MEDECINE ET MALADIES INFECTIEUSES -- 1978 -- 4 -- 146-151

D E N G U E HI MORRAGIQUE CHEZ L'ADULTE 34 cas observes en 1975 h Sa'/gon*

p a r J . B E Y T O U T * *

A u cours de l'$t$ 1975, nous avons connu une $pid$mie de dengue sans precedent d SaYgon. Fai t inhabituel, il y a d~ ~ nombreux cas de dengue h~morragique chez radulte.

Nous prSsentons l'#tude sSm$iologique de 34 cas observes ~t l 'HSpital Grall de Sargon.

I l est remarquable que les cas de fiOvre h$morragique aient $t$ constat$s sur tout parmi les militaires et fonctionnaires du Nouveau R$girne mis en place ~t Sargon.

Nous voyons l~t un argument en faveur d 'une hypoth~se s~tr la pathog~nie des fi~vres h~morragiques : le syndrSme h$morragique apparaftrait chez des individus non immuns mais sensibilisSs par des contacts antdrieurs avec des virus apparent~s.

OBSERVATION TYPE

T . M . T . , c a d r e r 6 v o l u t i o n n a i r e de 40 a n s e s t h o s p i t a l i s 6 le 2 o c t o b r e 1975 ~ l ' H S p i t a l G r a i l de Sa ' /gon. I1 se p l a i n t de c6pha l6es , m y a l g i e s , d o u l e u r s a b d o m i n a l e s , v o m i s s e m e n t s d e p u i s 48 h e u r e s .

Examen clinique

- - S u j e t p r o s t r ~ - - T e m p e r a t u r e h 38°5 - - P o u l s h 1 0 5 / m n - - T e n s i o n a r t6 r i e i l e h 11 /7 - - F a c i 6 s c o n g e s t i f - - E r y t h r o s e p a l m o - p l a n t a i r e - - L a n g u e s a b u r r a l e - - A b d o m e n s e n s i b l e h la p a l p a t i o n - - H 6 p a t o m 6 g a l i e a v e c d 6 b o r d de 3 c m - - P a s d ' a d 6 n o m 6 g a l i e , ni de s p l 6 n o m 6 g a l i e .

B i l a n b i o l o g i q u e d u 2 o g t o b r e

- - V i t e s s e de s 6 d i m e n t a t i o n h 35 m m p r e m i e r e heu re

- - A l ' h 6 m o g r a m m e :

la

* Accept~ le 27.10.1977. ** Interne des HSpitaux, Service de Pathologic infectieuse

(Pr Rey), Centre Hospitalier l~gional, B.P. 69, 63003 Clermont-Ferrand.

• ,4 400 000 h 6 m a t i e s / m m 3 a v e c u n t a u x d h 6 m o g l o b i n e h 13,5 • 3 200 b l a n c s d o n t 72 % de p o l y n u c l 6 a i r e s n e u t r o p h i l e s

250 000 p l a q u e t t e s

- - L ' 6 t u d e d e l ' h 6 m o s t a s e e s t n o r m a l e - - L a c e t n 6 g a t i f - - F i b r i n e : 3 ,60 g /1 - - T a u x de p r o t h r o m b i n e : 87 %.

Evolution

L ' ~ v o l u t i o n se f a i t d e la m a n i ~ r e s u i v a n t e :

- - L e s 3, 4 e t 5 o c t o b r e , le s y n d r S m e i n f e c t i e u x p e r s i s t e a v e c d o u l e u r s a b d o m i n a l e s e t p r o s - t r a t i o n .

- - Le 6 o c t o b r e , d ~ b u t e l a p h a s e h ~ m o r r a g i q u e : H ~ m a t ~ m ~ s e s d e f a ib l e a b o n d a n c e P u r p u r a m i c r o p ~ t ~ c h i a l ~ t e n d u A s t h ~ n i e i n t e n s e T e m p e r a t u r e h 36°5 P o u l s h 1 0 0 / m n T e n s i o n ~ 9 / 5 .

A u bilan biologique de ce jour

- - V i t e s s e d e s ~ d i m e n t a t i o n : 40 m n - - G l o b u l e s r o u g e s : 4 000 000 a v e c u n t a u x

d ' h ~ m o g l o b i n e d e 12 g - - L e u c o c y t e s : 4 000 d o n t 65 % d e n e u t r o -

p h i l e s - - F i b r i n o g ~ n e : 1,9 g / l - - T e m p s d e s a i g n e m e n t : 9 m n - T e m p s de

c o a g u l a t i o n 11 m n

1 4 6

- - S igue du lacet tr~s posi t i f - - L ' agg lu t inab i l i t~ des p l aque t t e s ~tudi~e sur

l ame es t nulle.

Les jours su ivan t s , j u s q u ' a u 10 octobre , les ph6nom~nes h6morrag iques v o n t s ' a t t 6nue r ; l ' a l t6ra t ion de l ' 6 ta t g6n6ral pe rs i s te sans que la tens ion art6rielle soi t j ama i s inf6rieure h 9 de max ima le .

D I S C U S S I O N

Cet te obse rva t i on es t carac t6r is t ique d 'une fi~vre h6morrag ique .

Elle nous a sembl6 pr6senter un cer ta in int6r~t pour la ra ison su ivan te :

- - Le ma lade es t un fonct ionnaire Nord Viet N a m i e n qui v ien t d ' a r r ive r au Sud. Pa r t i le 17 s e p t e m b r e de Hano i , il a rejoint Sa'/gon par la rou te le 23.

- - I1 n ' y a v a i t p a s de dengue au Nord Viet N a m cet te 6poque : c ' e s t donc au cours de son v o y a g e

ou h Sa'igon m6me que ce suje t se sera i t contamin~, soi t au plus tSt une dizaine de jours a v a n t l ' appa r i t i on de la fi~vre.

Nous avons voulu chez ce su je t pr6ciser l '6volut ion du t a u x des ant icorps : nous avons confi~ nos pr61~vements ~ l ' I n s t i t u t P a s t e u r de Sa'fgon oh l 'on p ra t iqua i t seu lement la r~act ion d ' inh ib i t ion de l ' h6magg lu t ina t ion pou r dengue 1.

Pa r ce t te m6 thode :

- - le 2 octobre , le t i t re 6tait de 640, - - le 7 octobre , le t i t re 6tait de 1 280, - - le 14 octobre , le t i t re 6tai t de 20 480, - - le 25 octobre , le t i t re 6tai t de 10 240.

f=TUDE DES 34 OBSERVATIONS

Les obse rva t i ons que nous pr6sent ions on t 6t6 s6ro log iquement d6termin6es et s6lectionn6es su ivan t les crit~res de I 'O .M.S . (26, 27).

Eh ce t te p6riode troubl6e oh ex is ta i t un r e m a n i e m e n t des s t ruc tu res a d m i n i s t r a t i v e s du Viet N a m , les recherches vi rologiques approfon- dies 6 ta lent imposs ib les et le s eu l m o y e n de d iagnos t ic 6 ta i t le dosage des an t i corps p a r la m6thode d ' inh ib i t ion de l ' h6magg lu t ina t ion pour dengue 1.

Nous avons re tenu :

- - 22 ma lades p r6sen t an t un t i t re sup6rieur ou 6gal h 640.

- - 12 au t res chez lesquels le t i t re faible ou nul lors du p remie r pr61~vement , '6 ta i t au moins 4 fois sup6rieur h u n pr61~vement effectu6 5 h 10 jours apr6s le p remier .

147

Ces ma lades ont tous pr~sent~ un syndrSme f~brile et des s ignes h~morrag iques , au moins un signe du lacet posit if .

Dans 31 cas sur 34, il ex i s ta i t un p u r p u r a spontan~ :

• 15 p r6sen ta ien t seu lement des p6t6chies, 16 un p u r p u r a plus 6tendu.

D ' a u t r e s m a n i f e s t a t i o n s h~morrag iques ont ~t~ f r~quemment rencontr~es :

• h6morrag ies d iges t ives dans 12 cas, • 9 ~pistaxis , • 13 g ingivorragies , • 3 h~matur ies .

Su ivan t la g rav i t~ de la s y m p t o m a t o l o g i e , ils se r6par t i s sen t ainsi en fonct ion de la classif icat ion de I 'O .M.S . (26, 27) :

- - S t ade I - - (Fi~vre + lacet seul) : 3 cas - - S t ade I I - - (Fi~vre + h6morragies spon-

tan6es) : 17 cas - - S t a d e I I I - ( H y p o t e n s i o n inf~rieure ou

6gale a 9) : 14 cas - - S t ade IV - - (Collapsus) : 0 cas.

Les man i f e s t a t i ons h6morrag iques 6talent pr~c~- d~es d 'une p6riode f~brile de 3 ~ 6 jours off ex is ta ien t de mani~re cons t an t e une ~rythrose cutan~e visible aux r6gions pa lmai res et p lan ta i res et une inject ion conjonct ivale .

Nous avons rencontr6 en ou t re :

- - Myalg ies :18 - - R a s h : 3 - - Ad~nom~gal ie : 7 - - H~patom~gal ie : 17 - - Spl~nom~galie : 3

(50 %) (10 %) (20 %) (50 %) (10 %)

La p lupa r t de nos ma lades pr6senta ien t une s y m t o m a t o l o g i e m o n o m o r p h e , mais nous avons rencontr~ quelques fo rmes cliniques part iculi~res :

- - un coma, - - une 6pilepsie g6n6ralis6e.

Dans les 2 cas le l iquide c~phalo rachidien 6tai t normal• .

- - un ~panchemen t pleural (5) - - une t achycard ie vent r icula i re - - 2 ict~res t rans i to i res h bi l i rubine sup~rieures

20 m g (15).

Signalons enfin, le cas de ce su je t hospital is~ dans not re service pour un ulc~re gas t r ique rad io log iquement visible depuis 15 jours , qui a pr6sent6 un 6pisode f6brile de 3 jours , puis une h6morragie d iges t ive a b o n d a n t e avec h6mat6m~se et m~l~na. L '6vo lu t ion a 6t6 favorab le spontan6- men t .

Ce suje t a ~t~ contamin~ h l 'hSpi ta l , c ' es t dire l ' impor t ance de la pul lu la t ion vectoriel le .

Par des recherches sys t~mat iques , nous avons pu m e t t r e en ~vidence diverses associat ions avec la dengue :

- - 3 tuberculoses ~volutives, - - 1 paludisme, - - 1 thyphoSde -- 1 shigellose h Sh. flexneri. Un sujet a m~me pr~sent~ la triple associat ion : -- Paludisme a Plasmodium vivax, -- SyndrSme dysent~r ique h flexneri, -- Dengue.

Parmi les caract~rist iques biologiques : - - Dans 6 cas seulement, nous avons re t rouv~ la

polyglobulie classique de la premiere phase de la dengue (h plus de 6 000 000 de globules rouges chez l 'homme et 5 000 000 chez la femme).

-- 8 leucop~nies avec 6 fois une inversion de la formule,

- - h la p4riode h4morragique, nous avons constat~ des per tu rba t ions de l 'h~mostase appre- ciables :

- un signe du lacet posit if dans t o u s l e s cas,

- un a l longement du temps de sa ignement au dela de 6 m n dans 24 cas,

- u n a l longement du temps de coagula t ion sup~rieur fi 10 m n dans 14 cas,

une thrombop~nie h moins de 80 000 pla- quet tes dans 21 cas et chez 7 sujets , moins de 30 000 p laquet tes ,

- un aba issement du fibrinog~ne significatif (0,8 g) chez 20 sujets . Chez le seul sujet fi qui nous avons pu pra t iquer cet examen, nous avons constat~ une augmen ta t i on franche des produi ts de d~gradat ion du fibrinog~ne.

Les observa t ions ont ~t~ recueillies succes- s ivement dans 2 services, 6 dans un service ouver t h la popula t ion civile (4 de ces maiades venaient de province), 28 dans un service n 'accuei l lant que des r~volutionnaires. La p lupar t des malades ont moins de 30 ans, mais il y a tou t de m~me 20 % de sujets plus f i~ s .

L ' appar i t ion de syndrSmes h6morragiques chez ces adul tes nous para i t un ph6nom~ne ~pid~mio- logique impor tan t .

CONTEXTE ~=PIDI=MIOLOGIQUE :L'I=PID~=MIE DE DENGUE DE 1975

La dengue est connue de longue date dans la r~gion sa'fgonnaise. Elle ~tait d~jh d~crite h la fin du si~cle dernier chez les au toch tones et chez les mate lo ts des avisos par les M~decins de la Marine Fran~aise en Cochinchine (3, 8). Des formes h~morragiques ~taient signal~es, consid~r~es comme rares, mais ces manifes ta t ions n 'apparais- saient pas au premier plan et ne sembla ient pas ~tre de pronost ic plus n~auvais (3).

C 'es t seulement en 1953, que Quintos d~crivit les fi~vres h~morragiques des enfants philippins, maladies graves, voire mortel les (20). Des obser- va t ions ident iques ont ~t~ r~alis~es par la suite dans tou t le Sud Es t Asia t ique (2, 7, 9, 13, 17).

Ces fi~vres h~morragiques ont ~t~ reconnues ~galement au Viet Nam : en 1958 au Nord ; en 1960 au Sud. Ha l s t ead d~crit l '~pid~mie de 1953 et isole 3 souches de virus appa r t enan t au type 2 (9). Depuis de nombreux cas ont ~t~ s ignal , s dans la r~gion sa'/gonnaise (23, 25, 29). Dans le regis t re s ta t i s t ique du Minist~re de la Sant~ de 1972, 39 d~c~s par fi~vre h~morragique sur 221 dengues d~clar~es ~taient d~nombr~s dans les hSpi taux publics (29).

De nombreux cas ont ~galement ~t~ observes h l 'h5pital Grail, n o t a m m e n t au cours de l 'ann~e 1974.

La maladie est bien connue de la popula t ion sa'igonnaise : c 'es t le ,, Su6t x u a t h u y e t ,,, la fi~vre qui fair sort i r le sang.

La plus grande par t ie de la popula t ion sa'/gon- naise est tr~s tSt e n contac t avec le virus de la dengue ; des ~tudes pratiqu~es chez des nourris- sons m o n t r e n t la fr~quence tr~s g rande de s~rums ay an t un t i t re ~lev8 d 'ant icorps (23).

Au Nord, il semble qu'fl y ait eu une grande 8pidSmie en 1969 a Hano i et dans quelques locaiit~s, mais pas au cours des ann~es pr~c~dant la chute de Sa'fgon (28).

C'est dans ce con tex te qu 'es t survenue l'~pi- dSmie de dengue de 1975 h S~gon . Elle a fai t sui te h une p~riode off l 'on ne nota i t que quelques cas sporadiques de dengue ou de fi~vre h~morragique chez les enfants , comme au cours des phases inter~pid~miques des ann~es pr~c~dentes. Comme les ann~es pr~c~dentes, le nombre de cas s 'es t accru de maniSre appreciable fin mai, soit un mois environ aprSs les premieres pluies (qui ont eu lieu cet te an n i e l a h Sa'fgon le 28 avril, 2 jours avan t la chute de la R~publique du Sud Viet Nam). L 'a f f lux des fiSvres h~morragiques a rempli les services de PSdiatrie des H 6 p i t au x sa'/gonnais. Le d imanche 7 septembre , le Service de por te de l 'hSpitai Grail a reCu 42 consul tan ts don t 31 pr~sentaient un syndrSme infect ieux ~vocateur.

1 4 8

La disparition de la dengue aprbs cette phase 6pid6mique d'une tr6s grande intensit6 a 6t6 rapide et absolue : entre l'acm6 de la pouss6e 6pid6mique, en septembre, et la disparition totale des dengues, la p6riode a 6t6 tr~s courte. De fin octobre 1975 avril 1976, nous n'avons constat6 aucun nouveau cas de dengue.

Au cours de l'6pid6mie, deux cat6gories de la population ont 6t6 particuli~rement touch6es : les enfants et les arrivants r6cents ~ Sa'igon.

- - Chez les enfants, entre 9 mois et 7 ans, il y a eu des cas encore plus nombreux que lors des ann6es pr6c6dentes avec toujours un contingent important de formes graves, ou m6me mortelles.

- - Parmi les adultes, les nouveaux venus dans l'agglom6ration sa~gonnaise, -- militaires et cadres du Nouveau R6gime, provinciaux arriv6s r6cemment dans la Capitale -- ont 6t6 atteints en plus grand nombre et ont fair des formes plus s6vbres que les saS"gonnais de longue date.

Le caract~re intense de cette 6pid6mie, son mode d'6volution, l'origine des sujets touch6s en proportion importante ne semblent pas sans relation avec la venue a Sa'/gon, ~ la suite de la r6volution d'avril 1975, de populations r6ceptives la dengue et susceptibles de faire des formes h6morragiques comme dans les observations que nous avons pr6sent6es.

DISCUSSION PATHOGCNIQUE

L'existence de formes h~morragiques nom- breuses chez des adultes, est un fait inhabituel qui nous amine ~ reconsid6rer l 'hypoth~se immuno- pathologique de ces dengues h~morragiques.

La th~orie immunopathologique repose sur des arguments 6pid6miologiques, s6rologiques, physiopathologiques :

- - D a n s le Sud-Est Asiatique ce sont les enfants autochtones qui pr6sentent ces fi~vres h6morragiques. Les enfants ~trangers ne font que des dengues banales.

-- Lors des fi~vres h~morragiques, on constate une mont6e du taux des anticorps plus pr6coce et plus rapide que dans une dengue de primo-infec- tion. I1 y aurait donc eu une sensibilisation ant6rieure ~ ce virus ou ~ un virus antig6niquement voisin.

-- L'explication physiopathologique des ph6no- m6nes h6morragiques dans la dengue suppose 6galement une telle situation :

,, A la suite d'une infection par un virus de la dengue chez un sujet d6j~ porteur d 'un anticorps, un processus immunologique faisant intervenir des immuns complexes ou, peut-~tre une autre

1 4 9

substance Clq r6active, aboutit ~ une activation massive du compl~ment. Cette activation est accompagu6e de la liberation de peptides {ana- phylatoxines) agissant sur les vaisseaux, et d 'un d6but de coagulation sanguine intravasculaire, puis d'une d6pl6tion partielle souvent marqu6e des prot~ines du compl6ment due ~ l'~limination rapide de la circulation des produits de r6action du compl~ment. I1 est probable que l 'activation du syst~me du compl~ment, de la coagulation et peut-~tre des kinines entraine un ~puisement des inhibiteurs de ces enzymes.

La carence partielle des inhibiteurs provoque un d~s~quilibre entre les enzymes actives et les inhibiteurs, avec, comme cons6quence, une per- m~abilit6 vasculaire accrue et un ~tat de c h o c , (26}.

La presence simultan6e dans le s~rum du malade d'antig~ne viral et d'anticorps, la mise en ~vidence d'une consommation de C1, le fait que l'on trouve des d6p6ts constitu6s d 'IgG, de virus de la dengue et de C3 dans les reins de convalescents, sont des constatations en faveur de cette th6orie (1, 4, 10, 18, 21, 24).

Cette situation ne se rencontre que chez les enfants autochtones. Les adultes, hyper immu- nis6s par des atteintes virales r6p6t6es, sont l'abri des formes h6morragiques.

Pourquoi avons-nous eu en 1975 ~ SaYgon toutes ces formes h~morragiques chez ces adultes ?

Nous avons not~ qu'il s 'agissait de nouveaux venus dans l'agglom~ration sa'igonnaise: nos malades sont surtout des militaires nord viet- namiens ou des maquisards viet cong qui vivaient dans les for~ts du centre de l 'Indochine avant

l 'offensive de 1975. Dans les conditions ~co- logiques tr~s particuli~res de ta vie dans la jungle, ils ont eu des contacts avec des virus du groupe transmis par des moustiques ,, selvatiques - (11, 12, 25), ils n'ont pas subi l'agression permanente et immunisante des Aedes Aegypti urbains de la r~gion de SaYgon ; leur ~tat immunologique est donc proche de celui des enfants sa'/gonnais chez qui les formes h6morragiques se produisent.

Ainsi cette r~volution qui a amen6 une nouvelle population, jusque la relativement 6pargn6e par la dengue, dans le foyer d'end6mie qu'est Sa'/gon, a r6alis6 les conditions de l 'apparition des ph6no- m~nes h6morragiques.

Une situation du m~me ordre, par un m~canisme tr~s diff6rent, s 'est trouv~e r6alis6e ~ Tahiti en 1971 (6, 14, 16, 19, 22). Cette ile avait connu plusieurs 6pid6mies de dengue en 1944 {type I), en 1964 {type III), en 1969 {type III). L'6pid6mie de 1971 due au type II a donn6 lieu ~ des fi~vres h6morragiques chez des adultes jeunes comme chez des enfants ; Saugrain, Moreau et Rosen (22)

notaient que ces sujets 6taient pr6sents ~ Tahiti lors de l'6pid6mie pr6c6dente et pr6sentaient une r6ponse en anticorps d'allure secondaire.

Ces observations, comme les nStres, semblent argumenter l'hypoth6se suivante : les ph6nom6nes h6morragiques apparaissent dans des conditions immunologiques particuli6res chez le receveur :

- - le sujet a d6ja 6t6 en contact avec le virt/s ou un virus antig6niquement semblable,

- - mais il n'a pas subi les infestations r6p6t6es et immunisantes des adultes vivant dans les zones d'end6mie permanente. Au contraire, il est dans un 6tat de sensibilisation comparable a celui des enfants de ces zones d'end6mie, condition propice au d6veloppement d'une affection immuno- pathologique avec des ph6nom6nes h6mor- ragiques.

C O N C L U S I O N

Nous rapportons 34 cas de dengue h6morragique s6rologiquement d6montr6s chez des adultes vietnamiens.

Le caract6re inhabituel de ces observations, l 'importance de l'6pid6mie de 1975 ~ Sa'igon nous paraissent pr6cis6ment li6s ~ l'arriv6e des r6volu- tionnaires/~ Sa'igon.

En arrivant dans cette zone 6pid6mique, ils n'6taient pas immunis6s par des infestations it6ratives comme les sa'igonnais adultes ; mais ils avaient eu d6ja des contacts avec des virus du groupe, insuffisants pour les prot6ger mais au contraire capables de les sensibiliser ; ils 6taient dans l'6tat immunologique des enfants de la ville et r6agissaient ~ une nouvelle inoculation virale par Aedes Aegypti par une forme h6morragique.

Rf=SUMf= En 6t6 1975, il y a eu une tr6s importante 6pid6mie de dengue /l Sa~'gon.

Nous avons recueilli 34 cas de dengue h6morragique s6rologiquement d6finis chez des adultes et nous en d6crivons les caract6res.

La plupart des adultes qui ont pr6sent~ des formes h6morragiques 6taient des nouveaux venus Sa:/gon, membres de l'arm6e ou de l 'administration du nouveau R6gime qui venaient d'arriver l'occasion de la R6volution d'avril 1975.

Nous pensons qu'il existe une relation entre ces 2 faits. Ces personnes vivaient dans la for~t pendant la clandestinit6 et avaient 6t6 sensibilisdes par des contacts avec des virus apparent6s ~ la dengue. Mais ils n'6taient pas immunisds comme les habitants de Sa'igon. Ils 6taient dans le mfime 6tat immunologique que les enfants de la ville qui font les fi6vres h6morragiques.

Mots-clef :

Dengue . Fi6vre h6morragique.

S U M M A R Y In summer 1975, a quite important outbreak of dengue occured in SaYgon.

In , Hopital Grall ,,, we collected 34 cases of seroligically determinated dengue haemorrhagic fever in adults, and we give a description of their features.

Most of the adults making haemorrhagic forms were new comer in Sa~'gon : members of revolutionary army or administration who had ju s t arrived with the revolution of april 1975.

We think these two fact are reliable. These people lived in forest for their clandestinity and were only sensibilized by some contacts with viruses apparented to dengue. Bu t they were not immunized at the citizen of Sargon were. They were ju s t in the conditions of immunity of the children of the town.

Key-words :

Dengue - Haemorrhagic fever.

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