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Dem nagement de plateaux techniques hospitaliers N. BOLE, Y. ROCHAIS et B. LEPAGE

Service d'ingenierie biomedicale, CHUV, 1011 Lausanne, Suisse Tel. 00 41 21 314 17 61 - adresse e-mail : Bertrand.Lepage@chuv.ch

INTRODUCTION

Avec I'emergence de nouvelles pathologies, I 'evolution rapide des technologies medicales et les changements de modalit6s de gouvernance, la plupart des h6pi- taux se voit dans I'obligation de modifier leur repartition immobi- li~re soit en restructurant des Iocaux existants soit en construi- sant de nouveaux b~timents. Consecutivement, Iorsque ces Iocaux concernent les plateaux techniques, les h6pitaux sont alors confront6s au transfert de disposit i fs medicaux plus ou moins Iourds, et ~ differents pro- blemes Iogistiques connexes qu'il convient d'anticiper pour 6viter une perturbation trop importante de la prise en charge des patients. Le Centre hospitalier universi- taire Vaudois (CHUV) a connu plusieurs reprises ce type de mutation, avec I'ouverture d'une polyclinique m6dicale universi- taire, la restructuration de sa maternit6, bloc operatoire et sal- les d'accouchement compris, la construction d'un nouveau ser- vice de neonatologie, la restruc- turation de ses urgences et soins intensifs, la delocalisation du laboratoire suisse d'analyse du dopage, le rachat de materiels de societes biopharmaceu- tiques... Le present article se propose de faire partager son experience. Apr~s quelques considerations generales sur la coordination et la planification des transferts, nous nous focaliserons sur la proble-

matique du transfert de dispositifs medicaux. Nous n'aborderons pas ici 1'6tude de faisabilite du transfert dans les futurs Iocaux, ceux-ci ayant ete am6nages en fonction des sp6cifi- cations des equipements prevus. Nous considererons ces points valides et decides.

COORDINATION

Responsabilites

Dans tout transfert d'activite et d'equipements medicaux, un r61e de coordonnateur doit ~tre attri- bu6 a une personne ou ~ un groupe de personnes selon I'im- portance du projet, des le depart du chantier et en liaison perma- nente avec les instances qui le conduisent. Cette entit6 de coordination dolt 6tre investie officiellement dans cette mission afin qu'on lui reconnaisse I'autorite necessaire

la prise de d6cision ou aux arbi- trages qu'elle devra entrepren- dre. Elle devra disposer ou s'entourer des comp6tences ad hoc, varia- bles selon la nature du projet mais compos6es en general au mini- mum d'un representant du ser- vice utilisateur, d'un representant du service achat, d'un represen- tant technique et d'un represen- tant Iogistique. Un lien direct avec les intervenants du chantier des futurs Iocaux doit 6tre etabli pour les echanges d'information. Les decisions relatives au chantier, notamment des demandes de modifications, doivent par contre

rester clairement du ressort du maitre de I'ouvrage, afin d'eviter les interferences des {{ equipe- mentiers ~ sur la gestion du chan- tier. Reciproquement, il est impor- tant que les responsables du chantier ne se considerent pas comme donneurs d'ordres aupres des fournisseurs d'equipements, mais passent par le responsable concerne, par exemple I'ingenieur biomedical. Dans certains projets, des ren- forts humains ont et6 affectes ces coordinations de transferts avec du personnel int6rimaire. En fait, par experience, il est net- tement pr6ferable d'affecter ces renforts interimaires a I'execu- tion de t~ches quotidiennes et de lib6rer ainsi, pour le transfert, des personnes experiment6es, connaissant bien I'h6pital et ses procedures et disposant d6j& d'un r6seau de contacts. En effet, cette connaissance du terrain permet de gagner un temps pre- cieux dans I'organisation. Acces- soirement, la participation active

un projet structurant permet de confier aux collaborateurs hospi- taliers un r61e valorisant, pouvant eventuellement compter dans leur progression de carriere.

Ressources financi~res

Souvent sous-estimees, les consequences financieres d'un d6m6nagement de services hospitaliers ne sont jamais nulles et concernent des frais directs ou indirects, induits par un effet {{ domino ~ ; les Iocaux quittes par le service dem6nage etant

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souvent reaffectes a d'autres utili- sations. Une budgetisation du transfert apparaft donc necessaire. Elle peut inclure des postes comme des adaptations techniques (sup- port, ancrages...) dans les Iocaux d'accueil, prestations de manu- tention, transport, location d'ou- tillages specifiques (camion- grue..), prestations specialisees de societes biomedicales (decon- tamination, remise en service, calibration...), evacuation de dechets... La souscription d'un contrat d'assurance specifique pour le transfert peut s'envisager en direct ou par I'interm6diaire du demenageur. Toutefois, I'h6pital est generalement son propre assureur, car la prime d'assu- rance du parc d'equipements serait trop importante au regard du risque de sinistre. Par souci d'efficacite, il peut ~tre interessant de confier au respon- sable-coordonnateur une delega- tion de competences pour I'en- semble de ces decisions pouvant s'etendre a une delegation de signatures pour des engagements de depenses rapides dans le cadre du budget imparti. Enfin, selon le mecanisme finan- cier regissant I'etablissement, 1'8- ventuel manque a gagner lie a la baisse ou a I'arr~t de I'activite du service concerne mais aussi des services en amont et aval peut avoir une incidence financiere non negligeable.

Politique d'achat

Un transfert de services est sou- vent une excellente opportunit6 de moderniser les equipements, notamment les equipements fixes. La coordination avec le plan d'equipement doit donc ~tre as- suree pour essayer de synchroni- ser au maximum I'achat d'equipe- ments neufs du service a transfe- rer avec I'annee de son amenage- ment. De plus, selon I'ampleur du projet et les quantites a acquerir, un

demenagement peut 6tre I'occa- sion de refaire une etude de mar- che pour referencer de nouveaux produits, standardiser le materiel et lancer des appels d'offres groupes.

Outils

La cellule de coordination devra se doter d'un outil d'aide ,~ la ges- tion de ces transfers : il peut ~tre plus ou moins 61abore selon I'im- portance du projet, allant de la simple liste a la base de donnees partagee permettant de recueillir et documenter les informations pertinentes (type d'equipement, transfer6 ou neuf, lieu de depart et d'arrivee, date de depart, interve- nants necessaires...). Les donnees sur les futurs Iocaux sont necessaires : la cellule de coordination devra donc disposer de plans, par exemple au 1/1008 pour les cas simples, ou de plans plus detailles, voire les elevations, avec les fiches descriptives des Iocaux pour les equipements plus complexes. Ces fiches peuvent egalement ~tre utiles pour verifier les contraintes d'acc~s (largeur de porte, ascenseurs, monte-char- ges...), le positionnement des equipements...

PLANIFICATION

Reception des Iocaux

Dans le cadre d'un chantier, les futurs Iocaux devront ~tre recep- tionnes et finis avant de pouvoir realiser le transfert. Souvent, I 'agitation de fin de chantier conduit les entreprises ,~ debor- der de leur planning initial aux depens du temps consacre a I'ins- tallation des equipements. II est important de veiller a garantir un delai incompressible pour les {< equipementiers ~> afin d'eviter la coexistence de travaux de fini- tion, souvent poussiereux, en m#me temps que I'installation d'equipements fragiles ou sensi- bles ou, tout simplement, d'eviter

le risque que les raccordements necessaires a I'equipement ne soient pas encore fonctionnels. Dans ce dernier cas, les tests de mise en route et de validation des equipements seraient eux aussi retardes.

Activite medicale

Afin de faciliter le dem6nagement, il est important de limiter au maxi- mum I'activite medicale pendant cette periode, par solution interne de relocalisation provisoire, limi- tation de I'activite elective, deri- vation des patients sur d'autres services, voire d'autres etablis- sements.

Determination du jour J

La planification de I'execution du transfert devra tenir compte de la disponibilite de toutes les person- nes impliquees dans ce transfert : les utilisateurs, la societe de d6menagement, les fournisseurs des equipements, I'equipe biome- dicale, le service technique (elec- triciens, menuisiers, plombiers). Pour cette raison, le transfert doit ~tre mene durant des periodes de plein emploi, aussi bien chez les prestataires que chez les utilisa- teurs. A titre d'exemple, I'et6 ou les periodes de vacances scolaires ne sont pas propices a la mise en place de ce type de projet. Une fois la planification realisee, le deroulement du demenage- ment peut ~tre present6 sous forme de diagrammes de PERT (pour determiner I'ordonnance- ment des sequences) ou GANTT (planning type Figure 1).

Logistique

Les cadres des differents services concernes, qu'ils soient medi- caux, biomedicaux, techniques ou de nettoyage devront ~tre precise- ment informes sur le deroulement du transfert, les methodes utili- s6es, les personnes a contacter en cas de problemes, les recomman-

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Construction ou amenagement Ma;ons, electriciens, du local d'accueil (alimentations plombiers sous la direction

Preparat ion electriques et fluidiques, prises diun chef de chantier. du futur local de telephone, plombage Le service biomedical se

des murs si necessaire etc) doit de suivre I'avancement Pour ce travail se referer des travaux afin de mettre

aux fiches Iocaux jour sa planification.

Installation des Transfert et mise en place des DM Service technique eu et du mobilier & recuperer societe specialis6e 6quipements neufs (se referer aux fiches Iocaux)

Transfert des Les fournisseurs de ces equipements Reception et installation

des equipements neufs equipements et le service i 1 rdcup6r~s biomedical

Remise en Realisations des tests de remise Le service biomedical I ~

fonct ionnement en fonctionnement ou le foumisseur des 6quipements des 6quipements

Les fournisseurs Formation Formation des utilisateurs pour et les utilisateurs. Cette

t&che est coordonnee par les equipements neufs le service biomedical

dations a suivre ainsi que les eventuelles perturbations aux- quelles ils pourront 6tre confron- t6s au cours du demenagement (nuisance sonore, presence de personnes etrangeres au service...). Cette information peut 6tre trans- mise & travers des circulaires ou des reunions, et, les jours de transfert, une signaletique claire doit permettre aux visiteurs ou aux patients d'6tre informes du d6menagement et des precau- tions ~ prendre. La methode retenue au CHUV est d'organiser, deux ou trois semai- nes avant le transfert, une seance de raise au point avec tous les acteurs de chaque service concern6 pour aborder une check- list portant sur les sujets suivants : tel6phone, informatique, s6curit6 (verrouillage des Iocaux, remise des cles), nettoyages, equipe- ments m6dicaux, equipements mobiliers, signalisation, courrier, adaptation des Iogiciels de ges-

tion (gestion patients, distribution des repas, medicaments, approvi- sionnement, GMAO, Facility Management...).

CAS DES DISPOSITIFS MEDICAUX

Concernant les dispositifs medi- caux, differents cas de figure peu- vent se presenter pour I'attribution des operations de transfeR. Selon la nature des 6quipements ~ trans- f6rer et les ressources humaines internes disponibles, I'externalisa- tion sera parfois inevitable.

I~quipements medicaux neufs

Le cas des equipements medicaux neufs est en fait relativement sim- ple : il s'agit alors de coordonner la livraison de I'equipement en fonction de la disponibilite des nouveaux Iocaux. Cela necessite bien sQr d'avoir planifie en conse- quence la commande de I'equipe- ment et d'avoir coordonne avec le fournisseur les modalit6s de livrai-

son et, le cas ech6ant, d'installa- tion pour les equipements fixes. Pour ces equipements fixes, les specifications d'installations et de raccordement auront ete transmi- ses bien anterieurement au maitre d'oeuvre, par exemple pour des installations de radiologie, de reseau de monitoring, de bras plafonniers... S'il s'agit d'un nouveau modele d'equipement inconnu des utilisateurs, les temps de formation devront 6tre prevus avec le fournisseur avant le dem6nagement avec un com- plement par accompagnement dans les premiers jours suivant le transfert et la raise en service. Pour les petits 6quipements mobi- les, pr6sents en grand nombre et livres par transporteur, il peut 6tre interessant d'anticiper la livraison dans une vaste zone de stockage securisee, centre le vol en par- ticulier, mais aussi I'incendie (Figure 2), et d'organiser une dis- tr ibution progressive dans les futurs Iocaux. On evitera ainsi les

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Figure 2. Zone de stockage avant 0uverture de la polyclinique medicale universitaire.

risques de degradation s'ils etaient places prematurement dans des Iocaux encore en chantier.

I~quipements medicaux exis- tants

Le cas des equipements medi- caux existants a transferer est plus complexe car le temps imparti pour leur transfert est beaucoup plus court afin d'eviter une interruption importante d'ac- t iv i t& Avant le demenagement, certains equipements sensibles ou poten- tiellement dangereux doivent faire I'objet de precautions parti- culi~res : par exemple, deconta- mination pour du materiel de laboratoire, de manipulation de cytostatiques, conditionnement specifique de sources radioacti- ves, protections diverses... Apres le demenagement, bon nombre d'equipements medicaux necessitent une remise en fonc- t ionnement particuliere avec, pour certains equipements, une

batterie de tests, un calibrage et un contr61e qualit& A titre d'exemple, apres le deplacement d'une hotte a flux laminaire, il est important de verifier la qualite du flux pour s'assurer que les filtres n'ont pas bouge ou n'ont pas ete det6rior6s pendant le transport. Pour les equipements sophisti- ques pour lesquels le transfert necessite des precautions particu- lieres car ils sont fragiles ou potentiellement dangereux, il est fortement conseill~ de faire appel aux fournisseurs de ces 6quipe- ments afin qu'ils realisent eux- mSmes le transfert de ces disposi- tifs. D'ailleurs, s'il s'agit d'equipe- ments places sous contrat de maintenance, le dem6nagement d'equipement par un tiers fait en gen6ral partie des clauses de reserve ou de resiliation du contrat. En variante, il est aussi possible de faire appel aux sp& cialistes de I'equipement unique- ment pour le demontage et le remontage du DM ; le transport pouvant ~tre assure par des demenageurs non specialises.

Ces prestations specialisees devront avoir ete budget6es sur la base de devis et le planning de realisation devra ~tre tres exi- geant afin de cofncider au mieux avec le jour J. Pour les equipements mobiles o~ le risque de panne suite au dem& nagement est faible (lits, 6chogra- phes, ventilateurs d'anesthesie, gen6rateur d'hemodialyse...) et les dispositifs facilement trans- portables (pousse-seringues, mo- niteurs, ecrans...), le travail peut ~tre realis6 soit par des ressour- ces internes (service utilisateur, equipe biomedicale, service tech- nique...) si le nombre est faible, soit par une societe de dem6na- gement, sous la responsabilite d'un service comme le service biomedical. Le r61e des utilisateurs est primor- dial : si le transfert n'implique pas de manutention Iourde et, dans la mesure oQ I'activite medicale a pu 8tre ralentie, les soignants ou per- sonnels medico-techniques sont parfois les mieux places pour effectuer eux-m~mes le transfert de certains equipements : par exemple, ce sont les soignants du service de neonatologie qui peu- vent pousser les incubateurs dans les futurs Iocaux. Ceci va d'ailleurs de soi s'il s'agit d'un equipement lie a un patient. II est egalement possible de recourir a du personnel interi- maire, voire m~me, dans certai- nes circonstances, ~ I'armee pour le transfert de {{ services Iourds ~.

CAS PARTICULIER : RACHAT DE MASSE SUITE/~ UNE FAILLITE

Le CHUV a 6te confronte aux pro- blames particuliers du transfert d'un parc d'equipements rachetes

deux soci6tes qui avaient fait faillite. Ces deux societ6s biotech- nologiques etaient specialisees, entre autres, dans la culture cellu- laire, la chromatographie et la manipulation d'ADN. Les equipe- ments mis en vente au plus offrant etaient recents avec une valeur

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Figure 3. Transfert d'un lyophilisateur pharmaceutique.

neuf estimee respectivement 1 200 000 CHFet a 3200000CHE A titre d'exemple, il s'agissait de hottes a flux laminaire, chromato- graphes liquide a haute perfor- mance, r6frig6rateurs et congela- teurs, des incubateurs ~ 37 °C, des spectrom~tres UV, etc. Apr~s avoir pris connaissance des equipements proposes, des deci- sions ont dQ 6tre prises par le ser- vice d'ingenierie biomedicale, en relative urgence et sous la pres- sion, compte tenu du systeme de vente {~ aux ench~res ~. Tout d'abord, il a fallu evaluer I'int6r6t institutionnel de I'acquisition de

ces dispositifs en regard des besoins des differents services de biologie. ]k partir du moment o5 I'achat de ces equipements a 6te jug6 utile et interessant pour 1'6ta- blissement, un budget ainsi que des ressources Iogistiques ont dQ 6tre debloqu6s rapidement pour saisir cette opportunit& Les problematiques majeures rencontrees ensuite ont principa- lement concerne la Iogistique, notamment le recours ~ des equi- pes competentes pour le d6m6na- gement (Figure 3), la recup6ra- tion d'une surface de stockage capable d'accueillir ces equipe-

ments, amsi que la recup6ration des donnees techniques (docu- mentation, maintenance, sources Iogicielles, mots de passe...). Par ailleurs, une des conditions necessaires ~ I'installation de ces dispositifs dans les services etait de s'assurer de I'absence de risques cliniques ou biologiques. Enfin, un travail d'information et d'organisation a dQ 6tre mis en place pour assurer la redistribu- tion interne equitable des equipe- ments sur des crit~res de reparti- tion lies a I'adequation entre 1'6- quipement offer et le besoin du service, ainsi que leur remise en service.

CONCLUSION

Les h6pitaux sont regulierement confront6s aux transferts de servi- ces medicaux ou medico-tech- niques, necessit6s par les adapta- tions architecturales et I'evolution des pratiques medicales. Ce type de dem6nagement ne doit pas ~tre improvise ni sous- estime car il s'agit de phases cri- tiques pour la prise en charge des patients. II est donc important de mener ces operations avec une vraie demarche de gestion de pro- jet, identifiant les acteurs et leurs responsabilites, planifiant les dif- ferentes operations Iogistiques et techniques. Un budget doit egale- ment 6tre defini des I'initiation de la decision du transfert car, contrairement aux idees re£ues, ce type d'operation a toujours un impact financier.

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