DÉCLARATION RÉCAPITULATIVE DES OPÉRATIONS

SUR VALEURS MOBILIÈRES ET REVENUS DE CAPITAUX MOBILIERS

N° 2561 bisN° 11428 * 09

2007N°2561

bis–IM

PR

IM

ER

IE

NA

TION

ALE

20080115722PO

–Janvier2008–70088301

Les renvois 2CG à 8TA correspondent aux lignes de la déclaration n° 2042. (1) Cocher la case utile.

DÉSIGNATION DU PAYEUR INFORMATIONS GÉNÉRALES

Raison sociale XM

Complément d’adresse XN Code déclaration HA

N° voie XO Code bénéficiaire DB

Nature et nom de la voie XP Période de référence (MMJJ) DC

Commune (libellé) XQ Code établissement DD

Code postal XR Code guichet GA

Bureau distributeur DT Références du compte GC

N° SIRET au 31-12-2007 XS Nature du compte GB

N° SIRET au 31-12-2006 XT Type de compte DS

DÉSIGNATION DU BÉNÉFICIAIRE COMPLÉMENTS D’IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE

Nom de naissance XC Date de naissance (AAAAMMJJ) DE

Prénoms XD ou n° SIRET FF

ou raison sociale XE Commune naissance (code) DF

Complément d’adresse XF Commune naissance (libellé) DG

N° de la voie XG Département naissance (code) DH

Nature et nom de la voie XH Code sexe (1) FE

Commune (libellé) XI Nom marital DI

Code postal XJ Bureau distributeur DU

1 2

BONS DE CAISSE ET DE CAPITALISATION AYANT DONNÉ LIEU A DÉCLARATION D’IDENTITÉ ET DE DOMICILE FISCAL

Nombre de bons Capital souscrit Nombre de bons Capital remboursé

Bon de caisse et de capitalisationsouscrits avant le 01/01/1998 CG CIBonsdecaissesouscritsàcompterdu 01/01/1998 CJ CK CL CMBons ou contrat de capitalisationsouscrits à compter du 01/01/1998 CN CO CP CQ

MARCHÉS À TERME, D’OPTIONS NÉGOCIABLES ET BONS D’OPTION FOND COMMUNS DE PLACEMENT À RISQUE

Profits réalisés en France DJ Dénomination du fond EB

Pertes réalisés en France DK Montant des distributions EJ

Profits réalisés à l’étranger 2TS DL Nombre de parts cédées EC

Pertes réalisés à l’étranger DMPériode du dépassement

ELFONDS COMMUNS D’INTERVENTION SUR LES MARCHÉS À TERME EM

Du

Au

Montant des cessions ou des rachats de parts DN Nombre de parts détenues ENFOND DE PLACEMENT IMMOBILIER (FPI) Date

AAAA

MMJJ

EE

Dénominationdu fond FA EF

Recettes imposables FD ED

Charges déductibles FE Nombre de partsau moment de l’opération EH

Intérêts d’emprunts FF Valeur moyenne d’acquisition de la part EI

Bénéfice foncier 4BA FG Revenus exonérés ET

Plus values mobilière 3VG FC SOCIÉTÉS DE CAPITAL RISQUE (RÉGIME SPÉCIAL)

Plus values immobilières (pour mémoire) FB Distributions taxable à 16% DOPRODUITS POUR LESQUELS PRELEVEMENT SOCIAUX

ONT DÉJÀ ÉTÉ APPLIQUÉSDistributions exonérées DP

Répartitions de FCPRou distributions de SCR 2CG DQ

Dissolution du fonds

Distribution avec annulation

Distribution sans annulation

3VC

3VL

3VC