Cours Infirmiers CARDIO 11.01.07

8/9/2019 Cours Infirmiers CARDIO 11.01.07

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Prise en charge des syndromes

coronariens aigus

Dr Pierre-Frédéric Keller

Service de cardiologie etService de soins intensifs

UniversitUniversitéé de Gende Genèèveve

Faculté de médecine

11.01.2007



Objectifs de formation sur les

syndromes coronariens aigus (SCA) :1.Diagnostic, physiopathologie et stratification du

risque :

2.Traitements du SCA :

3.Traitement de la maladie coronarienne =prévention secondaire :

4.Surveillance des patients coronariens à l’unitécoronarienne :

5. Informations au patient :





risque :








syndromes coronariens aigus (SCA) :

1.Diagnostic, physiopathologie et stratification durisque :

a. Diagnostic de SCA.

b. Physiopathologie.

c. Identification et stratification des risques decomplications aiguës et tardives (insuffisance

cardiaque, infarctus, choc et mortalité).



1. a) Approche diagnostique d’une

douleur thoracique

Hamm CW. Lancet 2001; 358: 1533–38

Reperfusion urgente

Douleur thoracique

Elévation du ST Pas d’élévation du ST

Troponine

>6h +Troponine

>6h -

Infarctus myocardique

aigu

Angor instable

ECG

Biomarqueurs

Diagnostic

Syndrome coronarien aigu



ACS with persistent

ST-segment elevation

ACS without persistent

ST-segment elevation

Troponin or CK-mb elevated Troponin elevated or not

Myocardial infarction Unstable angina



1. b) Physiopathologie de1. b) Physiopathologie de

ll’’athathéérosclrosclééroserose

Obstruction : 0 % 30 % 65 % 90 %



De lDe l’’athathéérome au thrombusrome au thrombus



Pathogenèse du syndrome coronarien aigu

White HD. Am J Cardiol. 1997; 80(4A):2B-10B.

STEMI

UA

NSTEMI

Inflammation

Plaque ruptureand erosion

Thrombosis

spasm

Luminal

narrowing



Falk, E.Falk, E. CirculationCirculation 1995;92:6571995;92:657

StenosisStenosis prior to AMIprior to AMI

P a t i en t s

( n )

P a t i en t s

( n ) P

a t i e n t s

( n )

P a t i e n t s

( n )

200200

160160

120120

8080

4040

00AmbroseAmbrose

et al.,et al., 19881988LittleLittle

et al.,et al., 19891989NobuyoshiNobuyoshi

et al.,et al., 19911991GiroudGiroud

et al.,et al., 19921992

100100

8080

6060

4040

2020

00

> 70 %

50-70 %

< 50 %

AllAll

L’infarctus de type STEMI ne survient pas sur

des sténoses coronariennes les plus sévères

68%

14%

18%



L’infarctus de type STEMI ne survient pas sur

des sténoses coronariennes les plus sévères



Syndromes coronariens aigus

STEMINSTEMI

AI

Thrombose

coronarienne

Mort subite

Mort subite



1. c) Stratification du risque du SCA

NSTEMI : ECG, Troponine

J Intern Med 1993; 234:293-301 NN EnglEngl J MedJ Med 1996;335:1342335:1342

Toute élévation des enzymescardiaques

=

Infarctus myocardique

Eur Heart J 2000; 21: 1502–13.

STEMI inférieur

=

Dérivations droites⇒ Si ST en V4r: mortalité



Classification A. Secondaire B. Primaire C. Postinfarctus

I Angor de novo ou IA IB IC

Angor accéléré

Pas de Symptômes au repos

II Angor de repos subaigu

(dernière douleur > 48 heures) IIA IIB IIC

III Angor de repos aigu

(dans les 48 heures) IIIA IIIB IIIC

Classification des angors instables

de Braunwald

Circulation. 1989;80(2):410-4



S d i



Scores de risques

www.timi.org/files/riskscore/risk_home.htm

• Age>65 ans

• At least 3 RF for CAD

• Significant coronary stenosis

• ST deviation

• 2 anginal events in last 24 hours

• Use of Aspirin in last 7 days

• Elevated serum cardiac markers

S d i



www.outcomes.org/gracewww.outcomes.org/grace

Scores de risques



1%

2%

3%

4%

5%

1.8%

5.0%

PURSUIT1

(n=9,461)

1. The pursuit Trial Investigators. N Engl J Med 1998 2. The PRISM-PLUS Study

Investigators. N Engl J Med 1998 3. The GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet 2001

4. GRACE. Am J Cardiol 2003;92(9):1031-6

0%

6%

1.9% 1.8%

PRISM-PLUS2

(n=1,915)GUSTO IV-ACS3

(n=7,800)

GRACE

(n=39,440)

In hospital

mortality rate

7-day mortality rate

Taux de mortalité dans les NSTEMI

Devlin et al.et al. Eur Eur Heart J 2001;22(Abstr Suppl):525Heart J 2001;22(Abstr Suppl):525

Angors instables bas risques: 3% mortalité



Remodelage ventriculaire gauche postRemodelage ventriculaire gauche post--

IDMIDM

Infarctus aigu,heures

Infarctus aigu,heures - jours

Infarctus aigu, jours - mois



Remodelage ventriculaire gauche postRemodelage ventriculaire gauche post--

IDMIDM





risque :





O f f




syndromes coronariens aigus (SCA) :2.Traitements du SCA :

a. Traitements médicamenteux spécifiques auSCA.

b. Traitement de revascularisation :angioplastie et stent



2) Traitement du syndrome coronarien aigu

Aspirin

Clopidogrel

600 mg dose de charge, puis 75 mg/jBeta-blocker (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol)

IEC (Enalapril, Ramipril, Lisinopril,

Trandolapril)

Statines (Atorvastatine, Pravastatine,

Simvastatine)HéparineTous les patients avant cathétérisme,

seulement si indiqué post angioplastie

Anti-IIbIIIa (Abciximab, Tirofiban, Integrilin)selon avis cardiologique; Contrôle Plaquettes 4, 12, 24h



2) Traitement du syndrome coronarien aigu

Lit strict

jusqu’à la fin de l’hémostase du point de ponction

Oxygène selon ordre médical

Nitroglycérine iv si DRS

Antalgie Morphine, Fentanyl si douleurs

Anxiolyse

T it t d d i i



Angioplastie et stents Angioplastie et stents

Traitement du syndrome coronarien aigu

T it t d d i i



Pontage coronarienPontage coronarien


T it t d d i i




STEMI : coronarographie et revascularisation (angioplastie) URGENTE

(N)STEMI compliqué d’instabilité hémodynamique :coronarographie et revascularisation (angioplastie) URGENTE

NSTEMI : coronarographie et revascularisation (angioplastie) précoce

Angor instable à haut risque : coronarographie et

revascularisation (angioplastie) précoce

Angor instable à bas risque : test fonctionnel

(test d’effort, thallium, écho de stress, IRM de stress, Ct-Scan)

Revascularisation : Délais

Objectifs de formation s r les





risque :







3 a) Identification des facteurs de risques



3. a) Identification des facteurs de risques

cardiovasculaires• Tabac

• Hypertension (TA>140/90 mmHg, TA>130/80mmHg si diabète)

• Hypercholestérolémie (CT>5mmol/L;LDL>2.6mmol/L; TG >5mmol/L, >1.7 sisyndrome métabolique ou diabète)

• Diabète (HbA1C > 6.5%)

• Hérédité parent 1er degré ♂ <60 ans, ♀ <65 ans

• Obésité – BMI entre 23 et 30 kg/m2 surcharge pondérale

– BMI>30 kg/m2 obésité

• Stress



Le syndrome métabolique

Critères de diagnostic de syndrome métabolique

Au moins trois des critères suivants doivent être remplis:

– Périmètre abdominal > 102 cm chez les hommes, > 88 cm chez les femmes (94, 80 IDF 2005)

– Taux de triglycérides à jeun ≥ 1,7 mmol/l

– HDL-cholestérol <1,0 mmol/l chez les hommes, <1,3 mmol/l chez les femmes

– Pression artérielle systolique ≥ 130 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 85 mm Hg

– Taux plasmatique de glucose ≥ 6,1 mmol/l (≥ 5,6 mmol/l selon l’ADA)



Facteurs de risques cardiovasculaires



Réduction de l’hypertension

Réduction du Cholestérol

Réduction du diabète

Traitement antiplaquettaire

3. b) Prévention : médicale

Traitement médical



Sevrage du tabac

Activité physique régulière

Alimentation équilibrée

Suppression du stress

3. b) Prévention : non médicamenteuse

Modifications du mode de vie



Améliorer sa condition physique

Améliorer l’alimentation



Améliorer l alimentation

Lipides: réduction des acides gras saturés,

remplacement par des acides gras mono- et poly-

insaturés,en particulier des acides gras oméga 3






risque :









syndromes coronariens aigus (SCA) :4.Surveillance des patients coronariens aux soins

intensifs :

a. Surveillance générale aux SI.

b. Préparation au cathétérisme cardiaque

c. Surveillance post – intervention : risques decomplications cardiaques, points de ponctions.



4. a) Surveillance aux soins intensifs• Surveillance rythmique :

– Arythmies ventriculaires majeures > 20% des patients avec

syndrome coronarien aigu décèdent avant l’admission à l’hôpital,le plus souvent de FV.

– Bradycardies: - malaise vagal (infarctus inférieur).

- bloc de conduction.

• Surveillance hémodynamique :

– Défaillance ventriculaire: dyspnée, désaturation, hypotension,signes d’hypoperfusion, malaise vagal dans les infarctusinférieurs.

– Choc: signes d’hypoperfusion, 5% des pts en choc TAS>90mmHg!



• Si récidive de DRS :

1) ECG,

2) Nitroglycerine sublinguale,

3) Appeler le médecin,

4) 2ème ECG.

Si sous-décalage en V1-V3, effectuer des dérivations postérieures: image

en miroir d’un infarctus postérieur

4. a) Surveillance aux soins intensifs

) é é é



4. b) Préparation au cathétérisme:

• Diabétiques :

– Arrêt des antidiabétiques oraux perfusion et administration d’insuline

selon prescription médicale (protocole).

• Insuffisance rénale :

– Hydratation et administration de Fluimicil selon prescription médicale(protocole).

• Allergie à l’Iode :

– Administration de stéroïdes et antihistaminique selon prescriptionmédicale (protocole).

• Test de grossesse si indiqué :

4 b) P é ti thété i



4. b) Préparation au cathétérisme:

• Préparation :

– Privilégier la pose de perfusion au niveau du membre supérieur gauche

ou > 10 cm proximal au poignet droit. Ne pas changer si perfusion déjàposée à droite. Raser le poignet droit si nécessaire.

– Raser le pli inguinal droit et toute la face antérieure de la cuisse.

Au cas ou un ballon de contrepulsion doit être posé.

– Le patient vide sa vessie avant de descendre en salle de cath.

– Préparation du dossier médical, dossier infirmier et 4 étiquettes dito.

– Transport en lit en salle de cath organisé par la salle de cath avec

l’infirmier (ère) des SI, le défibrillateur et le médecin des SI si patient

instable ou intubé.

4 c) Surveillance post – intervention : risques de



4. c) Surveillance post intervention : risques de

complications cardiaques, points de ponctions

• Points de ponction :

contrôle aux 15 min→ h+1, aux heures→ h+4,

– Hématome : contrôle visuel et palpation du point de ponction à larecherche d’un hématome profond. La prise en charge d’unhématome est urgente et peut être vitale: 1) comprimer, 2) appeler àl’aide. Contrôle Hb, Ht, Plaquettes. Appeler le cardiologue qui aeffectué l’examen (bip sur le rapport de coronarographie: feuilleverte) ou si non disponible: le cardiologue des SI.

– Douleurs abdominales après un cathétérisme cardiaque :

immédiatement appeler le médecin pour exclure un hématomerétropéritonéal.

• Signes vitaux :

contrôle aux 15 min→ h+1, aux heures→ h+4.

4. c) Surveillance post – intervention : risques de





• ECG : – Systématique au retour de salle de cathétérisme : doit être

systématiquement contrôlé par le médecin.

• DRS au retour de salle de cathétérisme : – 1) ECG, 2) TNT sublingual ou perfusion si en place, 3) appeler le

médecin, 4) refaire un ECG après TNT : Des DRS survenues ensalle de cathétérisme peuvent persister après PTCA mais ne doiventpas augmenter ou apparaître après la sortie de salle decathétérisme!

• Ordres médicaux : – Avertir le médecin des SI du retour du patient et suivre les

prescription médicales de celui-ci selon les indications du

cardiologue interventionnel précisées sur le rapport d’intervention(feuille verte)

4. c) Surveillance post – intervention : risques de





• Surveillance hémodynamique : – Hypotension : TAS < 90mmHg, si bradycardie associée <50/min :

malaise vagal, sinon penser à une tamponnade, un hématomeinguinal ou rétropéritonéal ou une complication mécanique del’infarctus (rupture myocardique, IM, CIV).

Contrôle du point de ponction, contrôle de l’abdomen.

Appeler le médecin sans délai.

• Surveillance neurologique :

– Pas de surveillance particulière mais en cas de problèmeneurologique : Penser à un événement embolique secondaire au

cathétérisme et appeler rapidement le médecin des SI. Des troubles

visuels bilatéraux transitoires sous forme de voiles devant les yeux

peuvent être liés au produit de contraste.

PROTOCOLE DE MOBILISATION



• Mobilisation modulée en fonction des

instructions de la salle de cathétérisme :

habituellement, un patient peut être levé 6

heures après l’ablation du désilet artériel par

compression manuelle ou après retrait d’unfemostop.

après un cathétérisme cardiaque

Lors du retrait d’un désilet, risque de malaise vagal!

Systèmes de fermeture du point de ponction fémoral



FEMOSTOP

Ne pas plier la jambe

avant 6 heures

Lit strict

selon protocoleFemostop

AlimentationBoisson : oui

Repas : après

retrait du

Femostop

ANGIO-SEAL


avant 2 heures

Lit strict

4h pourl’angioplastie

2h pour la

coronarographie

PERCLOSE


avant 2 heures

Lit strict

4h pourl’angioplastie

2h pour la

coronarographie

STARCLOSE


avant 2 heures

Systèmes de fermeture du point de ponction fémoral

Lit strict4h post angioplastie

2h post coronarographie

Alimentation

Boisson et alimentation dès le retour à l’étage

Remarque

Pas de ponction à ce niveaudurant 3 mois

Remarque

pas de port de charge supérieure à 4,5kgpendant une semaine

Surveillance après cathétérisme cardiaque par voie radiale



Surveillance après cathétérisme cardiaque par voie radiale

Surveillance post

ponction radiale

T1 / volume d’air

dans le coussinet

Salle de cathétérisme

T2 / 30 min après

Dégonfler de 2 mL

Puis -2mL toutes

les 30 min (T3-T6)

T7 / enlever le

bracelet et pose

d’un pansement sec

TR-Band

Au retour de salle de cathétérisme : contrôler la perfusion (cyannose, pâleur,

douleurs) et la saturation. Si douleurs et signes d’hypoperfusion avecsaturation ≤ 85% → dégonfler 2 mL et recontrôler la saturation.

Hémostase Satu > 85%

PROTOCOLE DE MOBILISATION



DES PATIENTS CORONARIENS AUX SI

• Les patients sont levés au fauteuil 24

heures après leur admission dans leservice et avant tout transfert à l’étage.

• les patients effectuent une toilette partielleau lit.

• les patients sont si possible levés à lachaise percée.








syndromes coronariens aigus (SCA) :5.Informations au patient :

a. L’athérosclérose et la maladie coronarienne.

b. L’angine de poitrine, stable, instable et l’infarctus.

c. L’angioplastie.

d. Précautions liées au stents: importance du traitement d’Aspirineet Plavix

e. Précautions liées au point de ponction.

f. Prévention individuelle et traitement de la maladie coronarienne:programme de réadaptation cardiovasculaire.

g. Reprise du travail et intégration de la maladie coronarienne dansla vie quotidienne.

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