Antier Seghir Kaoutar26/01/2010 Rezigue AnisModule 4

Correction du cas clinique n°2 (Dépression)

Nozinan (neuroleptique)

Question 1 : a) Vrai; Exogène : c'est quand on peut identifier les facteurs externes ( = les évènements de la vie de la personne) b) Faux, endogène = pas de cause apparentée c)Vraid)Faux, mineuree) Faux, modéréef) Vrai, Sévère. La sévérité n'est pas en rapport avec le degré de dépression mais avec le contexte. Ici, il y a une tentative de suicide donc elle est sévère,

Question 2 : a) Vrai = BZD (Benzodiazépine), médoc les plus retrouvés dans les tentatives de suicides,e) Vrai, AD3C (Antidépresseurs tricycliques), 2ème molécule la plus retrouvée dans les tentatives de suicides, Molécule toxique au niveau cardio vasculaireb), c), d) FAUX

Question 3 : a) b) Vrai, la forme intraveineuse a un impact psychologique sur le patient, pas de possibilité de mauvaise observance,e) Faux, le citalopram per os a une biodisponibilté de presque 100%c)Fauxd)Faux et à la fois aussi un peu vrai ( il y a peu de risque d'autolyse=suicide car on est en milieu hospitalier)

Question 4 :Le citalopram entraine une forte désinhibition. Pour éviter le passage à l'acte (suicide), le médecin prescrit le Nozinan.

Question 5 :b) Vrai c) Faux, dans les dépressions chroniques résistantes on peut faire des associations,a) d) e) Faux

Question 6 : a) Vrai : Si échec du 2nd traitement (ttt) e) Éventuellement Vraic) plus ou moins vrai selon les résultats de la monothérapie par les AD3C,b) c) d) Faux

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L’épilepsieStratégies thérapeutiques etprévention de la iatrogénie

médicamenteuse

● Épilepsie en chiffres– 20000 nouveau cas par an et 400000 en france,– 40 millions d'épileptique dans le monde– souvent aux ages extrêmes de la vie : entre 0et 10 ans et après 75 ans

Chez le Jeune, l'épilepsie(E) est dûe à son immaturité cérébrale. Elle devrait s'améliorer avec l'âge,Chez le vieux, l'E est dû aux AVC.....Il existe un terrain physiopatholgique plus favorable aux crises épileptiquesLe ttt est souvent très long mais ce n'est pas forcément un ttt à vie.

● But du ttt Antiépileptique (AE): – réduire la fréquence et/ou la sévérité des crises pour permettre au patient une vie normale– La suppression des crises est contrebalancée par la survenue d'effets indésirables --> il faut

parfois sacrifier l'efficacité pour réduire les effets toxiques

● Quand débuter un ttt : – Après une crise spontanée unique : décision au cas par cas (possible si le descriptif de la

crise par la personne est assez précis c-a-d qu'elle était consciente au cours de la crise ou description par une tiers personne

– Après 2 crises spontanées (c-a-d non provoqué par un facteur externe : ttt AE nécessaire)

● Comment débuter un ttt :Toujours par une monothérapie avec l’AE le plus adapté…Les AE doivent être prescrits initialement à faibles doses (sauf EME) avec augmentation progressive jusqu'au contrôle des crises (en général, commencer par un ¼ de la dose AMM puis augmentation sur 3 à 4 sem),

● Que faire en cas d'echec du ttt?

10% des patients restent réfractaires au traitement en monothérapie

� vérifier que le traitement est correctement prescrit et que l’observance estcorrecte (mesure des taux plasmatiques)� prescrire un autre médicament en monothérapie en veillant à diminuerprogressivement la posologie du premier et en augmentant par paliers celle du nouveau� opter pour la bithérapie, qui peut rapidement permettre un meilleur contrôle des crises� cumul des effets indésirables� risque d’IAM entre AE et autres médicaments

● Pourquoi et comment arrêter un ttt ?Les AE ne doivent pas forcément être donnés à vie (environ 70% des patients traités par AE obtiennent une rémission prolongée)La décision d’arrêter le traitement repose sur l'appréciation du rapport bénéfice / risque de récidive à l'arrêt du traitement.

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Intérêts d’arrêter ou de réduire le traitement:Diminution des effets indésirables et du risque d’IAMAugmentation des capacités cognitives

35 % de rechutes des patients en moins de 2 ans,

L'arrêt devra être progressif.- Les rechutes sont plus courantes avec un arrêt sur 1 à 3 mois vs arrêt sur 6 mois- Les patients doivent être d'accord sur le projet d'arrêter le traitement (crainte chez certains patients)

Traitementdes états de mal épileptiques

(EME)

● Définition de l’état de mal épileptique (OMS)« Crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable »

En cas d’épilepsie convulsive généralisée, le diagnostic d'EME estposé après constatation de 3 crises successives sans reprise deconscience ou lorsqu’une activité convulsive dure 5 à 10 min.

Incidence : de 25 à 30 000 cas / an en France

● Conséquences de l’EME : Conséquences précoces-HTA-acidose métabolique

Conséquences retardées-hyperthermie (très délétaire pour les cellules nerveuses et reste élevé longtemps)-hypoglycémie-hypotension artérielle (très marquée)

Induit des séquelles neurologiques possibles Mortalité ≅ 20% chez l’adulte et ≅ 5 à 8% chez l’enfant

● Les medicaments de l'EME

• Les BZD (diazépam, clonazépam) : en 1ère intention dans le traitement del'EME généralisé car action rapide et prolongée

• La phénytoine utilisée dans l’EME car effetprolongé et absence d'effets dépresseurs centraux ou respiratoires

-cinétique non linéaire et marge thérapeutique étroite

• Le phénobarbital : effet prolongé et effets dépresseurs généralementconstatés qu'aux doses importantes.� mais effets dépresseurs majorés par l'association avec les BZD.

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• Les anesthésiques barbituriques (thiopental) réservés aux EME réfractaires

● Mise en place du ttt de l'EME :

Le traitement de l’EME est une urgence fréquente.Les PA doivent toujours être administrés en IV ou par voie rectale1er temps de la prise en charge : combinaison BZD (diazépam) + phénytoïne (ou fosphénytoïne) en IV lente en IV lente → le but est que le patient reprenne vite conscience + mesures générales : prévention des trauma, libérer les voies aériennes, O2-thérapie, lutte contre l'hyperthermie, contrôle de la glycémie2ème temps (30 à 50 mn) : si l’EME persisteaugmentation posologie de l'AE d’action prolongée initialement choisi (notamment BZD. On ne peut pas trop augment la phénytoine car c'est un médoc à marge thérapeutqie étroite = MMTE)3ème temps (50 à 80 mn) : si échec des AEEnvisager une anesthésie par le thiopental sous ventilation contrôlée jusqu'à obtention d'une narcose(sédation profonde)

Traitement de fond de l’épilepsie

● Classification et description des épilepsiesLa survenue d’une 1ère crise impose de classer l’épilepsie puis des’interroger sur son étiologie avant de mettre en place ou non un ttt,Les épilepsies sont généralisées, partielles ou indéterminées (CF cours Dr Jouet Club)

● Stratégies « globales » du ttt de l'E

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● Les anti-épileptiques de 1ère génération : points-clés

Principales propriétés pharmacocinétiques

1) cinétique non linéaire (notamment la phénytoïne)2) forte liaison protéique (>90%) pour la phénytoïne et le valproate de sodiun (VPA)3) IAM +++

- phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital : inducteurs enzymatiques(augmente le métabolisme des molécules qui sont métabolisés par le Cyt P450 donc diminue leur concentration et leur efficacité)- valproate : inhibiteur enzymatique → ST (Suivi thérapeutique) pour ajustements posologiques et contrôle de l'observance

4 molécules utilisées :

Phénobarbital (Gardénal ; Alepsal) → pas utilisé dans l'épilepsie chronique mais dans l'EME� Efficace dans toutes les indications sauf dans les absences� ½ vie très longue autorisant 1 prise quotidienne (++ patient non compliant)� Poso usuelle : 100 à 150 mg / jPhénytoïne (Di-Hydan)� Indiqué surtout dans les EP (utilisation en baisse)� ½ vie assez longue mais patient-dépendante (10 à 48h)� Marge thérapeutique étroite� Poso usuelle : 200-300 mg / jCarbamazépine (Tégrétol)� Indiqué surtout dans les EP� ½ vie courte --> formes LP� contrôle hématologique régulier� Poso usuelle : 600-800 mg / jValproate (Dépakine) (reste le trt de 1ère intention des Epilepsies Généralisées (EG)� actif sur tous types de crises (adulte et enfant)� Bonne tolérance� si erreur de classement de l’épilepsie : pas de risque d'aggravation� ½ vie courte --> formes LP� Poso usuelle : 1000 - 1500 mg / j

● Les anti-épileptiques de 2ème génération : points-clés

AE souvent prescrits en cas échec d’une monothérapie de 1ère génération ou chez les patients intolérants aux AE de 1ère générationMais de de plus en plus en plus prescrits en 1ere intention

Principales propriétés pharmacocinétiques :

1) Absorption élevée (forte lipophilie) -->diffusion SNC++2) peu d’IAM en général3) ST en général inutil

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Lamotrigine (Lamictal)� large spectre indiqué en monothérapie dans les EG ou EP(épilpetie partielle)de l’adulte et l’enfant > 12 ans ( attention car peut être utilisé chez les enfants même avant 6 ans pour ceux atteints du syndrôme de Lennox-Gastaut : déficience cognitive très importantes� peut aggraver les myoclonies(crises du matin)

Topiramate (Epitomax)� monothérapie en 1ère intention dans les EG et EP même chez l’enfant > 2 ans� tolérnace moyenne (inconfort digestif, nervosité, paresthésies, modification du goût…)

– posologie usuelle progressive ++

Oxcarbazépine (Trileptal) = analogue de la CBZ� indiqué dans le traitement des EP en monothérapie ou en association dès l’âge de 6 ans� pas de contrôle hématologique et hépatique (contrairement à CBZ)

– peu agrav les absences et les myoclonies

Felbamate (Taloxa)� traitement de complément de l’adulte et l’enfant > 4 ans souffrant de crises

partielles ou généralisées associées au syndrome de Lennox-Gastaut� inhibiteur enz. ( augmente taux plasmatiques des carbamazépine, valproate)� seul AE de 2ème génération requérant NFS + enz. hépatiques (ASAT) 2 fois/ mois

– le bénéfice attendue est supérieur aux risques encourues

Vigabatrin (Sabril)� en monothérapie dans les EP et en association dans les formes résistantes chez adultes et enfants� peut induire un rétrécissement irréversible du champ visuel --> surveillanceophtalmologique tous les 6 mois

Lévétiracétam (Keppra) /!\ Importante à connaître– une des plus intéressante des médoc de 2ème génération– en monothérapie de 1ère intention des EP et en association dès 12 ans

� molécule bénéficiant de l’index thérapeutique le plus élevé de tous les AE – utilisation ++

Gabapentine (Neurontin)– utilisé en monothérapie en 1ère intention dans les EP(aussi utilisés dans les douleur

neurogènes)

Zonisamide (Zonégran)– utilisés dans les EP en associations

Prégabaline (Lyrica)– utilsé dans les EP en association (NB : effet antalgique et anxiolytique)

Lacosamide : (Vimpat)– Utilisé dans les EP en association chez sujet supérieur a 16 ans

(fait partie de la liste des médocs a surveillances accrues)

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