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Corps étranger des voies aériennes supérieures

Créé le 30/05/2005 Révisé le 11/06/2008

Auteurs : A. Martinot, CH. Marquette

CH. Marquette

(Mis à jour le 11/06/2008)

Q 193 : Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l'enfant et de l'adulte. Corps étranger

des voies aériennes supérieures.

Objectifs pédagogiques terminaux (Q 193) 1 Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte 2 Diagnostiquer un corps étranger des voies aériennes supérieures 3 Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Objectifs pédagogiques (Collège des Enseignants de Pneumologie) Objectifs • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Reconnaître les signes d’une détresse respiratoire aiguë 2 Prise en charge thérapeutique d’urgence d’une détresse respiratoire aiguë 3 Reconnaître l’origine laryngo-trachéale d’une détresse respiratoire aiguë 4 Prise en charge thérapeutique d’urgence d’une détresse respiratoire aiguë d’origine laryngo-

trachéale 5 Connaître la définition du syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte (SDRA) et ses

principales étiologies Les points clés • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • A.1. Savoir diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë de l’adulte A.2. Savoir diagnostiquer un corps étranger des voies aériennes supérieures A.3. Apprécier les signes de gravité et le pronostic A.4. Savoir appliquer le traitement d’une détresse respiratoire de l’adulte et surveillance de

l’évolution.

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Définition et physiopathologie L’obstruction aiguë des voies aériennes supérieures (VAS) : larynx, trachée ou bronches principales, peut survenir par enclavement accidentel d’un corps étranger (CE) lors de la prise d’aliments ou de la simple mise en bouche d’objets ou d’aliments. Elle se traduit cliniquement par le syndrome de pénétration (SP). Pendant toute la durée du SP le CE est mobile dans la trachée et les bronches principales, ce qui occasionne les quintes de toux et il est plus ou moins obstructif en fonction de sa position, ce qui entraîne le tableau d’asphyxie (fig 1). Dans plus de la moitié des cas, la résolution du SP est liée à l’expulsion du CE qui n’est pas toujours vu par l’entourage de l’enfant, car le CE peut être simplement dégluti une fois qu’il est repassé au-dessus de la glotte. Dans moins de la moitié des cas, la résolution du SP est liée à l’enclavement du CE dans l’arbre bronchique (fig 2). Lorsqu’un CE est enclavé dans une bronche principale, il obstrue rarement la lumière en totalité mais agit à ce niveau comme une valve unidirectionnelle. En pratique, l’air entre facilement dans le poumon car l’inspiration est active mais en sort plus difficilement car l’expiration est passive, ceci entraîne une hyperinflation du poumon par trappage de l’air. Un CE enclavé peut être totalement asymptomatique (surtout s’il est enclavé en position distale), auquel cas l’erreur est de considérer que le problème est résolu car :

- le CE peut à tout moment se remobiliser et entraîner un « nouveau » SP, - l’enclavement du CE se complique inévitablement d’une infection d’aval (bronchite,

pneumonie) à plus ou moins long terme. Parfois, notamment chez l’adulte, l’inhalation du CE peut passer totalement inaperçue ou avoir été oubliée depuis longtemps et c’est la bronchoscopie qui découvre un CE enclavé de longue date dans l’arbre bronchique. Fig. 1 : Syndrome de pénétration Le corps étranger est mobile dans la

trachée où il est par moment obstructif L'enfant présente :

une toux quinteuse de début brutal avec reprise respiratoire difficile ± cyanose

Puis l'épisode se résout en quelques minutes le CE est recraché (dans plus de 50 %

des cas) ou il s'enclave dans une bronche principale

tronc souche où il obstrue partiellement la voie aérienne

En l’absence d’expulsion, l’obstruction des VAS peut conduire au décès en l’absence de prise en charge appropriée.

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Fig. 2 : Corps étranger enclavé le corps étranger est enclavé dans la bronche principale droite qu'il obstrue partiellement avec

un effet de valve unidirectionnelle responsable d'un trappage de l'air dans le poumon droit (le poumon droit est hyperclair et le médiastin dévié vers la gauche) visible d'emblée sur le cliché en inspiration (2A)

non visible en inspiration (2B)

mais visible sur le cliché en expiration (sensibilise

l'aspect de trappage de l'air) (2C)

Données épidémiologiques 1. Enfant L’inhalation de CE chez l’enfant représente un problème de santé publique. L’incidence est estimée à 0,4/1000 enfants. Aux Etats-Unis elle représente 7 % des décès accidentels chez l’enfant de moins de 4 ans. Cet accident survient dans la grande majorité des cas (> 80 %) avant l’age de 3 ans (au-delà, la maturation des réflexes de déglutition et la dentition le protègent de l’inhalation accidentelle de CE), lorsque l’enfant commence à porter des objets en bouche et surtout lorsqu’il commence à marcher (1 à 2 ans). Comme pour la plupart des accidents de l’enfant et de l’adolescent il y a une prédominance masculine (sexe ratio 2,4/1). L’enfant inhale en général des graines d’oléagineux (cacahuètes et autres petites noix d’apéritif) ou plus rarement des fragments de jouets (fig 3). La prépondérance de CE enclavés à droite, observée chez l’adulte, n’est pas retrouvée chez l’enfant.

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Fig. 3

2. Adulte et adolescent Chez l’adolescent et l’adulte jeune l’inhalation accidentelle du CE est rare, compliquant soit un accident avec traumatisme facial (inhalation de fragments dentaires) (fig 4) soit des activités de bricolage au cours desquelles le sujet inhale accidentellement des objets (clous) qu’il tient entre ses dents. Fig. 4

Chez le sujet âgé on observe deux tableaux : - tableau d’asphyxie aiguë survenant notamment lors de l’inhalation accidentelle de morceaux de viande chez des sujets dont la dentition est mauvaise (le CE s’enclave en général au travers du larynx) - tableaux de pneumonies à répétition ou de suppurations bronchiques chroniques en rapport avec l’enclavement bronchique distal d’un CE de petite taille. En raison de la disposition anatomique des bronches principales (la droite est plus verticale et son diamètre est plus grand) les CE s’enclavent plus fréquemment à droite.

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Présentation clinique On peut schématiquement distinguer deux situations cliniques 1. Corps étranger récent Syndrome de pénétration (régressif en quelques secondes à plusieurs heures) accès de suffocation avec toux quinteuse, de début brutal, ± reprise inspiratoire difficile ± dyspnée et/ou apnée ± cyanose, chez enfant antérieurement sain, à l’occasion d’un repas ou d’un jeu habituellement résolutifs en quelques minutes

Ce tableau est assez souvent typique et frappe l’entourage quand il se produit en présence de témoins. La résolution du syndrome de pénétration témoigne dans un peu moins de la moitié des cas de l’enclavement du CE dans l’arbre bronchique (cf fig 1). le CE enclavé peut être totalement asymptomatique (surtout s’il est enclavé en position distale),

auquel cas tout le problème est de considérer que le problème n’est pas résolu - le CE peut à tout moment se remobiliser et entraîner un « nouveau » syndrome de pénétration - l’enclavement du CE se complique inévitablement d’une infection d’aval à plus ou moins long terme - par ailleurs les CE huileux comme les cacahuètes entraînent en quelques heures une irritation majeure de la muqueuse bronchique avec volumineux granulomes à leur contact.

il peut, s’il obstrue tout ou partie d’une bronche principale être responsable de symptômes qui attireront l’attention : dyspnée ± sifflements, au repos ou lors de l’effort ou des pleurs. Dans plus de la moitié des cas la résolution du syndrome de pénétration est liée à l’expulsion du CE. cette expulsion n’est pas toujours vue par l’entourage car le patient peut banalement avaler le

CE lorsqu’il repasse à l’étage sus glottique, dans le doute il faut considérer que le CE est toujours présent dans les voies respiratoires et

prendre les mesures appropriées. Asphyxie aiguë (syndrome de pénétration non régressif) - toux quinteuse, de début brutal, ± reprise inspiratoire difficile - + dyspnée et/ou apnée - + signes de lutte - + cyanose - + sueurs, agitation, tachycardie Ce tableau survient notamment pour les CE volumineux enclavés dans l’oropharynx, le larynx ou la trachée. 2. Corps étranger ancien Syndrome de pénétration inaperçu ou oublié : ce sont les complications essentiellement infectieuses, ou à un moindre degré mécaniques, d’une obstruction d’une partie de l’arbre bronchique qui seront révélatrices du CE bronchique : manifestations respiratoires chroniques ou récidivantes (toux chronique, pneumonies,

bronchorrhée, symptomatologie asthmatiforme, hémoptysies) ne répondant pas au traitement habituel.

anomalies radiologiques qui persistent dans le même territoire : - atélectasie, ou hyperclarté radiologique unilatérale - pneumopathies récidivantes, dans le même territoire - pleurésie - abcès pulmonaire

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Fig. 5 : F 78 ans, pneumonies lobaires inférieures droites à répétition compliquées de bronchectasies. La fibroscopie bronchique met en évidence un granulome recouvrant 2 fragments de cacahuète probablement inhalés plus de 10 ans auparavant

En pratique, le diagnostic de CE doit être évoqué devant tout symptôme respiratoire chronique ou récidivant sans étiologie claire, surtout s’il s’accompagne d’un trouble de ventilation radiologique. Tout le problème est de penser à la possibilité d’un CE endobronchique et d’interroger le patient ou sa famille à la recherche d’un ATCT de syndrome de pénétration. L’endoscopie respiratoire est indiquée au moindre doute. Conduite à tenir en pratique On peut schématiquement distinguer trois situations cliniques 1. Tableau d’asphyxie aiguë (syndrome de pénétration non régressif) rechercher (et enlever au doigt ou à la pince de Magyl) un CE pharyngé (volumineux) pratiquer les manoeuvres d’expulsion : Heimlich, ou Mofenson avant 3 ans ventiler au masque et au ballon appeler le SAMU transfert vers un centre pratiquant la bronchoscopie pour extraction de CE.

2. Syndrome de pénétration (régressif) En raison des risques immédiats et différés liés à la présence d’un CE endobronchique, la notion d’un syndrome de pénétration impose une hospitalisation (transporter en position assise) avec réalisation d’une endoscopie, même en l’absence de signes cliniques ou radiologiques. L’examen clinique s’attachera à rechercher :

- une diminution unilatérale du murmure vésiculaire - un wheezing - la persistance d’une toux, d’une dyspnée, et d’un bruit de drapeau qui doivent faire craindre

la persistance d’un CE trachéal qui risque de s’enclaver La radiographie de thorax en inspiration s’attachera à rechercher :

- un CE radio-opaque (rare) - une hyperinflation unilatérale (trappage, le terme « emphysème post obstructif » ne devrait

plus être utilisé) - la radio expirée (ou l’examen sous amplificateur de brillance) sera réalisée lorsque le cliché

inspiré est normal. Cet examen permet de détecter plus sensiblement un trappage unilatéral de l’air inspiré.

- une complication liée à la présence du CE (atélectasie ou pneumonie notamment) - attention la radiographie de thorax est le plus souvent normale !!

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Au décours d’un SP quand on observe une diminution unilatérale du murmure vésiculaire à l’auscultation et trappage ipsilatéral sur la radio, la probabilité qu’il y ait bien un CE endobroncique est > 90 %.

En cas de doute diagnostique, situation de loin la plus fréquente, la bronchoscopie s’impose. Il s’agit en effet du seul examen qui permet de confirmer l’absence de CE endobronchique.

Le diagnostic de certitude, en l’absence d’asphyxie et de CE radio-opaque repose sur la bronchoscopie souple.

La bronchoscopie rigide (sous anesthésie générale) reste la technique de choix - dès lors qu’il existe des signes d’intolérance respiratoire (asphyxie) ou une certitude

diagnostique (CE radio-opaque), - sous bronchoscopie au tube rigide on peut en effet saisir le CE à la pince rigide et en assurer

l’extraction tout en assurant la ventilation du patient par le tube de bronchoscopie.

3. Manifestations respiratoires chroniques ou récidivantes La difficulté est de penser à l’hypothèse « corps étranger » et de demander une fibroscopie diagnostique en cas de doute.