Dermatite de contact professionnelle chez les personnels ... ?· SEPTEMBRE 2012 — RÉFÉRENCES EN…

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SEPTEMBRE 2012 RFRENCES EN SANT AU TRAVAIL N 131 129

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Le secteur du nettoyage comprend les personnels effectuant le nettoyage domicile, dans les parties communes dimmeubles, dans les bureaux et locaux admi-nistratifs, la distribution (com-merce), la sant (hpitaux, cli-niques, laboratoires, maisons de retraite), lindustrie (agroalimen-taire, automobile, nuclaire), les locaux et les quipements de trans-ports (gares, aroports, bus, trains, avions), lhtellerie, les coles...La dermatite de contact, en par-ticulier au niveau des mains, est frquente dans le secteur du net-toyage du fait de lexposition de nombreux irritants et allergnes contenus dans les produits de net-toyage, de dsinfection mais aussi dans les quipements de protec-tion individuelle.Le travail en milieu humide com-prenant le contact frquent avec

Les dermatoses professionnelles sont frquentes chez les personnels de nettoyage : aides domicile, agents effectuant le nettoyage dans les parties communes dimmeubles, dans les bureaux et locaux administratifs, la distribution (commerce), la sant (hpitaux, cliniques, laboratoires, maisons de retraite), lindustrie (agroalimentaire, automobile, nuclaire), les locaux et les quipements de transports (gares, aroports, bus, trains, avions), lhtellerie, les coles Il sagit essentiellement de dermatites de contact dirritation et/ou allergiques et plus rarement durticaires de contact. Les principaux irritants sont le travail en milieu humide, les dtergents et les dsinfectants/antiseptiques.Les principaux allergnes sont les additifs de vulcanisation des gants de nettoyage et les biocides (conservateurs, dsinfectants). Le diagnostic tiologique ncessite des tests allergologiques avec la batterie standard europenne, les batteries spcialises et les produits professionnels.La prvention technique doit mettre en uvre toutes les mesures susceptibles de rduire l'exposition. La prvention mdicale repose sur la rduction maximale du contact cutan avec les irritants et lviction complte du contact cutan avec les allergnes. Ces affections sont rpares au titre de plusieurs tableaux de maladies professionnelles, en fonction des substances chimiques entrant dans la composition des produits utiliss.

MOTS CLS Dermatose / allergie / nettoyage / dermatite de contact.

TA 92

AUTEUR :M.N. CRPY, Consultation de pathologie professionnelle, Hpital Cochin, Paris, et Hpital Raymond-Poincar, Garches

Dermatite de contact professionnelle chez les personnels de nettoyage

Allergologie-dermatologie professionnelle

ABRVIATIONS IVDK : rseau informatis

allemand des cliniques dermatologiques

MCI : mthylchloro-isothiazolinone

MI : mthylisothiazolinone

PEG (PEG-5 cocamine) : poly-thylne-glycol-5 cocamine

PVC : polychlorure de vinyle

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ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE

leau, les dtergents et le port pro-long de gants occlusifs est le prin-cipal facteur dirritation cutane. Les principaux allergnes sont les additifs du caoutchouc et les bio-cides.

TIOLOGIES

IRRITANTSLe travail en milieu humide est considr comme la cause prin-cipale des dermatites de contact professionnelles chez le personnel de nettoyage [1]. Il est dfini en Al-lemagne par une lgislation spci-fique dans la TRGS 401 [2] compre-nant les critres suivants :- mains dans leau plus de 2 heures/jour,- port prolong de gants plus de 2 heures/jour,- lavage frquent des mains,- lavage agressif des mains.

Jungbauer et al. ont quantifi et analys le travail en milieu hu-mide dans une tude ralise chez 41 employs du nettoyage du sec-teur administratif [3]. Cinquante pour cent du temps de travail est effectu en milieu humide avec 70 pisodes observs sur une priode de 3 heures. De plus, le port prolon-g de gants occlusifs est constat pendant plus dun tiers du temps de travail (photos 1 et 2).Les personnels de nettoyage manipulent galement un grand nombre de produits irritants, par-fois de manire frquente et/ou prolonge [4] : - substances dtergentes alcalines (les composs ayant une forte action dtergente comme lhy-droxyde de sodium et lhydroxyde de potassium sont corrosifs),- tensioactifs,- dsinfectants (ammoniums qua-ternaires, aldhydes),- produits acides (utiliss pour dis-soudre les dpts de calcaire ou

Photo 1 et 2 : Dermatite de contact dirritation des mains chez une employe du nettoyage lie au travail en milieu humide et au contact rpt avec des dtergents.

rnover les surfaces mtalliques oxydes),- solvants (photo 3).Les substances varient selon la catgorie de nettoyage, quelques exemples sont donns dans le ta-bleau I [4].

ALLERGNES RESPONSABLES DE DERMATITE DE CONTACT ALLERGIQUE

Additifs du caoutchouc [5 7]

GantsIls sont soit en caoutchouc soit en matires plastiques.

Gants en caoutchouc naturel (la-tex) et synthtiqueLes principaux allergnes respon-sables de dermatites de contact allergique sont les additifs de vulcanisation (surtout thiurames, dithiocarbamates, mercaptoben-zothiazoles et drivs, drivs de la thioure, diphnylguanidine, dithiomorpholines).Les thiurames sont considrs comme les principaux allergnes parmi les additifs de vulcani-sation du caoutchouc des gants (photos 4 et 5).Dans le processus de vulcanisation, les thiurames sont convertis en dithiocarbamates de zinc corres-pondants. Dans des conditions par-ticulires, la conversion de dithio-carbamates de zinc en thiurames semble possible [8]. De plus, il existe des ractions croises entre les dif-frents additifs de vulcanisation no-tamment entre les thiurames et les dithiocarbamates. Les tests picuta-ns aux thiurames dpistent ainsi la sensibilisation aux thiurames mais aussi aux dithiocarbamates. Dans les produits finis en caoutchouc, une quantit importante dacc-lrateurs de vulcanisation nayant pas ragi (thiurames et autres) per-siste et migre la surface, entrant en contact avec la peau [9].

,Photo 1

,Photo 2

Hyperkratose des paumes lie aux solvants utiliss pour le nettoyage des graffiti.

,Photo 3

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Nettoyage des surfaces (sols et murs)

Substances corrosives ou irritantes : acide phosphorique, acide sulfamique, hydroxyde de sodium, hydroxyde de potassium, phosphate de sodium, silicate de sodium, carbonate de sodium, glutaraldhyde, glyoxal, hypochlorite de sodium (eau de Javel), ammoniums quaternaires, silice, tensioactifs anioniques et non ioniques.Composs volatils ou pulvriss : thers de glycol, isopropanol, acide chlorhydrique, ammoniaque, formaldhyde, amines aliphatiques, hydrocarbures aliphatiques et aromatiques, alcanolamines et alcanolamides.

Nettoyage des vitres thers de glycol, isopropanol, tensioactifs, parfois ammoniaque

Nettoyage du matriel de bureau thers de glycol, isopropanol.

Nettoyage des ustensiles de cuisine et

des fours

Silicate de sodium, phosphate de sodium, hydroxyde de sodium, amines aliphatiques, dichloroisocyanurate de sodium, carbonate de sodium, hypochlorite de sodium, tensioactifs anioniques et non ioniques, alcanolamines, alcanolamides, ure, formaldhyde (en faible quantit).

Nettoyage des viers, lavabos, douches Carbonate de sodium, alcools gras thoxyls, savons trs alcalins.

Rinage de la verrerie de laboratoire Isopropanol, thanol, actone.

limination des graffiti Dimthylformamide, ctones, dichloromthane, alkyl(aryl)sulfonate dammonium, acide fluorhydrique.

Dtartrage des rcipients

Acide sulfamique, acide phosphorique, acide chlorhydrique, acide citrique, acide glycolique.

Dtartrage des sanitaires Acide phosphorique, acide chlorhydrique, acide sulfamique, acide actique.

Dbouchage des canalisations (viers)

Hydroxyde de sodium (matires organiques), acide sulfamique, acide sulfurique, acide phosphorique (dpts calcaires).

,Tableau I :

> PRINCIPALES SUBSTANCES IRRITANTES ET/OU CORROSIVES ENTRANT DANS LA FORMULATION DES PRODUITS DE NETTOYAGE [4].

Concernant le personnel de net-toyage, les gants de mnage en caoutchouc doubls de textile semblent tre une cause plus rare de sensibilisation aux addi-tifs du caoutchouc que les gants mdicaux usage unique [5, 10]. Plusieurs explications sont propo-ses. Knudsen et al. [11] montrent, partir de lanalyse de 5 gants mdicaux striles en caoutchouc et 5 gants de mnage en caout-chouc, que les gants de mnage relarguent moins de thiurames et de dithiocarbamates que les gants mdicaux striles. Il est probable que le revtement textile interne rduit le contact avec les aller-gnes du caoutchouc. Dautre part, les conditions dutilisation sont diffrentes, le personnel de sant utilise quotidiennement plusieurs paires de gants mdicaux neufs chargs en additifs de vulcani-sation et serrs, alors que pour le nettoyage les mmes gants sont rutiliss plusieurs fois et sont en contact moins troit avec la peau.

Gants en plastique (polychlorure de vinyle ou PVC)Les cas de dermatites de contact allergique sont plus rarement

,Photo 4 ,Photo 5

Photos 4 et 5 : Dermatite de contact allergique des mains chez une employe de nettoyage avec tests picutans positifs et pertinents aux thiurames des gants en caoutchouc.

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ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE

,Photo 6

Photos 6 et 7 : Dermatite de contact allergique des mains et avant-bras chez une agent de service hospitalier (ASH). Les tests picutans sont positifs : - gants vinyle jetables ports au travail (20 paires utilises par jour), - phosphate de tricrsyle de la batterie Plastiques - colles, - 4-tert-butylcatchol de la batterie Plastiques - colles, - thiurames (pertinence ancienne, antcdents d'eczma au port de gants mdicaux en latex 7 ans auparavant), - alcool starylique de dermocorticodes appliqus localement sur les mains et avant-bras.

rapports. Les allergnes en cause sont les antimicrobiens (1,2-benzi-sothiazolin-3-one, formaldhyde), les plastifiants (polyesters adi-piques, rsines poxy, phosphate de tricrsyle (photo 5 et 6), phos-phate de triphnyle), les antioxy-dants (bisphnol A), les colorants.

Autres expositions aux additifs du caoutchoucLes drivs de la thioure sont uti-liss comme acclrateurs dans la fabrication de caoutchouc no-prne. Liippo et al. [12] rapportent deux cas de dermatites de contact allergique aux thioures de poi-gnes en noprne de chariot de mnage chez 2 employs de nettoyage ayant un eczma des mains. Les tests picutans sont positifs pour le thioure mix, la dithylthioure et la poigne de chariot.

,Photo 7

Biocides (conservateurs, dsinfectants)Ils entrent dans la composition des produits de nettoyage, des dsinfectants, des produits dhy-gine cutane utiliss sur le lieu de travail (savons) et de certains produits lustrants.

En 2005, Flyvholm [13] rapporte les donnes de Probas au Dane-mark (Danish Product Register Database). Plus de 12 000 produits de nettoyage y sont enregistrs. Les principaux biocides connus comme sensibilisants sont rper-toris. Les plus frquemment utiliss sont : le formaldhyde, le mlange mthylchloroisothiazo-linone et mthylisothiazolinone (MCI/MI), le 2-bromo-2-nitropro-pane-1,3-diol (Bronopol), le butyl-hydroxytolune, le chlorure de benzalkonium, la 1,2-benzisothia-zolin-3-one, lalcool benzylique

et lacide benzoque. Plus rarement sont mentionns le mercaptobenzo-thiazole et le mthyldibromogluta-ronitrile.

Magnano et al. [14] rpertorient les ingrdients mentionns de 291 pro-duits de nettoyage vendus en Italie (tableau II) comprenant 43 liquides vaisselle, 63 lessives, 61 adoucis-sants, 47 produits de nettoyage en spray et 77 produits de nettoyage pour surfaces dures incluant les produits lustrants pour bois et autres matriaux. Les informations sont obtenues sur les sites internet des industriels pour 263 produits et directement sur lemballage du pro-duit dans 28 cas. Le mlange MCI/MI est le conservateur le plus frquem-ment mentionn dans 104 pro-duits (35,7 %), la 1,2-benzisothiazo-lin-3-one dans 67 produits (23 %), le 2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol (Bronopol) dans 44 produits (15,1 %)

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et la mthylisothiazolinone dans 30 (10,3 %).

Bello et al. [15] analysent les fiches de donnes de scurit des pro-duits de nettoyage utiliss dans 6 hpitaux amricains. Les ammo-niums quaternaires sont large-ment prsents dans les composi-tions, essentiellement le chlorure de didcyldimthylammonium et le chlorure de benzalkonium.

Certains biocides font lobjet dune rglementation dans lUnion euro-penne pour leur utilisation dans les cosmtiques dont les savons et produits dhygine cutane utiliss au travail [16]. Le formaldhyde est autoris dans lUnion europenne des concentrations dutilisation de 0,2 % (2 000 ppm) maximum. Il doit tre dclar partir dune concentra-tion > 0,05 % (500 ppm). La mthyl-

chloroisothiazolinone et la mthyli-sothiazolinone sont autorises dans lUnion europenne des concen-trations dutilisation de 15 ppm dans les produits cosmtiques. Malgr ces restrictions, la revue de la litt-rature par Thyssen et al. [16] montre une prvalence toujours leve de la sensibilisation au formaldhyde et au mlange MCI/MI (prvalence de tests picutans). Lexposition ces biocides dans les produits profes-sionnels pourrait tre une des causes.Certains biocides sont plus parti-culirement en cause dans la sur-venue de dermatites de contact chez le personnel de nettoyage.

IsothiazolinonesLe Kathon CG, mlange de mthyl-chloroisothiazolinone et de m-thylisothiazolinone (MCI/MI, ratio 3 : 1) est lun des biocides les plus utiliss dans les produits indus-

triels - dont les dtergents - et dans les cosmtiques du fait de son effi-cacit trs faible concentration et de son large spectre daction. Du fait de sa large utilisation depuis les annes 80, il est une des causes les plus frquentes de dermatite de contact allergique. Aussi, lutili-sation du MCI/MI a t rglemen-te avec baisse des concentrations autorises dans les cosmtiques.La mthylchloroisothiazolinone est un allergne extrme pouvant entraner une sensibilisation ds le premier contact. Willi et al. [17] rap-portent un contact accidentel avec ce mlange lors dune activit de nettoyage dune tour de refroidis-sement avec deux produits corrosifs dont lun contenait ce biocide. Un rythme est apparu le lendemain et a dur quelques jours. Aprs une premire gurison, leczma est rapparu aux mmes sites 10 jours

Produits Conservateurs Parfums Autres

Liquide vaisselle MCI1/MI2 > 2-bromo-2-

nitropropane-1,3-diol LimonneCocamidopropylbtane (dans prs de

50 % des produits)

LessiveMCI/MI > MI > 1,2-

benzisothiazolin-3-oneButylphenyl methyl-

propional3 > hexyl cinnamal4

Propylne-glycol

AdoucissantMCI/MI > 1,2-benzisothiazolin-3

-oneButylphenyl methyl-propional > hexyl cin-

namal et linalool

Nettoyant en spray MCI/MI > 1,2-benzisothiazolin-3-one Limonne

Nettoyant de surfaces dures liquide

1,2-benzisothiazolin-3-one > MCI/MI

Limonne > linalol > hexyl cinnamal

,Tableau II :

> ALLERGNES LES PLUS FRQUEMMENT MENTIONNS PAR CATGORIE DE PRODUIT DE NETTOYAGE EN ITALIE (DAPRS MAGNANO ET AL. [14]).

1MCI = mthylchloroisothiazolinone 2MI = mthylisothiazolinone 3butylphenyl methylpropional (International Nomenclature of Cosmetic Ingredients ou INCI): 2-(4-tert-butylbenzyl) propionaldhyde 4hexyl cinnamal (INCI) = -hexylcinnamaldhyde

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aprs, alors que le patient nutilisait plus ces produits. Les tests picuta-ns taient positifs pour le mlange MCI/MI de la batterie standard (100 ppm dans leau). La mthylisothiazolinone est clas-se comme allergne fort [18, 19]. Elle est de plus en plus utilise seule en remplacement du m-lange MCI/MI. Elle a t autorise dans lUnion europenne comme conservateur de cosmtiques et de produits mnagers en 2005. Dans ces cas cependant, elle est utilise des concentrations plus impor-tantes que dans le Kathon CG pour avoir une action antimicrobienne suffisante, ce qui augmente son pouvoir sensibilisant. Des cas dal-lergie sont ainsi de plus en plus souvent dcrits, notamment chez le personnel de nettoyage [18].

Ammoniums quaternairesLes ammoniums quaternaires sont surtout responsables de der-matites dirritation de contact. Le chlorure de benzalkonium a t frquemment incrimin comme allergne de contact du fait de nombreux tests picutans posi-tifs. Du fait de son potentiel irri-tant, un certain nombre de cas rapports de dermatites de contact allergiques prsums au chlorure de benzalkonium correspondrait des erreurs dinterprtation de la lecture des tests picutans (faux positifs) [20, 21]. Pour Bas-ketter et al. [21] et Uter et al. [22], cest un sensibilisant cutan rare. Nanmoins, chez le personnel de nettoyage test pour eczma, une tude de Liskowsky et al. retrouve une prvalence de tests picuta-ns au chlorure de benzalkonium plus leve par rapport au groupe tmoin (3,5 % vs 0,9 %) [5]. Le chlo-rure de didcyldimthylammo-nium qui est trs irritant et les autres ammoniums quaternaires nont t que rarement incrimins

dans la dermatite de contact aller-gique.

Haj-Younes et al. [23] rapportent 8 cas de dermatite de contact allergique chez des employs de nettoyage lhpital dus un produit de nettoyage et de dsinfection de surface. Les tests picutans taient positifs ce pro-duit (1 % dans leau), 7 ragissaient la PEG-5 cocamine (polythylne-glycol-5 cocamine) (0,5 % dans leau) et 6 au chlorure de benzalkonium (0,1 % dans leau). Le patient nayant pas ragi la PEG-5 cocamine avait un test picutan positif au propy-lne-glycol 2 %. Les PEG cocamines ou thers de polythylne glycol damines aliphatiques primaires sont issus de lhuile de coco. Ils sont utiliss dans les produits de nettoyage pour leurs proprits mulsifiantes.

Maulen et al. [24] rapportent un eczma aroport aigu et svre chez une employe de nettoyage ayant nettoy le sol avec un d-tergent contenant du chlorure de n-alkyldimthylbenzylammonium et du chlorure de n-alkyldimthyl-thylbenzylammonium qui avait t accidentellement renvers. Les tests picutans au produit utilis dilu 0,1 %, 0,5 %, et 1 % sont positifs chez cette salarie tandis que ceux raliss chez 10 sujets tmoins sont ngatifs.

Dejobert et al. [25] rapportent ga-lement un eczma chez une em-ploye dun hpital, rythm par lutilisation dun dtergent dsin-fectant contenant du chlorure de didcyldimthylammonium et du bis(aminopropyl)laurylamine (ou N,N-bis(3-aminopropyl)dodcyla-mine). Les tests picutans sont positifs ces substances dilues 0,1 % et 0,01 % dans leau pour le chlorure de didcyldimthylam-monium et 2 %, 1 %, 0,1 % et 0,01 % dans leau pour le bis(aminopropyl)

laurylamine alors que ceux effec-tus chez 20 sujets tmoins sont ngatifs.Des cas ont t rapports gale-ment chez 2 infirmires utilisant ces deux substances [26].

AldhydesLes principaux aldhydes utiliss sont le formaldhyde, le glutaral-dhyde et le glyoxal.Une source dexposition aux bio-cides ne pas mconnatre est luti-lisation de lingettes nettoyantes. Un cas de dermatite de contact aller-gique au biocide 4,4-dimthyloxa-zolidine prsent dans des lingettes nettoyantes multi-surfaces a t rapport par Langan et al. [27].

ParfumsCes dernires annes, la frquence de sensibilisation aux parfums a connu une forte augmentation. Ils sont actuellement une des prin-cipales causes de dermatite de contact allergique.Beaucoup de produits de nettoyage en contiennent. Dans ltude de Ma-gnano et al. [14] sur les ingrdients mentionns de 291 produits de net-toyage vendus en Italie, la prsence de parfums est note dans presque tous : le limonne dans 127 produits (43,6 %), le 2-(4-tert-butylbenzyl) propionaldhyde (butylphenyl methylpropional selon lInterna-tional Nomenclature of Cosmetic Ingredients ou INCI) dans 93 (32 %), l -hexylcinnamaldhyde (hexyl cinnamal selon lINCI) dans 83 (28,5 %), le linalol dans 74 (25,4 %), et le graniol dans 47 produits (16,1 %).

TensioactifsUn certain nombre de tensioac-tifs peuvent tre sensibilisants : cocamidopropylbtane, 3-dim-thylaminopropylamine (DMA-PA), nonylphnolpolyglycolther (thoxylate de nonylphnol), pro-pylne-glycol, trithanolamine

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ou TEA (inhibeur de corrosion), ammoniums quaternaires, N-(2-((2-(dodcylamino)thyl)amino)thyl)glycine ou dodicine (compo-s actif contenu dans certains pro-duits commercialiss sous le nom de Tego), alcanolamides dacides gras (dithanolamide dacide gras de noix de coco ou cocamide-DEA), PEG-5 cocamines.

En 1993, Flyvholm [28] rapporte les donnes de Probas au Dane-mark (Danish Product Register Da-tabase) sur les principales subs-tances allergisantes enregistres dans 2 350 produits de nettoyage. Le tensioactif le plus frquem-ment mentionn est le cocamide-DEA.

Dans ltude de Magnano et al. [14], la cocamidopropylbtane est mentionne dans 21 produits (7,2 %) sur les 291 rpertoris.

MtauxLe nickel et les sels de chrome conte-nus dans les dtergents en Europe sont des concentrations trop faibles pour provoquer un eczma chez les sujets allergiques ces m-taux lors de la manipulation de pro-duits mnagers courants [29].

AutresDes cas anecdotiques sont rappor-ts diffrents allergnes :- un cas de dermatite de contact al-lergique aux thioures de produits pour nettoyer largenterie [30] ;- un eczma des mains avec sensi-bilisation aux rsines poxy (dont lther diglycidylique du bisphnol A ou DGEBA) chez une employe de nettoyage dune entreprise de fabrication dquipement dentaire [31]. Cest le manche en fibre de verre de son balai qui contenait cette rsine poxy.

Allergnes spcifiques selon le secteur dactivitLe personnel de nettoyage, sou-vent moins bien protg, peut tre expos divers produits chimiques utiliss par les salaris dans les locaux nettoyer, variant selon le secteur dactivit (fabrica-tion de peintures, colorants, mdi-caments).

ALLERGNES RESPONSABLES DURTICAIRE DE CONTACT/DERMATITE DE CONTACT AUX PROTINES

GantsLe latex des gants en caoutchouc naturel est le principal allergne responsable des urticaires de contact chez le personnel de net-toyage.

BiocidesHoutappel et al. [32] rapportent un cas durticaire avec angio-dme et asthme au chlorure de didcyl-dimthylammonium chez une employe de caftria effectuant le nettoyage avec un produit conte-nant cet ammonium quaternaire une concentration de 9 % dans leau, le produit tait ensuite dilu au 1:10e avant utilisation. Les tests cutans ouverts avec le produit uti-lis dilu (concentration non prci-se) sont positifs 20 minutes, les tests cutans ouverts avec lammo-nium quaternaire sont positifs des dilutions de 1 10 % 20 mi-nutes et ngatifs la dilution de 0,1 %. Les tests des 40 sujets t-moins sont ngatifs.

PIDMIOLOGIE

Les employs du secteur du net-toyage font partie des groupes professionnels particulirement risque de dermatites de contact, notamment aux mains.

La prvalence des dermatites de contact dans le secteur du net-toyage varie selon les tudes entre 10 et 21 %, la dermatite de contact allergique est frquente, rapporte dans 21 32 % des cas de derma-toses dans ce secteur dactivit [5].

Dickel et al. [33] rapportent le taux dincidence annuelle de der-matoses professionnelles dans 24 groupes professionnels partir de lanalyse des cas de dermatoses professionnelles enregistres en Bavire du Nord (1990-1999). Lin-cidence annuelle est de 3,4 pour 10 000 personnes dans le groupe comprenant les employs de mai-son, de nettoyage et de restaura-tion (comparativement, la profes-sion ayant le risque le plus lev est celle des coiffeurs avec une incidence annuelle de 97,4 pour 10 000 personnes).En fonction du type de dermatite de contact, lincidence pour 10 000 personnes par anne est de 2,4 pour la dermatite de contact dirri-tation et de 1,2 pour la dermatite de contact allergique sur la mme priode [34].

Rcemment, Mirabelli et al. [35] rapportent une tude ralise dans 37 entreprises de nettoyage. Sur 4 993 questionnaires distri-bus, seules 818 rponses com-pltes ont t reues (taux de r-ponse de 16 %). Lassociation entre symptmes cutans et exposition aux produits de nettoyage est va-lue parmi 693 employs de net-toyage et 125 sujets tmoins. Un eczma des mains est rapport par 28 % du personnel de nettoyage vs 18 % dans le groupe tmoin (ratio de prvalence de 1,6 ; IC 95 % [1,03-2,47]). Les prvalences les plus leves deczma des mains sont observes parmi les salaris rap-portant une utilisation modre dacide chlorhydrique (1 3 jours/

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ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE

semaine) [ratio de prvalence de 1,73 ; IC 95 % [1-2,99]) et de balais franges [ratio de prvalence de 2,12 ; IC 95 % [1,22-3,71]). Lutilisa-tion frquente (4 jours/semaine au moins) de produits contenant de lammoniaque, dagents de blanchiment, de produits de net-toyage multi-usages et de produits parfums est galement identifie comme facteur de risque dans cette tude.

Dans une tude par question-naire chez le personnel hospitalier ralise par Flyvholm et al. [36], la prvalence de leczma des mains rapport est de 19,1 % chez le per-sonnel de nettoyage, infrieure celle chez les lves infirmires (32,1 %), les infirmires (29,7 %) et les aides soignantes (27,1 %).

En 2007, Soder et al. [37] ef-fectuent une tude parmi 212 employs du nettoyage et cuisi-niers suspects de dermatite de contact professionnelle, gs en moyenne de 41,6 ans et en majori-t des femmes (84 %). Prs de 80 % (168/212) ont un eczma des mains, principalement une dermatite de contact dirritation (46,2 soit 98/212). Seuls 3,8 % (8/212) ont une dermatite de contact allergique pure et 35,4 % (75/212) ont une forme mixte associant dermatite de contact dirritation, dermatite de contact allergique et dermatite atopique. Les auteurs, conform-ment aux rsultats dautres tudes notamment exprimentales, in-sistent sur le dveloppement en deux temps de la dermatite de contact professionnelle, avec sur-venue initiale dune dermatite de contact dirritation suivie secon-dairement par lacquisition dune sensibilisation de type IV.

Parmi une srie de 2 137 patients tests entre 2005 et 2009 par une quipe espagnole, 103 patients sont des employs du nettoyage exerant au moment de la consul-tation et 70 des personnes ayant effectu cette activit antrieure-ment [38]. La prvalence decz-ma des mains est de 9 % chez les employs du nettoyage en poste, 16 % chez les personnes ayant effec-tu cette activit antrieurement et de 17% chez les autres sujets de la srie. La cause la plus frquente deczma des mains est la derma-tite de contact allergique affectant 25,2 % des employs de nettoyage en poste et 30 % des anciens agents de nettoyage, suivie de la dermatite de contact dirritation (6,7 % et 10 % respectivement). Les principaux allergnes positifs en tests picuta-ns sont les additifs du caoutchouc, les parfums et les conservateurs.

Liskowsky et al. [5] analysent les donnes de tests picutans du Rseau informatique des cliniques dermatologiques allemandes (IVDK) (61 centres dermatolo-giques). Sur la priode 1996-2009, 803 femmes employes dans le secteur du nettoyage sont testes dans ces centres pour dermatite de contact professionnelle et sont compares 2 groupes tmoins, femmes ayant une dermatite de contact professionnelle mais tra-vaillant dans dautres secteurs que le nettoyage (n = 14 494) et femmes ayant une dermatite sans cause professionnelle (n = 64 736). Les tests raliss chez le person-nel de nettoyage comprennent dans la majorit des cas la batte-rie standard allemande et, selon les cas, la batterie caoutchouc, la batterie dsinfectants, la batterie conservateurs, et des allergnes plus spcifiques selon lactivit de la patiente. La prvalence de tests

picutans positifs est de 65 % chez les employes du nettoyage. Les deux diagnostics les plus fr-quents sont une dermatite de contact dirritation dans 36 % des cas (n = 287) et une dermatite de contact allergique dans 31 % des cas (n = 249). En comparaison du groupe de femmes sans derma-tite de contact professionnelle, les employes du nettoyage sont plus souvent sensibilises, de manire significative, notamment aux ad-ditifs du caoutchouc (thiurames, dithyldithiocarbamate de zinc et mercaptobenzothiazole) et au formaldhyde (tableau III). La dif-frence des taux de sensibilisation entre le personnel de nettoyage et les autres professions est plus faible. Cependant le taux de sen-sibilisation aux thiurames est tou-jours significativement plus lev (11,6 % ves 8,2 %).Les auteurs expliquent la prva-lence de sensibilisation aux addi-tifs du caoutchouc plus leve chez le personnel de nettoyage par une utilisation importante de gants mdicaux usage unique contrairement aux recomman-dations pour les professionnels de ce secteur de porter des gants de protection rutilisables larges, doubls de coton, de bonne qualit et sans thiurames. La prvalence de sensibilisation aux additifs du caoutchouc tant similaire chez les employs de nettoyage gs de moins de 40 ans et de plus de 40 ans, les auteurs concluent que lexposition ces allergnes en Allemagne na pas chang au fil des annes.

Uter et al. [9] ont analys les donnes de lIVDK concernant tous les patients tests pour ecz-ma de 1992 2006 (n = 121 051). La prvalence de lallergie aux thiu-rames (tests picutans positifs)

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est de 2,38 %. Les 3 catgories pro-fessionnelles ayant la prvalence de tests picutans aux thiurames la plus leve sont les employs du secteur du caoutchouc (7,41 %), les mdecins et dentistes (5,74 %) et le personnel de nettoyage (5,57 %). Le risque de se sensibiliser aux thiu-rames est 3,09 fois plus important chez le personnel de nettoyage. Les auteurs ne notent pas de baisse significative de la prvalence de sensibilisation aux thiurames de-puis 1992.

DIAGNOSTIC EN MILIEU DE TRAVAIL

DERMATITE DE CONTACT DIRRITATIONDermatose la plus frquente chez le personnel de nettoyage, elle peut revtir plusieurs aspects suivant le type dactivit et les conditions de travail, allant dune simple xrose des brlures.

Dans la forme aigu, les lsions sont dapparition rapide, limites aux zones de contact avec lagent causal, de type rythmato-d-mateux, et saccompagnent par-fois de vsicules ou de bulles.Les brlures lacide fluorhy-drique sont caractrises par le dveloppement dune ncrose tissulaire massive entranant des douleurs intenses. Lvolution se fait en 2 phases, une phase prcoce de ncrose de coagulation, puis une phase plus tardive de destruc-tion tissulaire profonde.La dermatite de contact dirri-tation chronique est la plus fr-quente, se prsentant gnra-lement sous la forme de lsions rythmato-squameuses, parfois fissuraires, avec sensation de br-lures ou de picotements, principa-lement sur le dos des mains et les espaces interdigitaux. Latteinte de la pulpe des doigts et de la zone sous les bagues est aussi frquente ainsi que laggravation

pendant lhiver. La disparition des empreintes digitales est parfois observe. Plus rarement, le visage peut tre atteint, notamment en cas de pulvrisation de dsinfec-tants en spray.

DERMATITE DE CONTACT ALLERGIQUESur le plan clinique, laspect des dermatites de contact allergiques est trs proche des dermatites de contact dirritation. Certains signes sont plutt en faveur dune dermatite de contact allergique comme un prurit intense, une extension des lsions au-del de la zone de contact, voire distance, un aspect polymorphe associant rythme, vsicules, suintement, desquamation, crotes. Actuellement, le diagnostic de dermatite de contact allergique repose sur lassociation dun as-pect clinique vocateur et de tests cutans positifs et pertinents avec lexposition du patient.

Allergnes Personnel de nettoyage Femmes ayant une dermatite non professionnelle

Thiurames 11,6 % 1,5 %

Dithyldithiocarbamate de zinc 3,4 % 0,4 %

Mercaptobenzothiazole 2,0 % 0,5 %

Formaldhyde 3,4 % 1,4 %

Glutaraldhyde 2,8 % 0,7 %

Glyoxal 3,7 % 0,8 %

Chlorure de benzalkonium 3,5 % 0,9 %

,Tableau III :

> COMPARAISON DES TAUX DE SENSIBILISATION DIFFRENTS ALLERGNES DANS DEUX GROUPES DE SUJETS : employes de nettoyage prsentant une dermatose suspecte dorigine professionnelle et femmes ayant une dermatite de contact sans cause professionnelle (daprs Liskowsky et al. [5]).

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ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE

Les mains sont la principale locali-sation de leczma.Dans la dermatite de contact al-lergique aux gants, latteinte des poignets au niveau du bord libre de la manchette est trs vocatrice mais les lsions peuvent toucher toute la zone en contact avec les gants. Elles peuvent stendre ou tre localises aux avant-bras, no-tamment en cas de port de gants longues manches ou dutilisation dantiseptiques sur cette zone.Une localisation plus rare est le visage, notamment les pau-pires, par mcanisme aroport (produits volatils) ou manuport (mains contamines, frottements avec les gants).Les autres formes cliniques sont plus rares. Des cas professionnels deczma rythme polymorphe-like sont rapports mais ils sont rares. Les lsions sont urticariennes et en cocarde (papule rythma-teuse, urticarienne puis dprime et violace en son centre, avec par-fois un dcollement bulleux) sou-vent asymtriques. Elles peuvent apparatre simultanment ou pos-trieurement aux lsions deczma, au niveau du sige de leczma, puis stendre distance. Un cas est dcrit chez un employ du net-toyage, d un dtergent [39]. Les additifs de vulcanisation du caout-chouc sont galement rapports comme cause druption rythme polymorphe-like avec tests picu-tans positifs. Mais il sagit de cas non professionnels dus des gants de mnage [40, 41] ou de secteurs professionnels autres que le net-toyage [42].

URTICAIRE DE CONTACTL'urticaire de contact est caract-rise par des papules et/ou des plaques rythmato-dmateuses bords nets. Aucun signe pider-mique nest observ : ni desquama-tion, ni crotes, ni suintement, ni

fissures, en dehors de rares signes de grattage surajouts. Le prurit est souvent intense. Le caractre immdiat de lruption survenant dans les minutes ou lheure suivant le contact avec la substance res-ponsable (comme le port de gants en latex) et la disparition rapide en quelques heures aprs arrt de ce contact laissant une peau normale, sans squelle, voquent d'emble le diagnostic.

DIAGNOSTIC EN MILIEU SPCIALIS

EXPLORATION DUNE DERMATITE DE CONTACT ALLERGIQUELe bilan allergologique devant une suspicion de dermatite de contact allergique repose sur la pratique de tests picutans avec la batterie standard europenne recomman-de par lEuropean Contact Der-matitis Research Group (ECDRG), et selon lactivit professionnelle, les batteries de tests spcialiss (batterie caoutchouc, batterie cos-mtiques) et les tests avec les produits professionnels dont la composition est connue. La positivit des tests picutans avec les biocides dont les ammo-niums quaternaires [21, 22] et les tensioactifs comme la cocamido-propylbtane (1 % dans leau) doit tre interprte avec prudence du fait de leur potentiel irritant [43].

EXPLORATION DUNE URTICAIRE DE CONTACTLe diagnostic repose sur la pratique de prick-tests, associe ou non la recherche dIgE spcifiques.

PRONOSTICDans une tude de cohorte de 8 337 employs au Danemark, 11 % des pensions dinvalidit chez les femmes seraient attribuables

lexposition cutane aux produits de nettoyage et/ou aux dsinfec-tants [44].Dans ltude de Soder et al. [37], 168 des 212 employs du nettoyage et cuisiniers prsentent un eczma des mains, principalement une dermatite de contact dirritation (46,2 %, n = 98). Aprs un an de suivi, 65,4 % (n = 85) des patients interviews ont encore un eczma des mains et 9,2 % (n = 12) ont d quitter leur travail du fait de leur dermatose.

PRVENTION

PRVENTION TECHNIQUE

CollectiveLa prvention collective est indis-pensable et doit tre envisage avant toute mesure de prvention individuelle. Elle comprend plu-sieurs mesures :

remplacer les irritants puissants et les sensibilisants par des subs-tances de moindre risque ;

privilgier lautomatisation des oprations quand elle est possible ;

veiller la propret de lenvi-ronnement de travail, notamment labsence de contamination par des allergnes et des irritants ;

informer et former le personnel :- information sur les risques cutans lis aux produits professionnels ;- formation aux bonnes pratiques dusage des produits dentretien.

IndividuelleLa lutte contre les facteurs irri-tants, notamment la rduction du temps de travail en milieu humide est capitale, laltration de la bar-rire cutane favorisant la pn-tration des allergnes et la sensi-bilisation.Les recommandations suivantes sont proposes [3, 5, 45] :

porter des gants de protection

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rutilisables larges, doubls de co-ton, de bonne qualit et sans thiu-rames, en cas dexposition aux pro-duits dsinfectants, aux produits de nettoyage agressifs et leau. Les gants doivent tre intacts, propres et secs lintrieur. Leur paisseur et la taille des manchettes doivent tre adaptes aux tches ;

viter le port de gants mdicaux usage unique qui ne sont pas des gants de nettoyage [5] ;

utiliser les gants sur les p-riodes les plus courtes possibles. En cas de port prolong de gants de protection, porter des gants en coton ( changer rgulirement) pour lutter contre la sudation ;

ne pas porter de gants lors de travail au sec sans contact avec leau ni avec des substances chimiques (exemple : aspirateur) ;

limiter le lavage des mains au strict ncessaire, se laver les mains leau tide, en vitant leau chaude qui aggrave lirritation cutane ; bien rincer et scher les mains ;

pour lantisepsie des mains, utiliser des solutions hydroalcoo-liques selon les recommandations sur le lieu de travail ;

ne pas porter des bagues sur le lieu de travail (les irritants peuvent tre pigs sous la bague et favoriser ainsi la dermatite de contact dirritation) ;

appliquer des mollients sur les mains avant, pendant et aprs le travail, en insistant sur les espaces interdigitaux, la pulpe des doigts et le dos des mains ; ils doivent tre riches en lipides, sans parfum et comporter les conservateurs ayant le plus faible potentiel sensibili-sant (ce sont des cosmtiques, la composition est donc facilement accessible sur lemballage des pro-duits) ;

tendre la prvention de la dermatite de contact aux tches domestiques (port de gants pour

le nettoyage de la vaisselle, les tches mnagres, le bricolage ex-posant des irritants et lentretien de la voiture).Il faut rappeler que les gants fins jetables sont des gants de faible paisseur destins un usage unique et sont peu rsistants chimiquement et mcanique-ment. Ils ne sont donc pas adap-ts aux tches de nettoyage avec immersion des mains dans les produits dtergents et/ou dsin-fectants qui ncessitent des gants plus pais longues manchettes. Ils ne doivent tre utiliss que pour des activits pouvant expo-ser des claboussures acciden-telles de produits chimiques : en cas de contact avec le produit, il est impratif de changer immdiate-ment les gants.

PRVENTION MDICALELa prvention mdicale repose essentiellement sur la rduction maximale du contact cutan avec les irritants et lviction complte du contact cutan avec les aller-gnes auxquels le patient est sen-sibilis.Des produits dhygine et de soins cutans sans parfum et contenant les conservateurs ayant le plus faible pouvoir sensibilisant sont conseiller sur le lieu de travail.En cas de sensibilisation un aller-gne, il est utile de fournir au pa-tient une liste dviction indiquant les sources possibles dexposition la fois professionnelle et non professionnelle cette substance [46]. De nombreux allergnes tels le nickel, les conservateurs, les par-fums et les additifs du caoutchouc peuvent en effet tre retrouvs dans lenvironnement non profes-sionnel.Le choix des gants et EPI conseills par le mdecin du travail doit tenir compte des additifs entrant dans leur composition et de leur teneur

en protines du latex.En cas dallergie aux additifs des gants de caoutchouc, il est souvent ncessaire de contacter les fabri-cants pour connatre les types de gants ne contenant pas lallergne. Effectivement, en cas dallergie aux thiurames, il faut conseiller des gants sans thiurame ni dithio-carbamate (du fait des ractions croises entre ces deux familles) ou contenant des additifs de vul-canisation appartenant dautres familles. Une autre alternative est de conseiller des gants thermo-plastiques en PVC pais adapts au nettoyage ( longues manches selon les tches). Ces gants ne contiennent pas dacclrateurs de vulcanisation.Le sujet atopique (dermatite ato-pique active ou antcdents) doit tre particulirement inform sur sa plus grande susceptibilit aux irri-tants du fait danomalies de la bar-rire cutane et doit bnficier dune surveillance mdicale rgulire.

RPARATION

Les lsions eczmatiformes de mcanisme allergique peuvent tre prises en charge au titre du tableau n 65 des maladies profes-sionnelles du rgime gnral de la Scurit sociale, lorsquelles sont provoques par les substances suivantes : ammoniums quater-naires et leurs sels, dodcyl-ami-nothylglycine, 1,2-benzisothiazo-lin-3-one, hypochlorites alcalins, mercaptobenzothiazole, sulfure de ttramthylthiurame, dithio-carbamates, drivs de la thioure, glutaraldhyde, colophane et ses drivs, baume du Prou.Dautres tableaux de maladies professionnelles du rgime gn-ral peuvent tre utiliss :- n 43 Affections provoques par laldhyde formique et ses poly-

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ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE

mres pour les dermatites irrita-tives et les lsions eczmatiformes rcidivant en cas de nouvelle ex-position au risque ou confirmes par un test picutan ;- n 49 Affections cutanes provo-ques par les amines aliphatiques, alicycliques ou les thanolamines pour les dermites eczmatiformes confirmes par des tests picuta-ns ou par la rcidive une nou-velle exposition ;- n 84 Affections engendres par les solvants organiques liquides usage professionnel : hydrocarbures liquides aliphatiques ou cycliques saturs ou insaturs et leurs m-langes ; hydrocarbures halogns liquides ; drivs nitrs des hydro-carbures aliphatiques ; alcools, glycols, ctones ; aldhydes ; thers aliphatiques et cycliques, dont le ttrahydrofurane ; esters ; dim-thylformamide et dimthylacta-mide ; actonitrile et propionitrile ; pyridine ; dimthylsulfone et dim-thylsulfoxyde pour la dermite irritative et pour les lsions ecz-matiformes rcidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmes par un test picutan.Les affections professionnelles de mcanisme allergique provoques par les protines du latex (ou caout-chouc naturel) , dont lurticaire de contact rcidivant aprs nouvelle exposition et confirme par un test ainsi que les lsions eczma-

POINTS RETENIR Dans de nombreux pays occidentaux, le personnel de nettoyage est un des secteurs professionnels particulirement risque de dermatoses professionnelles. Le travail en milieu humide est lun des principaux facteurs deczma des mains chez le personnel de nettoyage. Les principaux allergnes responsables de dermatites de contact allergique chez le personnel de nettoyage sont les additifs de vulcanisation du caoutchouc des gants et les biocides (conservateurs, antiseptiques et dsinfectants). Les gants contenant des quantits leves dadditifs de vulcanisation sont la source principale de sensibilisation aux additifs du caoutchouc. Les gants recommands sont les gants de protection rutilisables, doubls de coton, larges et sans thiurame. Il est conseill dviter dutiliser des gants mdicaux usage unique pour le nettoyage, surtout lors dimmersion des mains dans des produits chimiques. Lessentiel de la prvention est la rduction maximale du contact cutan avec les irritants et lviction complte du contact cutan avec les allergnes.

tiformes rcidivant aprs nouvelle exposition ou confirmes par un test picutan positif, peuvent tre prises en charge au titre du tableau n 95 des maladies profes-sionnelles du rgime gnral de la Scurit sociale.Pour les personnels de nettoyage relevant du rgime agricole, le tableau n 44 permet la prise en charge des lsions eczmatiformes rcidivant aprs nouvelle exposi-tion au risque ou confirmes par un test picutan positif au pro-duit manipul et de lurticaire de contact rcidivant en cas de nou-velle exposition et confirm par un test, quel que soit le produit en cause manipul ou employ habi-tuellement dans lactivit profes-sionnelle.Les lsions caustiques dues la manipulation de produits profes-sionnels peuvent tre dclares en accidents de travail.

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