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De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique... Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ? Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite, Marseille SOLFED 2014

De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique

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De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique... Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ? Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite, Marseille. SOLFED 2014. Efficacité de la chirurgie bariatrique sur les co-morbidités. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique...

Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ?

Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite, Marseille

SOLFED 2014

Page 2: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Efficacité de la chirurgie bariatrique sur les co-morbidités

Page 3: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Chirurgie de l’obésité chez DT2

Toutes procédures

Anneau ajustable

Gastroplastie verticale

By-pass

Perte de l’excès de poids (%) 55,9% 46,2% 55,5% 59,7%

Rémission DT2 (%) 78,1% 56,7% 79,7% 80,3%

Rémission DT2, < 2 ans (%) 80,3% 55,0% 81,4% 81,6%

Rémission DT2, > 2 ans (%) 74,6% 58,3% 77,5% 70,9%

Buchwald H et al. Am J Med 2009;122:248-256

Quelle efficacité à long terme ?Quid chez les patients avec un DT2 ancien (insulinopénie) ?

80% de femmes, âge moyen 40 ans, IMC moyen 48 kg/m2

Méta-analyse 19 études, 11175 patients, 4070 diabétiques

Le diabète de type 2, une maladie opérable ?

Page 4: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Sjöstrom L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

Swedish Obese Subjcts Study (SOS) : évolution pondérale

- 25 %

- 16 %- 14 %

Page 5: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Rémission du diabète de type 2

Echappement

EASD 2013 - D'après la présentation de L. Sjöstrom

Suivi à long terme des 607 patients DT2 de l’étude SOS

72%

36% 30%

Page 6: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

13 patients avec IMC entre 30 et 35

Dixon JB et al, JAMA 2008;299:316-323

n= 60, âge moyen 47 ans , ancienneté du DT2 < 2 ans, HbA1c 7,7%; IMC 37,1 kg/m2

Page 7: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366:1577-85

Etude randomisée, 60 DT2, ancienneté moyenne du DT2 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC 45 kg/m²

Page 8: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366:1577-85

Rémission 0%

Rémission 75%

Rémission 95%

60 DT2, ancienneté moyenne du diabète 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC moyen 45 kg/m²

Rémission GAJ < 100 mg/dl, HbA1c < 6,5%

Age, sex, baseline BMI, duration of T2D and weight changes were not predictors of diabetes remission

Page 9: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Schauer PR et al, N Engl J Med 2012; 366:1567-1576

Etude randomisée, n=150, âge moyen 48,5 ans , ancienneté du DT2 8,5 ans, IMC 36,5 kg/m2

Suivi à un an

Page 10: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Page 11: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Page 12: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

HbA1c

Page 13: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Diabetes medications

Page 14: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

La rémission du diabète est d’autant plus difficile à obtenir - que la durée connue du DT2 est longue- que le taux d’HbA1c avant l’intervention est élevé- que le traitement antidiabétique de départ est complexe

L’amélioration du contrôle glycémique - intervient de façon très précoce, bien avant la perte de

poids- n’est pas prédite par l’IMC initial

- n’est pas prédite par la perte de poids obtenue

Le diabète de type 2, une maladie opérable ?

De Flines J et al. Rev Med Suisse 2012

Page 15: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Scheen A et al. Rev Med Liège 2011

Rôle des modifications hormonales ?

Page 16: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514

Rôle de la restriction calorique ?

Page 17: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514

Glycémie à jeunProduction hépatique

de glucoseContenu hépatique

en TG

Contenu pancréatique en TG

Réponse insulino-sécrétoireprécoce

Page 18: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

By-pass : rôle de la néoglucogenèse intestinale ?

Page 19: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Rôle de la perte de poids ?

20 patients obèses non diabétiques (IMC 46 kg/m²)Perte de 20% du poids initial : LAGB 22 ±7 sem vs RYGB 16 ±2 sem

Page 20: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

(HbA1c > 7.5%)

DT2 avec IMC < 35 mg/m2 ?

Page 21: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

DT2 avec IMC < 35 mg/m2 ?

Il n’existe pas à ce jour d’études randomisées menées spécifiquement dans cette population

Page 22: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Li Q et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:262-270

Méta-analyse de 13 études observationnelles incluant 357 patients (âge 28 à 66 ans , IMC moyen 29,7 kg/m2)Suivi 6 mois à 18 ans (médiane 26,8 mois)

IMC -5,18 kg/m2 (IC95% 3,79-6,57 mg/m2, p<0,00001)

GAJ -4,80 mmol/l (IC95% 3,88-5,71 mmol/l, p<0,00001)

HbA1c -2,59% (IC95% 2,12-3,07%, p<0,00001)

80% des patients en rémission (HbA1c <7% sans traitement)

Complications majeures précoces 3,2% - Réinterventions 0,87%

Page 23: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Lee WJ et al. Surgery 2010;6:707-713

A un an : 10 patients en rémission (50%)

Page 24: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Cohen RV et al. Diabetes Care 2012;35:1420-28

66 patients DT2

IMC 30-35 kg/m2

Ancienneté du diabète 12,5 ans

HbA1c 9,7%

Suivi 6 ans

HbA1c < 6,5% sans trt

Absence de corrélation entre perte de poids et amélioration de l’équilibre glycémique

HbA1c moyenne 5,9%

Page 25: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Astiarraga B et al, J Clin Endocrinol Metab 2013

15 patients DT2 (âge moyen 55 ans, ancienneté 16 ans, IMC 28,3 kg/m2, HbA1c 8,6%) et 15 contrôles non diabétiques appariés pour le sexe, l’âge, et l’IMC

Page 26: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Inclusion IMC 27-43 kg/m2

51 patients de moins de 35 kg/m2

Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

Page 27: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060

IMC > 35 kg/m2 vs IMC < 35 kg/m2 ?

Page 28: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249

Intensive medical management = ‘LOOK-AHEAD’ protocol

Inclusion IMC 30-40 kg/m2, 71 patients de moins de 35 kg/m2 , suivi 1 an

Page 29: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249

Page 30: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249

Page 31: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Maggard-Gibbons M et al. JAMA. 2013;309(21):2250-2261

Page 32: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Principaux risques opératoires

• Anneau gastrique Complications aiguës : rares 0,5%

Rupture de l’estomac/plaie Dysfonction du boitier/ Infection EP

Complications chroniques : fréquentes Sténose / Dilatation de la néopoche Glissement de l’anneau 10% Erosion gastrique / Migration transgastrique 1-3% Anomalies cathéter / boîtier

• Sleeve gastrectomy Fistule/lâchage sur la ligne d’agrafage Sténose partie basse de l’estomac EP

• By pass Fistule, ulcère et perforation anastomotique 5% Hémorragie et lésion hépatique Syndrome occlusif (hernie interne, brides, adhérences) EP

Mortalité périopératoire 0,1 à 1% (selon expertise du centre, technique utilisée, état du patient)

Morbidité à un an 5% (anneau) à 25% (DBP) (selon expertise du centre, technique, état du patient)

Page 33: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Principaux risques à moyen ou long terme (hors risques liés à l’intervention)

• Dénutrition protéique

• Déficits en micronutriments

• Déminéralisation osseuse

• Troubles digestifs

• Dumping syndrome

• Hypoglycémies (iatrogènes, fonctionnelles, organiques ?)

• Lithiase vésiculaire

• Grossesse non désirée

• Retentissement psychologique, troubles du comportement alimentaire

• Perte de poids excessive/excessivement rapide (> 8 kg/mois ?)

• Stagnation précoce (<12 mois post-anneau, <18 mois post-BPG)

• Reprise pondérale (20%)

environ 20-30% des patients

Page 34: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Impact sur la rétinopathie ?

Thomas R et al. ADA 2013

Etude rétrospective sur 40 patients Examen ophtalmologique 11 mois avant et 14 mois après chirurgie bariatrique

Apparition ou progression de la rétinopathie 7/40 (17,5%)(GAJ -151 mg/dl)FO inchangé 28/40 (70%) (GAJ -29 mg/dl)Amélioration des lésions 5/40 (12,5%) (GAJ -59 mg/dl)

Avant l’intervention Après l’intervention Absence de RTP n= 26 RTP background n= 4 RTP background n= 9 Aggravation n= 0

RTP modérée n= 1 Aggravation n= 1

RTP préproliférante n= 4 Aggravation n= 2

Page 35: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique
Page 36: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique
Page 37: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Octobre 2012

Page 38: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique
Page 39: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Manchon duodéno-jéjunal (Endobarrier®)

Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09

Duodenum proximal

EndoBarrierManchon endoluminal

duodéno-jéjunal

Page 40: De la chirurgie  bariatrique à la chirurgie métabolique

Efficacité de l’Endobarrier® chez des DT2 en surpoids ou obèses

Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09

16 DT2, IMC entre 25 et 35 kg/m2, HbA1c moyenne 8,6% sous MET

IMC

52 sem

******p<0,001

***

40

30

20

10

0

IMC

(kg/

m2 )

12 sem

Pre op

A 52 semaines :HbA1c : 7,5 ±0,4%

(p<0,001)62,5% des patients

ont une HbA1C < 7%

HbA1c

***p<0,001

52 sem

***10

8

6

4

0

HbA 1c

(%) ***

12 sem

Pre op

2

Sensibilité à l’insuline

**p<0,01, ***p<0,001

25

20

15

10

0

5

Preop

****

1 sem

**

12 sem 52 sem

HOMA-IR 15

10

0

5

**

***

1sem

***

12sem

52sem

Index de Matsuda

Preop

Index d’insulinosécrétion inchangés