Demande de résiliation d’un contrat de couverture santé d ... livret pratique annexe 218989-sel082011 v4.pdf · ... régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité

Demande de résiliation d’un contrat de couverture santé d’entreprise ANNEXE 1

E N PA R T E N A R I AT AV E CAssociation Nationale Interprofessionnelle de Prévoyance des Salariés - Immeuble Elysées La Défense - 7 place du Dôme - TSA 59876 92099 La Défense Cedex. Institution de Prévoyance agréée par arrêté ministériel du 17 octobre 1979 - régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité Sociale. www.anips-prevoyancesanteagricole.com

Identification de l’entreprise

Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie d’assurance ou de votre mutuelle)

Société

Adresse

Code postal Ville

Raison sociale (Cachet)

Adresse

N° SIRET

Je, soussigné (e) , agissant en qualité de ,

vous informe, par la présente lettre recommandée, de mon intention de résilier le contrat collectif n° ,

à compter du , date de mon obligation d’adhésion au régime complémentaire Santé mis en place

dans le cadre de l’accord du 28 avril 2009, conclu par les partenaires sociaux de l’agriculture du département de la Saône-et-Loire.

Conformément à l’usage en vigueur dans votre profession, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir rendre effective la présente résiliation

sans préavis ni indemnité et de nous rembourser le cas échéant les cotisations versées d’avance au titre de l’année en cours.

Je vous remercie de bien vouloir me donner acte dans les plus brefs délais de ma résiliation.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Fait à Cachet et signature de l’entreprise

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Tableau synthétique ANNEXE 2

Type de couverture santé en vigueur dans l’entreprise


Collective Obligatoire Facultative

Vous pouvez conserver votre contrat,sous réserve :

Vous devez résilier votre contrat.

Qu’il ait été souscrit avant le 28 avril 2009 et

Qu’il comporte des garanties plus favorables que l’Accord

Départemental

Comparaison des garanties :

dentaires(1),

optiques,

dépassements d’honoraires en médecine de ville.

Si, pour au moins deux de ces critères, les garanties sont supérieures dans votre accord collectif, alors celui-ci est supérieur.

Principes de comparaison

(1) On analyse le remboursement des prothèses dentaires et de l’orthodontie.

Modèle de liste d’émargement ANNEXE 3

E N PA R T E N A R I AT AV E CAssociation Nationale Interprofessionnelle de Prévoyance des Salariés - Immeuble Elysées La Défense - 7 place du Dôme - TSA 59876 92099 La Défense Cedex; Institution de Prévoyance agréée par arrêté ministériel du 17 octobre 1979 - régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité Sociale. www.anips-prevoyancesanteagricole.com

Les soussignés de l’entreprise déclarent avoir reçu les documents d’information du régime complémentaire frais de santé mis en place

dans le cadre de l’accord du 28 avril 2009, conclu par les partenaires sociaux de l’agriculture du département de la Saône-et-Loire,

à effet du 1er janvier 2010, au profit de la totalité des salariés non cadres, présents et à venir, sous réserve qu’ils comptent 6 mois d’ancienneté

et plus dans l’entreprise au titre de leur contrat de travail en cours :

Notice d’information afférente aux conditions générales du contrat d’assurance de l’ANIPS.

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de remise de la notice d’information relative à la mise en place du régime complémentaire frais de santé des salariés non cadres de la production agricole du département de la Saône-et-Loire relevant de l’Accord du 28 avril 2009

Cachet de l’entreprise

Nom Prénom(s) Date Signature

Modèle de bulletin de salaire ANNEXE 4

E N PA R T E N A R I AT AV E C

Association Nationale Interprofessionnelle de Prévoyance des Salariés - Immeuble Elysées La Défense - 7 place du Dôme - TSA 59876 92099 La Défense Cedex. Institution de Prévoyance agréée par arrêté ministériel du 17 octobre 1979 - régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité Sociale. www.anips-prevoyancesanteagricole.com

Retenues Base Part salariale Montant Part patronale MontantMutualité Sociale Agricole

Prestations familiales 1 554,62 - 5,40 % 83,95Maladie 1 554,62 0,75 % 11,66 12,80 % 198,99Vieillesse sur salaire total 1 554,62 0,10 % 1,55 1,60 % 24,87Vieillesse plafonnée 1 554,62 6,65 % 103,38 8,30 % 129,03Solidarité Autonomie 1 554,62 - 0,30 % 4,66Accident du travail 1 554,62 - 3,35 % 52,08

Retraite complémentaire et prévoyance -Tranche A 1 554,62 3,00 % 46,64 4,50 % 69,96Tranche B - -Capital Décès + prévoyance 1 554,62 0,575 % 8,94 0,455 % 7,07AT + mensualisation obligatoire 1 554,62 - 0,31 % 4,82Agrica : assurances sociales 1 554,62 - 0,16 % 2,49Complémentaire santé (salarié isolé) 2 885,00 0,598 % 17,25 0,322 % 9,29

Assedic -Assurance chômage, tranche A 1 554,62 2,40 % 37,31 4,00 % 62,18Assurance chômage, tranche B 1 554,62 - -AGFF 1 554,62 0,80 % 12,44 1,20 % 18,66AGS 1 554,62 - 0,40 % 6,22

Autres - -Logement (FNAL) 1 554,62 - 0,10 % 1,55Médecine du Travail 1 554,62 - 0,42 % 6,53Formation Professionnelle (FAFSEA) 1 554,62 - 0,55 % 8,55AFNCA 1 554,62 - 0,05 % 0,78ANEFA 1 554,62 0,01 % 0,16 0,01 % 0,16PROVEA 1 554,62 - 0,20 % 3,11

1 554,62 -CSG Déductible hors HS 1 531,58 5,10 % 78,11 -CSG et CRDS sur heures supp - 8,00 % -Réduction de cotisations s/ HS - 21 ,50 % 0,00Déduction forfaitaire - 1,50 e 0,00Réduction Fillon 1 554,62 0,1765 -274,33Total cotisations déductibles 309,48CSG + CRDS (Hors HS) non déductible 1 531,58 2,90 % 44,42TOTAL DES COTISATIONS 353,89 428,59Salaire fiscal de référence 1 245,14Réduction fiscale pour heures suppl -Salaire imposable 1 245,14Retenues diversesIndemnités non soumisesNET A PAYER 1 200,72

Base Taux ou nombre Montant

Salaire de base 10,25 151,67 1 554,62Heures suppl 25 % 12,81 -Heures suppl 50 % 15,38

1 554,62

Bulletin de salaireMois de janvier 2009

Taux de cotisations Complémentaire santé

Les taux de cotisations applicables dépendent des options choisies par le salarié concernant le niveau de sa couverture : (régime conventionnel ou facultatif, salarié isolé ou salarié en famille).

Statut social des cotisations Complémentaire frais de santé

Les cotisations patronales versées au régime complémentaire frais de santé sont exclues de l’assiette de cotisations de Sécurité sociale.

Assujetissement à la CSg CrDS

Les cotisations patronales de frais de santé sont soumises à la CSg CRDS, après abattement de 3 %.

Statut fiscal des cotisations Complémentaire frais de santé

Les cotisations patronales et salariales constituent une charge déductible pour la détermination du salaire imposable. Ces cotisations n’entrent pas dans l’assiette du salaire imposable.

Brut 1 554,62Cotisations Patronales 428,59Salaire + Charges 1 983,21Plafond Mensuel Sécurité Sociale 2 885,00SMIC en vigueur 8,82

Modèle de bulletin de paie pour temps complet avec complémentaire santé (salarié isolé) Avec réduction Fillon pour entreprises de moins de 20 salariés

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Dans la cas d’une extension famille ou de garanties complémentaires, la MSA procèdera à un prélèvement automatique de la cotisation directement auprès du salarié.

Courrier type de demande de résiliation ANNEXE 5


Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre compagnie d’assurance ou de votre mutuelle)

Société

Adresse

Code postal Ville

Madame, Monsieur,

Je vous informe, par la présente lettre recommandée, de mon intention de résilier mon contrat n° ,

à compter du , date de mon inscription au contrat collectif complémentaire Santé mis en place

dans le cadre de l’accord de branche signé le 28 avril 2009.

Conformément à l’usage en vigueur dans votre profession, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir rendre effective la présente résiliation

sans préavis, ni indemnité et de me rembourser le cas échéant les cotisations versées d’avance au titre de l’année en cours.


Fait à Signature

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PJ : attestation de mon employeur confirmant

mon obligation d’adhésion

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Joindre à ce document l’attestation de l’employeur sur l’adhésion obligatoire du salarié au régime mis en place par l’accord du 28 avril 2009.

Expéditeur (inscrivez ici vos coordonnées ainsi que votre numéro de contrat)

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

N° de contrat

Attestation à compléter par l’employeurANNEXE 6


Je, soussigné(e) , agissant en qualité de ,

certifie que Monsieur/Madame , salarié(e) de mon entreprise depuis le

est inscrit, à titre obligatoire pour lui (elle) et sa famille, depuis le , au contrat collectif complémentaire

Santé mis en place dans le cadre de l’accord du 28 avril 2009, conclu par les partenaires sociaux de l’agriculture du département de la Saône-et-Loire.

Fait à Cachet et signature de l’entreprise

Le

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Document à joindre à la demande de résiliation du contrat individuel du salarié.

Identification de l’entreprise

Raison sociale (Cachet)

Adresse

N° SIRET

Demande de dispense d’affiliation ANNEXE 7


Je, soussigné(e) , demande à ne pas être inscrit(e) au régime complémentaire Santé mis en place dans le cadre de l’accord du 28 avril 2009, conclu par les partenaires sociaux de l’agriculture du département de la Saône-et-Loire, en raison ma situation personnelle(1) :

je suis salarié(e) sous contrat à durée déterminée et travailleur saisonnier, dont la durée du contrat est supérieur à 6 mois, et ayant souscrit une couverture frais de santé par ailleurs ;

je bénéficie de l’aide à l’acquisition d’une Complémentaire santé visée à l’article L. 863-1 du Code de la Sécurité Sociale, jusqu’au ;

je bénéficie d’une couverture obligatoire du fait d’une autre activité exercée simultanément hors champ d’application de l’accord pour un niveau de prestations au moins équivalent ;

je suis salarié(e) à temps partiel ou apprenti(e)(2) et la cotisation à ma charge est égale ou supérieure(2) à 10 % de ma rémunération brute.

Vous trouverez ci-joint les justificatifs correspondants.


Fait à Signature Le

(1) cocher la case correspondant à votre situation

(2) rayer la mention inutile

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à compléter et à fournir chaque année par le salarié à son employeur.

Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre employeur)

Société

Adresse

Code postal Ville

Expéditeur

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Demande de maintien de garantie après rupture du contrat de travail ANNEXE 8


Destinataire (inscrivez ici les coordonnées de votre Caisse régionale groupama)

groupama

Adresse

Code postal Ville

Madame, Monsieur,

Je vous informe par la présente lettre recommandée, de ma demande de maintien, à titre individuel, des garanties complémentaires santé

dont je bénéficie, en qualité de salarié, au titre de l’adhésion de mon entreprise à l’ANIPS N° ,

à compter du , date de rupture de mon contrat de travail,

en raison de mon licenciement/départ à la retraite/reconnaissance en invalidité(1).

Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir dans les plus brefs délais les documents nécessaires à mon adhésion.


Fait à Signature

Le

(1) rayer la mention inutile -

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Expéditeur (inscrivez ici vos coordonnées ainsi que le n° d’adhésion de votre employeur à l’ANIPS)

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

N°d’adhésion à l’ANIPS

Tableau des garanties ANNEXE 9

Comment comprendre le tableau des garanties ?

La complémentaire santé vous rembourse soit un forfait en euros (exemple pour la médecine douce), soit un pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale. La BR est un barème utilisé par la Mutualité Sociale Agricole pour calculer les remboursements des dépenses de santé, quel que soit le montant des frais réellement engagés par l’assuré.

Exemple Pour une consultation de spécialiste, la base de remboursement est de 23 e quel que soit le montant d’honoraire réellement payé par l’assuré. La MSA prend en charge 70 % moins 1 e de cette base et la complémentaire santé complète à hauteur de 30 % de cette base.

Les garanties de votre contrat s’entendent part du régime social de base non comprise, c’est-à-dire que ces garanties s’ajoutent aux montants versés par la MSA.

Le cumul des remboursements MSA et du régime complémentaire ne peut excéder le montant des frais réellement engagés (FR).

Les franchises médicales ainsi que la participation forfaitaire (article L. 322-2 du Code de la Sécurité Sociale) ne pourront donner lieu à remboursement (exemple : la participation d’1 e par consultation médicale).

Sigles utilisés dans ce tableau

Fr : frais réellement engagés

Br : base de remboursement du régime social de base en 2009

PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale (2885 € en 2010)

Pour connaître le montant actualisé des bases de remboursement, nous vous invitons à consulter le site de l’assurance maladie (www.ameli.fr).


Tableau des garanties ANNEXE 9

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Régime conventionnel Formule optionnelle

FrAIS MéDICAuXConsultation de médecin ou spécialiste 30 % 80 %

Auxiliaires médicaux, soins infirmiers 40 % 40 %

Massages, pédicures, orthophonistes, orthoptistes, sage-femmes

40 % 40 %

Analyses, examens de laboratoire 40 % 40 %

Radiographie, électroradiographie 30 % 80 %

Actes de prévention responsable 30 à 65 % 30 à 65 %

Médecine douce (acupuncture, homéopathie, chiropractie, ostéopathie)

15 e/consultation dans la limite de 4/an et/famille

23 e/consultation dans la limite de 4/an et/famille

HoSPITAlISATIoN Frais de soins et séjours (conventionnés ou non)

0 à 20 %Secteur conventionné : frais réels

Secteur non conventionné : 90 % des frais réels

Dépassement d’honoraires 220 % 220 %

Frais d’accompagnement (lit+repas) 30 e/jour (pour enfant de moins de 16 ans) 50 e/jour limité à 10 jours/an sans limite d’âge

Forfait hospitalier 100 % dès le 1er jour Frais réels

Chambre particulière 25 e/jour 75 e/jour limité à 60 jours/an puis 25 e/jour

MATErNITéDépassement d’honoraires et chambre particulière

Crédit d’1/3 du PMSS/bénéficiaire/maternité Crédit d’1/3 du PMSS/bénéficiaire/maternité

PSyCHIATrIEFrais de soins et de séjours Idem hospitalisation Idem hospitalisation

Dépassement d’honoraires et chambre particulière

Crédit d’1/3 du PMSS /bénéficiaire/an 75 e/jour limité à 45 jours/an

CurES THErMAlESHonoraires de surveillance médicale 30 % pour les enfants uniquement 30 %

+ forfait de 150 e/an/bénéficiaire Frais de traitements thermaux 35 % pour les enfants uniquement

Transports 35 % 35 %

PHArMACIEMédicaments remboursables 0 à 85 % 0 à 85 %

Vaccins prescrits mais non remboursés 25 e/an/famille 40 e/an/famille

APPArEIllAgEProthèse auditive acceptée 390 % 390 %

Prothèse auditive refusée - 150 e/an

Fournitures médicales, pansements, gros et petits appareillages, autres prothèses

0 à 35 % 85%

Fauteuil roulant - 200 e/an

Forfait actes lourds (18 e) 100 % du forfait 100 % du forfait

DENTAIrE Hors réseau partenaires Réseau partenaires groupama Hors réseau partenaires Réseau partenaires groupamaSoins (sauf Inlay/Onlay) 30 % 100 % FR 30 % 100 % FR

Inlay/Onlay - 30 % BR - 30 % BR

Prothèses dentaires prises en charge (et Inlay core)

280 % + 300 e/an300 %

+ un crédit de 300 e/an340 % + un crédit

de 400 e/an390 %

+ un crédit de 400 e/an

Parodontologie - 75 e/an 150 e/an

Orthodontie prise en charge 200 % 200 %

oPTIquE Hors réseau partenaires Réseau partenaires groupama Hors réseau partenaires Réseau partenaires groupama

Soins et honoraires Cf. consultation spécialiste

Verres, montures, lentilles prises en charge

390 % + crédit de 200 e avec majoration de 75 e/an

si pas de consommation pendant 2 ans (lentilles prises

en charge uniquement)

-

Crédit de 300 e/an et jusqu’à 500 e

si pas de consommation pendant 5 ans (lentilles prises

en charge ou non)

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Verres - 100 % FR prix négociés* - 100 % FR prix négociés*

Montures et lentilles -Forfait de 200 e/an

(lentilles prises en charge uniquement)

-Forfait de 250 e/an

(lentilles prises en charge ou non)

Documents

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