Critique du concours Classes non-fumeurs

Critique du concours Classes non-fumeurs

Jean-François ETTER Dr sci. polit., privat docent,

maître d'enseignement et de recherche

Institut de médecine sociale et préventiveFaculté de Médecine - Université de Genève

Berne, 13 janvier 2005

Interventions auprès des jeunes

Concours: Graves questions d’ordre éthique

Pas de démonstration convaincante de son efficacité

Que faire ?

Plan

PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de:

Education dans les écoles Community interventions Mass media interventions Interdictions de ventes aux mineurs

Voir 4 Revues Cochrane sur ces sujetsEcoles: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001293.htm et Community interventions: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001291.htm et Ventes tabac aux mineurs: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001497.htm et Mass media: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001006.htm

+ Peu ou pas d’effets des traitements de la dépendance (NRT)

Jeunes: ce qui ne marche pas

Augmentation du prix

Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, testés empiriquement

p.ex. Florida TRUTH campaign

Ce qui marche

26’000 classes en Europe

600’000 élèves

15 pays

Beaucoup d’argent

Beaucoup d’organismes de prévention impliqués

Un des plus gros programmes en Suisse

Gros intérêts en jeu, aussi en Suisse

Une seule évaluation par essai randomisé (négative)

=> pas de base scientifique

Pas de base théorique

Le concours

Question: en Suisse, le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ?

A Genève, une commission du SSJ a refusé ce concours

3 problèmes importants:

1) Principe de base du concours = pression des pairs

2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier)

3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité

Ethique

1) Pression des pairs

Principe de base du concours: pression négative des pairs

Celui qui fait perdre la classe = risque d’être stigmatisé

Le concours génère des boucs émissaires

Risque de: accusations, honte, blâme, agressions envers fumeurs

Cet aspect est absent des 3 évaluations (interviews de fumeurs)

Si 1 élève fume, toute la classe est exclue

Ceci = punition collective, moralement inacceptable

Incite à tricher et à mentir

Donc nécessité de dépistage non-volontaire

Basé sur logique d’exclusion, de suspicion et de méfiance

Va contre les valeurs de la promotion santé

Valeurs =

Information claire, compréhensible, vérifiée

Confiance

Solidarité

Utiliser le soutien et l’entraide entre pairs

Susciter l’influence positive du groupe

Autonomie, empowerment

Enfants fumeurs

Données scientifiques montrent que chez les enfants, le tabagisme est associé à: - problèmes psychologiques ou psychiatriques - problèmes scolaires - problèmes familiaux

Or, dans son principe même, le concours fait le choix de mettre la pression sur cette catégorie particulièrement fragile

C’est le PROBLEME PRINCIPAL de ce concours

Pas de données d’évaluation publiées sur l’effet du concours sur ce groupe (bullying, rejet, blâme, etc)

Blâmer la victime

Fumer n’est pas juste un choix individuel ou une mauvaise habitude dont on se débarrasse avec de la bonne volonté

Le tabagisme (initiation et dépendance) a des causes: - structurelles, économiques et politiques - sociales, familiales, psychologiques - génétiques et biologiques (TCI, CYP2A6, DAT)

De nombreux enfants fumeurs sont déjà dépendants du tabac

Or justement, la caractéristique centrale de la dépendance, c’est l’incapacité à arrêter de fumer

Naïveté de l’approche

Absence de base théorique de ce concours

2) Dépistage non-volontaire (=>2004)

Approche répressive, voire policière de la prévention

Pas acceptable sur le plan éthique

Aucun effet favorable démontré

Effets néfastes potentiels (blâmer la victime, étiquette de tricheur)

Refus du dépistage non-volontaire de substances confirmé par: - recherche scientifique - prises de positions de société médicales - arrêtés de justice envers entreprises

Bouvier P. Médecine et Hygiène 1998 ; 56 : 2282-2290.

Procédure abandonnée par les organisateurs du concours en 2004 sans explications ni mea culpa

Seulement 3 études publiées dans journaux peer reviewed

Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9.

Vartiainen. Health Promotion International. 1996;11:189-92.

Crone. J Epidemiol Community Health 2003;57:675-80

Un seul essai randomisé: pas d’effet à 1 an (Crone et al.)

Faiblesse des bases scientifiques

3) Efficacité

Conclut que le concours retarde l’initiation au tabacMAIS: A) Pas un essai randomisé

Compare classes ayant choisi de participer ou non au concours Or les 2 groupes ne sont pas comparables Baseline: groupe témoin prévalence tabagisme 3.2% supérieure Même si cette différence n'est pas statistiquement significative, cela suggère que groupe témoin = contexte favorable au tabac Possible effet de confusion: contexte associé à tabagisme et à décision de ne pas participer

Etude allemande (1) Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9

B) Faible taux de suivi : 49% (2142/4372).

Plus de la moitié des participants ont été perdus de vue On aimerait voir une analyse "intention-to-treat", dans laquelle tous les sujets du départ forment le dénominateur (ITT = state of the art) Follow-up: taux de fumeurs dans groupe qui a quitté le concours (groupe "IGd") est inférieur aux taux du groupe témoin (Fig. 1+3) Cela plaide contre l'efficacité du concours et en faveur de l'hypothèse du contexte favorable au tabac dans gr. témoin


c) Statut de fumeur

L'étude se base sur le statut de fumeur déclaré par les participants.

Or chez les adolescents, cette variable n'est pas fiable, surtout quand il y a une pression sociale pour déclarer que l'on ne fume pas, comme dans le cadre de ce concours.

Velicer et al. Assessing outcome in smoking cessation studies. Psychol Bull. 1992 Jan;111(1):23-41.


8th grade: effet sur tabagisme 9th grade: pas d’effet sur initiation MAIS: a) Pas un essai randomisé- le groupe témoin n'est pas comparable- il comprenait 2x plus de fumeurs au départ (11.3% vs. 5.2%) b) Statut de fumeur - évalué par questionnaire, sans vérification biochimique. Mais il est vrai que la vérification biochimique peut difficilement détecter les fumeurs occasionnels (+ problèmes éthiques).

Etude finlandaise Vartiainen. Health Prom Internat 1996,11,189

Essai randomisé (le seul) Effet à court terme (10% contre 14% fumeurs)

MAIS Effet pas maintenu après un an 3 leçons sur tabac en plus du concours Donc l’effet en Suisse sera plus faible, car il n’y a pas toujours 3 leçons en plus du concours

Etude hollandaise Crone et al. J Epidemiol Community Health 2003,57,675

Un seul essai randomisé : pas d’effet à un an Insuffisant pour diffuser un programme dans 15 pays, auprès de 600’000 participants Recommandation OMS: 5-10% des ressources pour évaluation

On ne peut pas faire comme si l’étude Crone n’existait pas Il faut en tirer les conséquences Pas de justification au plan scientifique Pas de base théorique On néglige l’évaluation, inacceptable pour progr. de cette taille Pas d’attention aux plus faibles (pas d’interviews de fumeurs)

Pas de base scientifique ni théorique

« Occuper le terrain »

« Si les professionnels de la prévention n'occupent pas le terrain de l'éducation pour la santé, d'autres se chargeront de le faire » Donc on admet implicitement que le concours est juste un alibi

Proposent néanmoins un essai randomisé

Investir dans l’évaluation

Réponse France

Utiliser la pression des pairs comme principe central de l’intervention = pas acceptable

Pas de preuve convaincante de l’efficacité

Utilise (gaspille?) des ressources plus utiles ailleurs

Continuer ce concours dans ces conditions n’est pas défendableSoit:1) on abandonne le concours2) on conduit une évaluation rigoureuse (RCT), dans un cadre expérimental, sur un petit nombre de classes

Si on continue néanmoins: soumettre à commission éthique

Conclusions

à Dr Paul Bouvier, médecin directeur du Service de santé de la jeunesse, Genève

Remerciements

Documents

Critique du concours Classes non-fumeurs