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DEMANDE DE CAUTION FOURNISSEURS

I. Renseignements généraux Nom ou raison sociale : ………………………………………………………………………… Adresse (siège social) : .………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Activité :……………………………………….Marques commerciales : …………………….. Forme juridique : ………………Capital social : ………………Date de création : …………... Téléphone : ……………………. Télécopie : ………………………Email : …………………. N° de SIREN : …………………………………………. Interlocuteur : ………………………………………Fonction : ………………………………. Effectif du personnel : …………………Date de clôture de l’exercice social :…….………….. Moyens informatiques utilisés : ………………………………………………………………... Expert comptable : Nom, adresse, téléphone : ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ASSURANCES Responsabilité Civile Professionnelle : ………………………………………………………... Perte d’Exploitation : …………………………………………………………………………... Responsabilité Civile Mandataire Social : ……………………………………………………. Autres Assurances : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………..

II. Patrimoine de l’entreprise Terrains et constructions à la disposition de l’entreprise

1. En propriété : désignation et adresse

Surface en m²

Valeur estimée

Valeur assurée

Montant des hypothèques consenties

2. En location : désignation et adresse

Surface en m² Prise d’effet et durée du bail

Loyer annuel

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Matériels et outillages, parc automobile :

1. En propriété : désignation Montant nantissement ou autre garantie

2. En location ou crédit bail : désignation

Filiales, Participations, Sociétés apparentées :

Raison sociale, adresse Activité Pourcentage de participation

III. Renseignements financiers

Crédits à court terme :

Montant des encours autorisés Banques : nom et adresse Découvert Escompte Autres facilités

Garanties données

Crédits à long et moyen terme : Crédit bail, mobilier et immobilier

Organisme et adresse Objet, Durée Conditions

Date 1ere échéance

Capital emprunté

Capital restant dû

Garanties données

L’ENTREPRISE EST-ELLE ASSUREE CREDIT ? OUI � NON � Nom de l’organisme : ………………………………………………………………………… L’ENTREPRISE EST-ELLE FACTOREE ? OUI � NON � Nom de l’organisme : …………………………………………………………………………

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IV. Répartition du cautionnement demandé

PRINCIPAUX FOURNISSEURS Nom et adresse % du C.A

annuel Crédit moyen obtenu Caution demandée

TOTAL DES ENCOURS

V. Cautionnements en vigueur

Organisme et adresse Nature Montant Garanties données

VI. Garanties pouvant être données à l’assureur

I- Caution solidaire

Patrimoine immobilier Identification de la (ou des) personne(s) se portant

caution Désignation et adresse Surface Valeur estimée

Hypothèques

II- Autres garanties (Nantissement, Warrant, …) ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

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Antécédents Les organismes de cautionnement précédents ou actuels ont-ils été appelés à payer en votre lieu et place ? OUI � NON � si OUI, préciser le type de caution, la date, le montant et la situation actuelle : …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Les cautions demandées s’ajoutent-elles ou remplacent-elles une (ou des) caution(s) en vigueur ? (Préciser) …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Observations : …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Je soussigné, certifie que les réponses faites ci dessus, sont, à ma connaissance exactes et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat que je désire souscrire. En application de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, je peux demander communication et rectification de toute information me concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage des assureurs, de leurs mandataires, de leurs réassureurs ou des organisations professionnelles concernées.

A…………………… , le………………….. Cachet commercial : Signature du proposant : Documents à joindre � Statuts à jour papier libre. � Bilan de la société mère, filiales… � Extrait d’immatriculation au registre de commerce � Attestation notariée décrivant et évaluant � Bilan et comptes de résultats des 2 derniers exercices les biens immobiliers possédés par le � Relevés d’identité bancaire demandeur ou les garants � Modèle de l’acte de cautionnement � Situation comptable récente (dans les cas particuliers)

Groupama Assurance-Crédit S.A. – 5 rue du Centre – 93199 Noisy-le-Grand Cedex Société Anonyme au capital de 20.000.000 € régie par le Code des Assurances R.C.S. Paris B 380 810 283 - Siège social : 8-10 rue d’Astorg – 75008 Paris