne vertbrale surtout si colonne cervicale Demander scan si on suspecte une extension articulaire ou pour voir ltendue articulaire de la fracture
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  • OBJECTIF 4: Chez les personnes ges chez qui il y a une diminution aigue de la mobilit et le R-X est quivoque, investiguer correctement avant dexclure fracture Fracture de la hanche R-X: pas 100% sensible. 5% non vu au R-X Si on suspecte fracture mais R-X ngatif (pt qui ne peut se mobiliser, hanche raccourci, rotation externe): Demander scan Fracture du plateau tibial: Suspecter lors dun stress en valgus avec douleur articulaire latrale chez les patients gs. Dfois difficile voir au rayon-x. Demander examens complmentaires si suspect
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  • OBJECTIF 5: Identifier et prendre en charge les blessures musculosquelettique qui necessite immobilistion et rduction urgente Life threateningLimb theatening Fracture du bassinFracture/dislocation de la cheville (risque de syndrome de compartiment si non rduite) Amputations traumatiqueCrush injuries Fracture massive des os longsSyndrome du compartiment Lsion vasculaire prs du genou et coudeFractures ouverte Dislocation du genou Dislocation de la hanche (domage vasculaire important) Fracture au dessu du genou ou du coude (domageneuro vasculaire important) Fracture tibial devrait tre rduite rapidement cause du risque de syndrome de compartiment
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  • En gnrale il faut rduire toutes les fractures sauf les fractures ouverte. Mme les fractures qui vont en salle dop devraient tre rduite car: Diminue linflammation et donc le risque de syndrome de compartiment, de fracture ouverte secondaire et augmente confort du patient. Si indication chirurgicale, parler lortho avant pour savoir ce quil veut faire Consulte urgente en ortho: Syndrome du compartiment Dislocation non rductible Circulation compromise Fracture ouverte Fracture necessitant rduction opratoire
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  • OBJECTIF 6: Lors de lvluation dun patient chez qui on suspecte une fracture, donner analgsie appropri Avant R-X Analgsie adquate:narco
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  • OBJECTIF 7: Identifier les complications dune fracture (fracture ouverte, rachis instable, syndrome du compartiment) Fracture ouverte Complication: Infection, ostomylte, hmorrhagie Traitement: Controler lhmorrhagie avec compresse strile Retirer les gros dbris Irriguer avec NS et ponge larrive Commencer antibio IV ds larriver du patient (cephalo de 1ere gnration +/- aminoglycoside) Mettre une atelle sans rduire sauf si il y a un compromis vasculaire. Vaccin ttanos Consulte urgente en ortho
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  • Syndrome du compartiment Augmentation de la pression interstitielle dans un compartiment anatomique non expansible: Compromis vasculaire, hypoxie, ischmie. Ncrose musculaire et nerveuse Peut y avoir rhabdomyolyse, hyperkalimie, myoglobinurie et donc IRA Syndrome compartiment typiquement associ avec fracture du tibia (compartiment antrieur a trs peu de place pour accomoder linflammation) Fracture instable de la cheville, galement associ au syndrome du compartiment galement dcrit pour la cuisse,lavant bras, la main et le pied Prsentation clinique: Douleur disproportionnelle Augmentation de lutilisation de narco 5 P (+/- fiable) Pain, Pallor, Paresthesia, pulslessness, paralysis Test diagnostique: mesure de la pression du compartiment (pression >20mmHg) Traitement fasciotomie urgente (si traitement retard de plus de 12h, mauvais prognostique)
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  • Rachis Cas de trauma: mettre un collet cervical tous les patients qui ont un des critres suivant: Sensibilit la palpation rachis cervical Symptomes neuro distracting injury Blessure la tte Intox Mcanisme dangereux Histoire de diminution de ltat de conscience Fracture instable= paralysie, choc, arret respiratoire dpendemment dou est la lsion Donc ne pas bouger la nuque avant dtre sure que le rachis cervical soit intact. Faire R-X et ou scan pour R/O fracture Si fracture, consult ortho ou neurochirurgie
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  • Objectif 8:Utiliser rgles clinique pour dterminer qui a besoin dun R-X Ottawa ankle rule http://handbook.mu h.ie/trauma/Limb- Lower/FootAnkleInj uries.html
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  • Canadian C- Spine Rule http://www.implementa tionscience.com/conte nt/2/1/4/figure/F1?high res=y
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  • Ottawa knee rule Age>55 ans Douleur isol au niveau de la patella Sensibilit tte du peronn Incapacit de plier genou 90 degr Incapacit de mettre de poid sur la jambe (4 pas)
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  • Quelques Fractures Importante Poignet Fracture de colles: Frquent chez les personnes ges FOOSH (fall on outstrech hand) Fracture radius distal gauche, Dplacement dorsal du fragment distal. Angle dorsal de 3 degr. Raccourcicement radial
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  • 11 degr 11mm R-X normal
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  • Hanche Mortalit de 14 36 % dans lanne surtout 4ieme mois Douleur la mobilisation Membre plus court et rotation externe Vrifier tat neurologique Sub-capital, inter-trochanterique, sous trochanterique
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  • Cheville Attention lorsque douleur et oedme mallolle interne Signe dinsabilit (ligament deltoide) Si pas de fracture mallole interne regarder mortaise pour voir si stable
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  • Dislocation de lpaule
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  • BIBLIOGRAPHIE Rosens Emergency Medicine, 7 th ed. Tintinallis Emergency Medicine, 7 th ed. Casted. Hands On ED orthopedics Course. 3 rd Ed. Arun Sayal Toronto Notes Netters Orthopaedics. Walter B. Greene. First edition Aids to the examination of the peripheral Nervous system. Fifth ed. Saunders
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  • Bibliographie des images http://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx http://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of- the-radius-(Colles-fracture)-93 http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of- the-radius-(Colles-fracture)-93 http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157- Galeazzi%20Fx/galeazzicorrect.htm http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal%20Tr auma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933- 0332(08)73476-1 http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal%20Tr auma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933- 0332(08)73476-1 http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-84329.html http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist- Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist- Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft- leaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.htm http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft- leaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.htm http://www.bosshin.com/owners_manual_instability/ http://handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkleInjuries.html http://www.implementationscience.com/content/2/1/4/figure/F1?highres =y

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