DEMANDE D’ETABLISSEMENT D’UN CONTRAT D'APPRENTISSAGE Document à compléter avec précision et à adresser par courrier, courriel ou fax à :

Chambre de Métiers et de l’Artisanat Région Bourgogne – 65-69 Rue Daubenton – BP 37451 - 21074 DIJON CEDEX Renseignements service apprentissage Tel : 03 80 63 13 53 FAX : 03 80 36 27 87 - mail : eregnier@artisanat-bourgogne.fr

EMPLOYEUR Dénomination : __________________________________________ Siret : ________ / _______ / _______ / ______

NOM du chef d’entreprise : _______________________________ Prénom : _________________________________

Adresse du lieu d’apprentissage : ______________________________________________________________________ Téléphone : / / / / Portable : / / / / Fax : / / / / Mail : _________________________________________ Code APE : _________ Nbre de salariés hors apprenti : _____ Caisse Retraite complémentaire DES SALARIES : _________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________________________ Convention Collective : ____________________ N°d’identification Convention Collective (IDCC) : ________________ Organisme cotisations S.S. : URSSAF M.S.A.

L’employeur est-il le père ou la mère de l’apprenti : OUI NON (Si OUI, complétez ci-dessous)

Organisme bancaire de l’apprenti : _____________________________________________________________________

APPRENTI NOM : ______________________________ Prénom : ____________________ Né(e) le : / / Lieu de naissance (précisez le département) : ___________________________________________________________ Département de naissance : _________________________ Nationalité : ______________________________________ Sexe : F M Téléphone : / / / / Mail : __________________________________________________

Adresse : ___________________________________________ Code postal : _________ Ville : ____________________ Reconnaissance travailleur handicapé : Oui Non

A bénéficié d’un dispositif d’accompagnement (exemple : contrat Civis): Oui Non

Dernier établissement scolaire fréquenté : ____________________ Classe : ______ Année de fin d’étude : _________ Intitulé et spécialité du dernier diplôme obtenu : ___________________________ Par apprentissage : OUI NON

Intitulé et spécialité du diplôme le plus élevé : ___________________________________________________________ Dernier diplôme ou titre préparé : __________________________ Dernière classe / année suivie : _______________

Dernière situation : Apprenti Scolaire Demandeur d’emploi Salarié

Autre (à préciser) ______________________________________________________________________________ SI LE JEUNE ETAIT DEJA APPRENTI : Joindre les copies du dernier contrat et de la rupture éventuelle.

REPRESENTANT LEGAL POUR LE MINEUR

NOM : ________________________ Prénom : _____________ Lien de parenté : PERE MERE TUTEUR

Adresse (si différente de l’apprenti) : _________________________________________________________________ Téléphone : / / / /

MAITRE D’APPRENTISSAGE

CONDITIONS POUR ÊTRE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE : Le chef d’entreprise ou un salarié pouvant justifier :

• Soit d’un diplôme équivalent à celui préparé par l’apprenti et de 2 ans de pratique professionnelle (hors période de formation) • Soit de 3 ans de pratique professionnelle en relation avec la formation envisagée par l’apprenti (hors période de formation)

NOM : __________________________________ Prénom : ____________________ Né(e) le : / /

CONTRAT D’APPRENTISSAGE

Type de contrat : 1er contrat Nouveau contrat même employeur Nouveau contrat autre employeur

Nouveau contrat autre employeur suite rupture

Date de début de contrat : / / Date de fin de contrat : / / Durée : __________ans L’apprenti va-t-il utiliser des Machines Dangereuses ou effectuer des travaux dangereux : OUI NON

Salaire minimum prévu par la loi ou la convention collective.

Ou sinon, salaire brut mensuel à l’embauche pour une durée hebdomadaire de travail de 35 heures : ________________ (Rappel : si votre apprenti(e) majeur(e) effectue des heures supplémentaires, celles-ci seront calculées de façon hebdomadaire et devront être mentionnées sur son bulletin de salaire)

Avantage en nature à déduire du salaire brut mensuel : ________ Nourriture : ______ €/Jour Logement : _____€/mois

NOM et Adresse du CFA : __________________________________________________________________________ Diplôme préparé : ________________________ Métier : _______________ Option : _____________________

Afin de simplifier les formalités d’établissement du contrat, je donne pouvoir à la Chambre de Métiers et de l’Artisanat Région Bourgogne pour établir ce contrat, et obtenir le visa du CFA pour mon entreprise.

Fait à : _______________, le : / / Signature du chef d’entreprise et cachet de l’entreprise