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DEMANDE DE REMBOURSEMENT VOITURE PARTICULIERE … · total . transports en commun (1) date du transport lieu de depart lieu d’arrivee aller / retour mode de transport (autobus,

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Page 1: DEMANDE DE REMBOURSEMENT VOITURE PARTICULIERE … · total . transports en commun (1) date du transport lieu de depart lieu d’arrivee aller / retour mode de transport (autobus,

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE(E) NUMERO D’IMMATRICULATION : NOM (de naissance), suivi du NOM D’USAGE, PRENOM : _______________________________________________________________________________ ADRESSE : __________________________________________________________________________________________________________________

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BENEFICIAIRE DES TRANSPORTS Si la personne transportée n’est pas l’assuré(e) : NOM DE NAISSANCE, PRENOM : _______________________________________________________________________________________________ DATE DE NAISSANCE : ________________________________________________________________________________________________________ LIEN AVEC L’ASSURE(E) : Conjoint Enfant Personne vivant maritalement Autre membre avec l’assuré(e) de la famille

S’agit-il d’un ACCIDENT CAUSE PAR UN TIERS ? OUI DATE DE L’ACCIDENT : __________________________ NON S’agit-il d’un ACCIDENT DU TRAVAIL ? OUI DATE DE L’ACCIDENT : __________________________ NON

VOITURE PARTICULIERE

DATE DU TRANSPORT LIEU DE DEPART LIEU D’ARRIVEE ALLER /

RETOUR KMS

PARCOURUS COUT PEAGE (1)

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

TOTAL

TRANSPORTS EN COMMUN (1)

DATE DU TRANSPORT LIEU DE DEPART LIEU D’ARRIVEE ALLER /

RETOUR

MODE DE TRANSPORT

(autobus, train, avion, bateau)

DEPENSE CONCERNANT LE BENEFICIAIRE DES

SOINS (réduction comprise)

DEPENSE CONCERNANT LA

PERSONNE ACCOMPAGNANTE

(réduction comprise)

Oui Non

Oui Non

Oui - Non

Oui - Non

TOTAL

Joindre impérativement la PRESCRIPTION MEDICALE ou la CONVOCATION du Service Médical ou du fournisseur d’appareillage et l’accord préalable de votre Organisme d’Assurance Maladie si prévu par la réglementation TOTAL DEPENSE ATTESTATION SUR L’HONNEUR J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et demande Fait à ___________________________ Signature de l’assuré(e) le remboursement de la dépense engagée dans la limite des plafonds en vigueur. Le ______________________________ (1) Joindre les justificatifs : tickets, titres de transport.

DEMANDE DE REMBOURSEMENT VOITURE PARTICULIERE DE FRAIS DE DEPLACEMENT POUR MOTIF MEDICAL EN TRANSPORT EN COMMUN

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Notice Les modalités de remboursement des frais de transport engagés par les assurés sont définies par les articles R. 322-10 et suivants du Code de la Sécurité Sociale, lesquels précisent que la prise en charge des frais de transports est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport et d'un justificatif de transport. Seul est pris en charge le transport le moins onéreux compatible avec l'état du malade, apprécié au regard des critères médicaux et de dépendance fixés dans le référentiel de prescription des transports (arrêté du 23 décembre 2006 - J.O. du 30 décembre 2006). Quelles sont les situations qui permettent la prise en charge des frais de transport ? Pour être remboursé' le transport doit répondre à l'une des situations suivantes : a) le transport est lié à l'état de santé du patient qui nécessite une hospitalisation (complète, partielle dont séances de chimiothérapie,

radiothérapie et dialyse, ambulatoire) ; b) le transport est lié aux traitements ou examens prescrits au titre de l'ALD dont souffre le patient qui présente,' par ailleurs', une déficience

ou une incapacité définie par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 du Code de la Sécurité Sociale (patient non autonome et devant se faire transporter (voiture particulière) ou accompagner (transport en commun) par une tierce personne) ;

c) le transport est en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle dont a été victime ou souffre le patient (articles

L431-1 et L321-1 2° du Code de la Sécurité Sociale). Le transport pour se rendre chez un fournisseur agréé d'appareillage, agréé pour la fourniture de prothèses oculaires et faciales, de podo orthèses et d’ortho prothèses, pour répondre à une convocation du contrôle médical ou à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité ou pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en vue d’une expertise médicale est également pris en charge. Transports soumis à accord préalable Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) transports en série : lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une

période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; c) par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a), le contrôle médical vérifie, notamment, que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable (article R. 322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale). Limitation de prise en charge des frais de transports Le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins (établissement de santé ou cabinet médical) prescrite appropriée la plus proche (article R. 322-10-5 du Code de la Sécurité Sociale). Par exception, les frais de transport pour hospitalisation sont pris en charge sur la base de la distance parcourue dès lors que la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins ne dépasse pas 150 kilomètres (article R.322-10-3 du Code de la Sécurité Sociale). Frais de transport de la personne accompagnante Sont pris en charge, dans les conditions fixées par la présente section, les frais de transport en commun exposés par une personne accompagnant un assuré ou un ayant droit, lorsque l'état de ce dernier nécessite l'assistance d'un tiers ou qu'il est âgé de moins de seize ans (article R.322-10-7 du Code de la Sécurité Sociale).

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L.114-13 du Code de la Sécurité Sociale, 441.1 du Code Pénal). La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données concernant l’assuré auprès de son organisme d’assurance maladie.

IAS 519 (11/2013)