CYTOPONCTION DES NODULES THYROIDIENS - … · TI-RADS (Thyroid imaging-reporting and data system) Permet une standardisation de la description des nodules en échographie Score calculé

CYTOPONCTION DES

NODULES THYROIDIENS Henri DAHAN

Centre de Radiologie Eiffel

Levallois-Perret

La CP s’est imposée depuis des années comme méthode

diagnostique des nodules thyroïdiens qui sont très fréquents…

et presque toujours bénins

Initialement réalisée à l’aveugle, par simple palpation, elle est

plus volontiers faite aujourd’hui sous guidage échographique

C’est une technique fiable, rapide et peu invasive, associée à

une très faible morbidité

Elle permet de réduire les actes chirurgicaux en améliorant la

sélection des patients à opérer

Qui ponctionner ?

Recommandation > 1 cm ?

TI-RADS (Thyroid imaging-reporting and data system)

Permet une standardisation de la description des nodules

en échographie

Score calculé pour chaque nodule reposant sur l’absence ou la

présence de critères de malignité

Rationalise les indications de cytoponctions

Réduit les prélèvements inutiles


TI-RADS INTERPRETATION RISQUE DE MALIGNITE

1 NORMAL 0%

2 (3%) BENIN 0% SURVEILLANCE



1 NORMAL 0%


3 (60%)

TRES PROBABLEMENT

BENIN <1 % 20 mm



1 NORMAL 0%


3 (60%)

TRES PROBABLEMENT

BENIN < 1% 20 mm

4A (33%)

FAIBLEMENT SUSPECT 6% 10 mm



1 NORMAL


3 (60%)

TRES PROBABLEMENT

BENIN < 1% 20 mm

4A (33%)

FAIBLEMENT SUSPECT 6 % 10 mm

4B (3,5%)

FORTEMENT SUSPECT 69 % 10 mm

5 (0,5%)

TRES EVOCATEUR DE

MALIGNITE ≥95%

10 mm

ATA 2015 :aspect échographique des

nodules et risque de malignité

2015 American Thyroid Association

Management

Guidelines for Adult Patients with Thyroid

Nodules

and Differentiated Thyroid Cancer

2015 American Thyroid Association Management

Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules

and Differentiated Thyroid Cancer

Recommandations ne

s’appliquent pas si FR

ATCD irradiation cervicale

ATCD familiaux de cancer thyroïdien

Adénopathies

Recherche de cancer

Taux de calcitonine élevé

Pathologie associée (polypose familiale, NEM 2, maladie de Cowden…)

Nodule sous capsulaire

Jeune âge ou âge avancé

Fixation au Pet FDG

Examens avant la ponction ? Echographie détaillée avec cartographie nodulaire

Dosage Sanguin TSH

Scintigraphie uniquement Si TSH

Nodule autonome

Scintigraphie inutile

si TSH normale ou augmentée

Matériel

21 G. 50 mm

23 G. 25 mm

25 G. 25 mm

25 G. 16 mm

27 G. 19 mm

Quelle technique de ponction

?

Matériel: Echoguidage

Sonde microconvexe de 8 Mhz

Barrette haute fréquence

Echographe de bonne qualité avec

doppler couleur

Cytoponctions technique

Patient allongé en DD., cou en légère extension

Asepsie cutanée (Chlorhexidine), protège sonde

Pas d’anesthésie locale (Emla 1h avant si patient très anxieux)

Respiration douce

2 mains (Echographiste) ou 4 mains (Echographiste + cytologiste ou clinicien)

Système de guidage ou à main levée ++

Système de guidage fixé

Porte aiguille solidarisé à la sonde

Trajet de l’aiguille visible sur l’écran

jusqu’à la cible (mode ponction)

Paraît plus facile au début, mais ….aiguilles plus longues,

maniable dans un seul axe (pas de prélèvement radiaire)

Peu utilisé..

Guidage à main levée

La plus utilisée

Nécessite un peu d’expérience

Interaction dynamique entre la main qui tient la sonde

et adapte son inclinaison à la main qui fait progresser

l’aiguille jusqu’à la cible

Permet toutes les voies d’abord (latérale, frontale,

oblique..)

et tous les mouvements d’aiguille

Aspiration ou capillarité ?

Seringue montée sur un système porteur permettant une aspiration facile et forte, par dépression

Aiguilles de plus gros calibre (22 G)

Traumatique

prélèvements plus hémorragiques

Peu utilisé en France pour la thyroïde

Capillarité ++ Utiliser des aiguilles de petit calibre (25 à 27 G.)

Mouvements de va et vient pendant quelques secondes, dans plusieurs axes (radiaires), toujours sous contrôle échographique, tout en effectuant une légère rotation de l’aiguille

Retirer l’aiguille quand le prélèvement apparaît dans l’embase

2 passages en moyenne

Moins traumatique

Rarement, si rien ne remonte, on peut s’aider d‘une aspiration

Par quel côté de l’aiguille

ponctionner ? Petit côté de la sonde Insertion parallèle

Aiguille visualisée en continu

Mais augmente la distance

point d’entrée-cible

Grand côté de la sonde Insertion verticale au milieu de

la barrette

Trajet plus court

Mais seul le tip-écho

hyperéchogène est visible

Ponction par le grand côté

Ponction par le petit côté

Recueil sur lame sèche

Technique valide, peu onéreuse, apprentissage pour

optimiser la qualité du prélèvement

Recueil en milieu liquide (thin prep)

Cytologiste : lecture en monocouche (formation)

Permet étude Immunocytochimique (AC. HBME1 et anticytokératine)

Coût ++

Simplifie l’acte du préleveur

Evite les prélèvements épais

ou hémorragiques

Précautions Préparation : aucune

Traitement Antiagrégants et Anticoagulants

Ne pas arrêter

AVK : INR inf. 3

Pradaxa, Xarelto…attention

Limiter le nb. de passages (un/nodule)

Limiter le nb. de nodules à ponctionner

Eviter bilatéralité

Compression manuelle plus longue

Pansement compressif

Contrôle Echographique

Complications : rares

souvent mineures

Douleur pouvant irradier à l’oreille

Malaise vagal

Hématome sous-capsulaire ou cervical (troubles crase

sanguine)

Saignement intra-nodulaire

Complications

exceptionnelles Infection

Nécrose nodulaire : quelques cas

Greffe tumorale : exceptionnel (aiguille de gros calibre

avec aspiration)

Précautions médico-légales

Fiche d’information avant ponction

Traçabilité : étiquetage, acheminement …..réception

prélèvement par le cytologiste

Réception résultat par le prescripteur

Classification de Bethesda

Classification internationale qui a permis de standardiser les critères diagnostiques et la prise en charge des nodules thyroïdiens

Elle reconnait six catégories cytologiques qui sont associées à un risque de malignité spécifique pour chacune d’entre elles

Elle propose pour chaque catégorie des recommandations : suivi clinique, répétition de la ponction, lobectomie, ou thyroïdectomie

Elle permet d’avoir un langage commun et simple entre cytologistes et cliniciens

Classification de Bethedsa

2009

Terminologie Risque de cancer Suivi clinique

Non diagnostique

(7 à 10 %)

1 à 3% N. Solide: 2ème ponction

Kyste : corréler clin, US.

Classification de Bethesdsa

2009


Non diagnostique

(7 à 10 %)



Bénin

(60 à 70%)

0 à 3% Surv. écho. 6 à 18 mois


2009


Non diagnostique

(7 à 10 %)



Bénin 0 à 3% Surv. écho. 6 à 18 mois

LFSI

(3 à 18%)

5 à 15 % 2ème ponction 3 à 6 mois

Si TSH basse faire scinti.


2009


Non diagnostique

(7 à 10 %)




LFSI

(3 à 6%)



Néoplasme Folliculaire

(6 à 13 %)

15 à 30 % Chirurgie (70 à 85% bénin)


2009


Non diagnostique

(7 à 10 %)




LFSI

(3 à 6%)



Néoplasme Folliculaire 15 à 30 % Chirurgie (70 à 85% bénin)

Suspect de malignité

2 à 8%

60 à 75 % Chirurgie

Malin

3 à 8 %

97 à 99 % Chirurgie

Quand renouveler la

cytoponction ? 1ère non significative ou atypies de signification

indéterminée

Discordance entreTirads échographique/cytologie

Apparition de signes cliniques ou échographiques

suspects

Augmentation de volume de 20% ou de 2 mm dans 2

diamètre

• Reponction à 3 mois pour éviter les artéfacts de la

première ponction

• Sélectionner la zone la plus péjorative, en particulier

dans les nodules mixtes

Facteurs de réussite de la

cytoponction Expérience de l’opérateur : diminue le taux de non

diagnostique

Bonne sélection des nodules à ponctionner (facteurs échographiques prédictifs de malignité)

Guidage échographique : résultats significatifs plus élevés, surtout pour les nodules inf. 2 cm

Diamètre des aiguilles : 25 à 27G., surtout pour les nodules très vascularisés

Prélèvement par capillarité: moins traumatique, moins de complication (certains débutent par capillarité puis aspiration).

Eléments non spécifiques Taille du nodule : mauvais critère prédictif : dans un

GMN, sélectionner en priorité sur des critères

échographiques plus que sur la taille

Nombre de nodules : la présence de plusieurs nodules

n’est pas un critère de bénignité.

Taux de croissance d’un nodule : mauvais indicateur

de malignité: 90 % des nodules augmentent de 15 %

ou plus à 5 ans, (exception : croissance rapide

anaplasique, lymphome, sarcome ou adénocarcinome

de haut grade ).

Relation entre taille du

cancer et pronostic

« relation linéaire entre taille de la tumeur,

récidive et mortalité » (Mazzaferi 1994, AM J med.)

Mortalité à 30 ans :

<1.5 cm : 0.4%

1.5 à 4 cm : 7%

>4 cm : 18%

Ganglion normal

Adénopathies

Suspecte : ronde, hypoéchogène

ou isoéchogène au nodule thyr.,

augm. de taille, disparition du hile

central avec vasul. anarchique,

contours irrég., micro-calcif. (+),

zones kystiques (+)

Ponction avec étalements ou milieu

liquide et dosage de la Tg. In situ

Peut modifier le geste opératoire

Conclusion La cytoponction joue un rôle clé dans l’évaluation et le

triage des patients à opérer

Procédure relativement facile, nécessitant un apprentissage

Bien sélectionner les indications en utilisant la classification Tirads, pour diminuer les résultats non diagnostiques

Ne pas laisser passer les gros cancers

Son rendement dépend du couple préleveur-cytologiste

Bibliographie (1) The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (2010). S.Z. Ali and E.S.

Cibas. Springer, Baltimore, USA.

Haugen, B et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines

Frates MC. Update on guidelines for management of thyroid nodules. Society of

Radiologists in Ultrasound 2010; 20:4–5.

Kim MJ, Kim EK, Park SI, et al. US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules.

Radiographics 2008; 28:1869–1886.

John C. Crockett, The Thyroid Nodule Fine-Needle Aspiration Biopsy Technique, J

Ultrasound Med 2011; 30:685–694

Russ et al. J Endocrinol 2013, 168 (5); 649-55 Prospective evaluation of thyroid

imaging reporting and data system on 450 noduled with and without elastography

http://scholar.google.com/scholar_lookup?title=US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules&author=MJ Kim&author=EK Kim&author=SI Park&publication_year=2008&journal=Radiographics&volume=28&pages=1869-1886

Bibliographie (2)

Jung Hyun Yoon et al. Malignancy risk stratification of Thyroid nodules: Comparison

between the Thyroid Imaging Reporting and Data System and the 2014 American

Thyroid Association Management Guidelines1 Radiology: Volume 278: Number

3—March 2016

Moon HJ, Kim EK, Yoon JH, Kwak JY. Malignancy risk stratification in thyroid

nodules with nondiagnostic results at cytologic examination: combination of thyroid

imaging reporting and data system and the Bethesda system. Radiology

2015;274(1):287–295.

Nachiappan et al The Thyroid: Review of Imaging Features and Biopsy Techniques

with Radiologic-Pathologic Correlation1RadioGraphics 2014; 34:276–293

Madame D., 36 ans

Tuméfaction cervicale G. indolore

Asymptomatique, biologie normale

Aucun ATCD

Secteur V gauche Nodule thyr. ML gauche

8,5 x 5 mm

Que faut-il faire

1) attendre et surveiller

2) faire un bilan complet d’adénopathie cervicale

(recherche bactério, virale, hémato…)

3) Ponctionner l’adénopathie

4) Ponctionner l’adénopathie et le nodule thyroïdien

5) Exérèse de l’adénopathie

Documents

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