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associées à une fièvre chiffrée à 38–38,5. L’examen a révélé desangiokératomes au niveau du visage, du tronc et de l’abdomen.La biologie n’a pas montré un syndrome inflammatoire, il n’yavait pas d’hypocalcémie ou d’hypomagnésémie. Le bilan rénal ethépatique était normal. Il existait une protéinurie à 1 g/L. Le dia-gnostic de maladie de Fabry a été suspecté devant le sexe masculin,l’association de paresthésies des extrémités depuis l’adolescence,les lésions cutanées à type d’angiokératomes et la protéinurie. Lediagnostic a été confirmé par la biopsie rénale et par le dosage leu-cocytaire de l’alpha-galactosidase qui était nul. Le bilan systémiqueà la recherche des autres manifestations de la maladie a objectivéune hypertrophie ventriculaire gauche. Etant donné la gêne trèsimportante des paresthésies, le patient a été mis sous carbama-zépine avec une amélioration spectaculaire. Une substitution enenzyme déficitaire était prévue chez le patient.Conclusion.– La maladie de Fabry est encore mal connue et l’errancediagnostic est souvent longue. Il faut y penser devant tout acrosyn-drome à type de brûlure chez l’enfant ou l’adolescent afin d’initierle traitement spécifique.

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CA186Révélation psychiatrique des déficitsdu cycle l’urée chez l’adolescent etl’adulteA. Bigot a, C. Lavigne b, P. Kaminsky c, S. Odent d,E. Kaphan e, C. Thauvin f, J.-P. Caramella g,H. Hosseini h, P. Broué i, P. Brunault j, F. Maillot a

a Médecine interne, CHU de Tours, Tours, Franceb Département de médecine interne et gérontologie clinique, CHU,Angers, Francec Service de médecine J, hôpitaux de Brabois, Vandœuvre-Lès-Nancy,Franced Service de génétique, CHU de Rennes, Rennes, Francee Service de neurologie, CHU La Timone, Marseille, Francef Service de génétique, CHU de Dijon, Dijon, Franceg Service de réanimation, CH de Nevers, Nevers, Franceh Service de neurologie, CHU Henri-Mondor, Créteil, Francei Service de pédiatrie, CHU, Toulouse, Francej Clinique psychiatrique universitaire, CHU de Tours, Tours, France

Introduction.– Les déficits du cycle de l’urée (DCU) peuvent se révé-ler à l’âge adulte, notamment par des signes psychiatriques.Patients et méthodes.– Un appel à observations de DCU révélés pardes signes psychiatriques à l’adolescence ou à l’âge adulte a étéadressé en 2010 aux membres de la Société francaise pour l’étudedes erreurs innées du métabolisme.Résultats.– Nous avons retenu 12 observations. L’hypera-mmoniémie était constante (180–600 �mol/L). Les patientsétaient âgés de 14 à 57 ans. Une agitation était rapportée dans10 cas, des persévérations dans 5, un syndrome délirant dans 4,des signes de désinhibition dans 3 cas. Tous les patients avaientdes symptômes neurologiques associés : ataxie ou dysmétrie(4 cas), ralentissement psychomoteur (7 cas), crises convulsives(4 cas), mydriase (4 cas), hallucinations (3 cas). Des fluctuationsde l’état de conscience étaient rapportées dans 9 cas. Des signesdigestifs étaient décrits pour 5 patients. Des facteurs favorisant ladécompensation aiguë étaient présents dans 9 cas. Neuf patientssur 12 avaient des antécédents évocateurs de DCU. Les diagnosticsles plus fréquemment évoqués (9/12) étaient : intoxication exo-gène, état de mal non convulsivant (8/12) et méningoencéphalite(10/12). Huit patients ont nécessité une ventilation mécaniquepour coma, 4 sont décédés, 3 ont survécu sans séquelles.Conclusion.– Les révélations de DCU à l’âge adulte peuvent sefaire sous forme psychiatrique. Une symptomatologie neurolo-gique associée est constante. Le pronostic est sévère mais deséléments d’interrogatoire peuvent orienter précocement le dia-gnostic et le traitement. Un tableau d’intoxication à screening

toxicologique négatif doit faire évoquer une intoxication endogèneet conduire à doser l’ammoniémie en urgence.

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CA187Des urines qui « PRES » !S. Vergnet a, L. Rolland a, S. Bolinier b,M. Hessamfar a, J. Desblache a, N. Bernard a,P. Morlat a, F. Bonnet a

a Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpitalSaint-André, Bordeaux, Franceb Neuroradiologie, hôpital Pellegrin, Bordeaux, France

Introduction.– La porphyrie aiguë intermittente est une mala-die génétique de transmission autosomique dominante due à lamutation du gène HMBS situé sur le chromosome 11, codantpour une enzyme intervenant dans la biosynthèse de l’hème.L’accumulation des précurseurs des porphyrines dans les tissusest responsable des manifestations cliniques de la maladie tellesque douleurs abdominales, manifestations psychiatriques et symp-tômes neurologiques peu spécifiques à type de confusion. Untableau plus sévère d’encéphalopathie est cependant plus rarementdécrit. Nous rapportons ici le cas d’une patiente ayant présentéune première crise porphyrique à l’âge de 62 ans, révélée par untableau d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES syndromedes anglo-saxons).Patients et méthodes.– Mme B., âgée de 62 ans, sans antécédentparticulier en dehors d’une migraine traitée par atenolol 50 mg/j,se présente aux urgences pour un tableau de douleurs abdo-minales mal systématisées d’évolution subaiguë, résistantes auxtraitements antalgiques simples, pour lesquelles elle bénéficie d’unscanner abdominopelvien qui s’avère sans particularité. Secon-dairement, l’évolution est défavorable avec survenue au domiciled’une crise épileptique focale motrice du membre supérieur droit,avec généralisation secondaire évoluant vers un état de mal convul-sif.Cas clinique.– L’IRM cérébrale réalisée dans le cadre du bilanétiologique est évocatrice d’une leucoencéphalopathie posté-rieure réversible : hypersignaux T2 FLAIR cortico-sous-corticauxbilatéraux symétriques en pariéto-occipital, non rehaussés aprèsinjection, sans remaniement hémorragique, avec augmentation dela diffusion sur la cartographie ADC. La constatation d’une hyper-tension artérielle, principal facteur étiologique de ce syndrome, esttraitée par inhibiteurs calciques.Malgré un contrôle tensionnel satisfaisant, l’évolution cliniquereste préoccupante avec persistance d’un tableau neurologiqueassociant confusion, hallucinations visuelles et troubles de laconscience. Un état de mal épileptique est éliminé par électroencé-phalogramme. L’association de douleurs abdominales persistanteset d’une coloration foncée des urines fait évoquer le diagnosticde porphyrie. Les prélèvements sanguin, urinaire et fécal sont enfaveur d’une porphyrie aiguë intermittente. La baisse des pré-curseurs des porphyrines dans les urines après quatre jours detraitement par hémine humaine renforce le diagnostic en attendantla confirmation génétique par biologie moléculaire. Par la suite,l’évolution est globalement favorable avec une disparition des dou-leurs abdominales, des hallucinations visuelles et de la confusion.Les facteurs déclenchants classiques de crise aiguë porphyrique telsque prise médicamenteuse, jeun prolongé ou infection intercur-rente n’ont pas été retrouvés. Une situation de stress dans le cadrede problèmes professionnels a finalement été retenue.Conclusion.– La porphyrie aiguë intermittente est une affectiongénétique évoluant le plus souvent par crise, la première surve-nant habituellement à l’adolescence. La survenue à l’âge adulte, demême que la révélation par un tableau d’encéphalopathie posté-rieure réversible font la singularité de cette observation puisqu’ànotre connaissance, moins d’une dizaine de cas présentant uneassociation de ces deux syndromes ont été référencés depuis le

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premier décrit en 2001 [1,2]. Le traitement associe une part sub-stitutive par hémine humaine et une part préventive par mesureshygiénodiététiques et suppression des facteurs déclenchants.Références[1] Utz N, et al. Neuroradiology 2001.[2] Pischik E, et al. Cell Mol Bio 2009.

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CA188Mutations du gène CYP24 A1 – unecause rare d’hypercalcémie chezl’adulteM. Groza a, S. Ohresser a, X. Parent b,B. Woehl-Kremer a, G. Blaison a

a Service de médecine interne E, hôpital Louis-Pasteur, Colmar, Franceb Laboratoire de biochimie, hôpital Louis-Pasteur, Colmar, France

Introduction.– La présence des mutations du gèneCYP24A1 expliquerait la sensibilité accrue à la vitamine D chez lespatients avec hypercalcémie idiopathique infantile et constitueun facteur de risque génétique pour le développement d’unehypercalcémie symptomatique induite par la supplémentationprophylactique en vitamine D chez les sujets en apparence sains.Patients et méthodes.– Nous rapportons le dossier d’une patienteâgée de 19 ans, enceinte de 12 semaines, hospitalisée pour priseen charge et bilan devant la découverte d’une hypercalcémie à3,15 mmol/l.Observation.– La patiente présentait des vomissements incoerciblesévoluant depuis 15 jours. Dans ses antécédents on note des coliquesnéphrétiques gauches, à répétition, et la mise en évidence d’uncalcul urétéral non obstructif deux ans auparavant.À l’admission, l’état général est conservé, l’examen clinique est nor-mal en dehors de lésions d’acné glandulo-kystique notamment auniveau du thorax et des épaules. La patiente a recu la supplémen-tation habituelle en vitamine D depuis le début de sa grossesse.Le bilan biologique, met en évidence une calcémie corrigée à2,90 mmol/L, phosphoremie à 1,02 mmol/L, 25-hydroxyvitamine Dà 44,9 ug/L, 1–25 dihydroxyvitamine D élevée à 180 ng/L. La cal-ciurie est élevée à 375 mg/24 h, phosphaturie basse à 356 mg/24 h.On retient une PTH intact à bas à 4,8 ng/L, ainsi que la PTHrpeffondrée. Le reste du bilan biologique et des examens complémen-taires, comportant également un lavage broncho-alvéolaire, desbiopsies bronchiques, le myélogramme et biopsie ostéomédullaire,la biopsie des glandes salivaires, s’avère normal. L’échographieabdominale retrouve un calcul rénal droit non obstructif. Nousne retrouvons pas dans ses antécédents de dosage antérieur dela calcémie, mais comme le prouve l’existence des lithiases réno-urétérales, l’hypercalcémie, à un taux modéré, serait probablementancienne et possiblement aggravée par les vomissements et ladéshydratation.Devant les antécédents de lithiase urinaire et en absenced’arguments pour une granulomatose ou un lymphome, après avoiréliminé les causes plus habituelles d’hypercalcémie, l’hypothèseévoquée est celle d’une hypersensibilité à la vitamine D. Une originegénétique est finalement confirmée par l’étude du gène CYP24A1.Discussion.– La patiente est porteuse des variations situées surles exons 2 et 9 du gène de la vitamine D 24-hydroxylase(CYP24A1). Ces variations ont déjà été mises en évidence chezdes patients présentant une hypercalcémie infantile idiopathiqueet ont fait l’objet d’études d’activité in vitro qui confirmentleur caractère pathogène. Le gène CYP24A1 code pour la 25-hydroxyvitamin D 24-hydroxylase, l’enzyme clef de la dégradationdu 1,25 dihydroxyvitamine D. Une transmission autosomal réces-sive est suspectée. Notre patiente a recu des consignes d’éviter lasupplémentation en vitamine D et calcium, avec une attention par-ticulière pour les aliments enrichis en vitamine D (laitages, céréales,cacao. . .). Par la suite, la patiente présente une calcémie stable,

entre 2,73–2,80 mmol/l. Elle a mené la grossesse à terme, sans inci-dent particulier.La vitamine D subit d’abord une première hydroxylation par la 25-hydroxylase (CYP2R1) au niveau du foie, qui conduit à la formationdu 25-hydroxyvitamine D3. Une deuxième hydroxylation survientau niveau du rein, par 1�-hydroxylase (CYP27B1), générant la formeactive 1,25-dihydroxyvitamine D3, qui exerce son rôle biologique.Cette forme active est inactivée par 24-hydroxylase (CYP24A1),enzyme responsable de l’oxydation de 1,25-dihydroxyvitamine D3.Le niveau élevé du taux de la 25-vitamine D et 1-25 dihydroxyvitamine D, le niveau bas du PTH et de la24,25 dihydroxyvitamin D (qui n’a pas été dosé dans notrecas), suggère une activité inadéquate de la 24-hydroxylase.Conclusion.– Même chez les adultes, les cliniciens doivent penseraux mutations CYP24A1 comme une cause rare d’hypercalcémie,dans la situation dans laquelle les causes les plus fréquentes nesont pas retrouvées.Pour en savoir plusSchlingmann, et al. NEJM 2011;365;5.Annalora, et al. J Mol Biol 2010;396:441–51.Streeten, et al. NEJM 2011;365;18.

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CA189La conscience est la plus changeantedes règlesS. Abou Nakad a, W. Rizk b, F. Haddad c,H. Abboud d, O. Nahhas a, G. Maalouly c

a Médecine interne, hôpital universitaire Hôtel-dieu de France,Beyrouth, Libanb Neurologie, hôpital universitaire Hôtel-dieu de France, Beyrouth,Libanc Médecine interne, université Saint-Joseph, faculté de médecine,Beyrouth, Liband Neurologie, université Saint-Joseph, faculté de médecine, Beyrouth,Liban

Introduction.– L’encéphalopathie de Hashimoto est une maladieauto-immune très rare (prévalence = 2/100 000), potentiellementréversible dont le diagnostic repose sur la présence d’anticorpsanti-TPO, une altération aiguë ou subaiguë de l’état de conscienceavec l’absence de toute autre cause d’encéphalopathie et uneréponse à la corticothérapie [1].Patients et méthodes.– Observation clinique.Observation.– Un patient de 39 ans, à obésité morbide (IMC = 45),hypertendu et connu avoir une hypothyroïdie sous traitement, étaithospitalisé pour une céphalée récente, évoluant depuis 10 joursavec un état confusionnel ; un changement de personnalité etzoopsies. Pas d’histoire d’intoxication récente ni de prise de pro-duits toxiques. L’examen clinique retrouvait un patient apyrétique,confus, partiellement coopérant et sans signe de localisation neu-rologique.Le bilan biologique était sans particularité. La recherche de toxiquesétait négative. L’IRM cérébrale était normale. La ponction lombaireretrouvait un liquide eau de roche avec 22 éléments/mm3 dont 86 %de lymphocytes et une hyperprotéinorachie à 1,72 g/L. L’EEG objec-tivait une dysrythmie lente, modérée et diffuse. Un traitement paracyclovir en intraveineux (10 mg/kg) pour 10 jours était sans effi-cacité et le patient continuait à s’aggraver sur le plan confusion.Une deuxième ponction lombaire retrouvait une protéinorachie à4,8 g/L avec 25 éléments dont 100 % lymphocytes. Un bilan infec-tieux au niveau sanguin (sérologie mycoplasma et toxoplasmose,chlamydia, bartonella, brucellose, salmonellose, borréliose, CMV,EBV, Syphilis (VDRL et TPHA), HIV, Hépatite B et C) et au niveaudu LCR (PCR HSV1 et HSV2, PCR tuberculose, CMV, EBV, Syphi-lis (VDRL et TPHA), brucellose, salmonellose, PCR Tropherymawhipplei, sérologie Lyme, culture champignons) était normal. Unbilan auto-immun s’avérait négatif (ANA, ANA BLOT, anti-dsDNA,