9
Article original Destruction de tumeurs hépatiques malignes par radiofréquence. Expérience préliminaire à propos de 25 cas O. Risse 1 , C. Sengel 2 , S. Penillon 1 , C. Arvieux 1 , D. Voirin 1 , C. Létoublon 1 * 1 Service de chirurgie générale et digestive, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France ; 2 service de radiologie, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France RE ´ SUME ´ But de l’étude : La destruction des tumeurs hépatiques malignes par application d’un courant de fréquence offre de nouvelles possibilités thérapeutiques. Nous rapportons ici notre première expérience réalisée entre 1998 et 2000. Patients et méthode : Vingt-cinq patients ont été traités, 11 pour un carcinome hépatocellulaire (CHC), 14 pour des métastases. Trente tumeurs sur 63 au total ont été détrui- tes par radiofréquence (RF) dont 13 CHC (diamètre moyen 32 mm) et 17 métastases (diamètre moyen 26 mm), six fois par voie percutanée, 19 fois par laparotomie. Onze patients ont eu une hépatectomie associée : cinq hépa- tectomies droites dont une élargie au segment IV, six sous-segmentectomies. Résultats : Deux patients cirrhotiques ont eu une throm- bose porte postopératoire, dont une létale et cinq patients ont eu une complication postopératoire autre. Le recul moyen était de 14 mois (extrêmes : 2–28 mois). Deux patients sont décédés deux et quatre mois après la RF (carcinose, décompensation ascitique). Quatre CHC et deux métastases ont récidivé sur le site de la radiofré- quence. Trois patients atteints de CHC et quatre autres atteints de métastases ont développé de nouvelles lésions hépatiques ou extra-hépatiques. Conclusion : La radiofréquence est particulièrement inté- ressante pour le traitement des métastases bilobaires. Elle semble aussi efficace que les autres traitements locaux pour les CHC de petite taille. Des améliorations techni- ques restent nécessaires pour accroître le rayon de des- truction. Un recul plus important est indispensable pour apprécier la place réelle de cette technique. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS carcinome hépatocellulaire / hyperthermie / métastases hépatiques / radiofréquence ABSTRACT Radiofrequency ablation of malignant hepatic tumors: preliminary findings in 25 patients. Study aim: Radiofrequency (RF) ablation of malignant hepatic tumors is an interesting and recent technique which offers new treatment possibilities. In this study, the preliminary findings have been reported on 25 patients with hepatic tumors who received RF treatment between January 1998 and February 2000. Patients and methods: Twenty-five patients (11 cases of hepatocellular carcinoma, HCC; and 14 cases of liver metastases, LM) underwent RF treatment. Thirty tumors (range: 10 to 54 mm in diameter) out of a total of 63 were destroyed by RF: 13 HCC (average diameter: 32 mm) and 17 LM (average diameter: 26 mm). Treatment consisted of six percutaneous and 19 surgical RF procedures. In the surgical group, there were 11 cases of hepatectomy: right hepatectomy in five patients with segment IV enlargement in one case, and sub-segmentectomy in six other patients. In all cases, hepatic tomodensitometry was performed at one month post-treatment and then every three months. Results: Postoperative portal thrombosis occurred in two patients, one of whom died. Other postoperative compli- cations were observed in five patients. During the mean follow-up period of 14 months (range: 2 to 28 months), two patients died (carcinosis, ascitic decompensation), two and four months respectively after RF treatment. In situ recurrence occurred in four HCC and two LM patients. Three HCC and four LM patients developed new hepatic or extra-hepatic lesions. Conclusion: RF is a particularly interesting technique for the treatment of bilobar or unresectable metastases. It Reçu le 27 octobre 2000 ; accepté le 20 novembre 2000. * Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (C. Létoublon). Ann Chir 2001 ; 126 : 118-26 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394400004740/FLA

Destruction de tumeurs hépatiques malignes par radiofréquence. Expérience préliminaire à propos de 25 cas

  • Upload
    o-risse

  • View
    214

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Article original

Destruction de tumeurs hépatiques malignes par radiofréquence.Expérience préliminaire à propos de 25 cas

O. Risse1, C. Sengel2, S. Penillon1, C. Arvieux1, D. Voirin1, C. Létoublon1*1Service de chirurgie générale et digestive, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09,

France ; 2service de radiologie, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France

RESUMEBut de l’étude : La destruction des tumeurs hépatiquesmalignes par application d’un courant de fréquence offrede nouvelles possibilités thérapeutiques. Nous rapportonsici notre première expérience réalisée entre 1998 et 2000.Patients et méthode : Vingt-cinq patients ont été traités,11 pour un carcinome hépatocellulaire (CHC), 14 pour desmétastases. Trente tumeurs sur 63 au total ont été détrui-tes par radiofréquence (RF) dont 13 CHC (diamètre moyen32 mm) et 17 métastases (diamètre moyen 26 mm), sixfois par voie percutanée, 19 fois par laparotomie. Onzepatients ont eu une hépatectomie associée : cinq hépa-tectomies droites dont une élargie au segment IV, sixsous-segmentectomies.Résultats : Deux patients cirrhotiques ont eu une throm-bose porte postopératoire, dont une létale et cinq patientsont eu une complication postopératoire autre. Le reculmoyen était de 14 mois (extrêmes : 2–28 mois). Deuxpatients sont décédés deux et quatre mois après la RF(carcinose, décompensation ascitique). Quatre CHC etdeux métastases ont récidivé sur le site de la radiofré-quence. Trois patients atteints de CHC et quatre autresatteints de métastases ont développé de nouvelles lésionshépatiques ou extra-hépatiques.Conclusion : La radiofréquence est particulièrement inté-ressante pour le traitement des métastases bilobaires. Ellesemble aussi efficace que les autres traitements locauxpour les CHC de petite taille. Des améliorations techni-ques restent nécessaires pour accroître le rayon de des-truction. Un recul plus important est indispensable pourapprécier la place réelle de cette technique. © 2001Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

carcinome hépatocellulaire / hyperthermie /métastases hépatiques / radiofréquence

ABSTRACTRadiofrequency ablation of malignant hepatic tumors:preliminary findings in 25 patients.Study aim: Radiofrequency (RF) ablation of malignanthepatic tumors is an interesting and recent techniquewhich offers new treatment possibilities. In this study, thepreliminary findings have been reported on 25 patientswith hepatic tumors who received RF treatment betweenJanuary 1998 and February 2000.Patients and methods: Twenty-five patients (11 cases ofhepatocellular carcinoma, HCC; and 14 cases of livermetastases, LM) underwent RF treatment. Thirty tumors(range: 10 to 54 mm in diameter) out of a total of 63 weredestroyed by RF: 13 HCC (average diameter: 32 mm) and17 LM (average diameter: 26 mm). Treatment consisted ofsix percutaneous and 19 surgical RF procedures. In thesurgical group, there were 11 cases of hepatectomy: righthepatectomy in five patients with segment IV enlargementin one case, and sub-segmentectomy in six other patients.In all cases, hepatic tomodensitometry was performed atone month post-treatment and then every three months.Results: Postoperative portal thrombosis occurred in twopatients, one of whom died. Other postoperative compli-cations were observed in five patients. During the meanfollow-up period of 14 months (range: 2 to 28 months), twopatients died (carcinosis, ascitic decompensation), twoand four months respectively after RF treatment. In siturecurrence occurred in four HCC and two LM patients.Three HCC and four LM patients developed new hepaticor extra-hepatic lesions.Conclusion: RF is a particularly interesting technique forthe treatment of bilobar or unresectable metastases. It

Reçu le 27 octobre 2000 ; accepté le 20 novembre 2000.* Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail : [email protected] (C. Létoublon).

Ann Chir 2001 ; 126 : 118-26© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003394400004740/FLA

appears to be equally as efficient as other local treatmentsfor small-sized HCC. However, technical improvementsremain necessary to increase the destructive field coveredby RF. A more important follow-up is needed so that thelong-term efficacy and specific role of this new therapy canbe accurately assessed. © 2001 Éditions scientifiques etmédicales Elsevier SAS

hepatocellular carcinoma / hyperthermia / livermetastasis / radiofrequency

Le traitement de référence des tumeurs primitives dufoie est dans la majorité des cas la résection chirur-gicale respectant une marge de sécurité d’un centi-mètre. Pour les métastases hépatiques des cancerscolorectaux, le gold standard est peu différent et lameilleure survie correspond aux patients dont le foiea pu être « blanchi » totalement de ses localisationssecondaires. La résection de la totalité des lésionsest souvent irréalisable en raison de l’ insuffisancehépatocellulaire ou de la dissémination hépatiquedes métastases. Des solutions chirurgicales peuventparfois être proposées pour reculer les limites de larésection : hépatectomie totale et transplantationpour certains carcinomes hépatocellulaires (CHC),chirurgie d’exérèse en plusieurs interventions,embolisation portale du côté hépatique à réséquerpour créer une hypertrophie controlatérale. Dans cessituations difficiles, les procédés de destructiontumorale in situ ont été développés : destruction paragent chimique (injection intratumorale d’alcool oud’acide acétique), ou physique (cryothérapie, hyper-thermie). L’utilisation d’un courant de radiofré-quence (RF) pour la production d’hyperthermie est

relativement récente au niveau du foie [1]. Cecourant entraîne une agitation ionique responsabled’une augmentation de la température supérieure à50 °C, aboutissant à la mort cellulaire dans unvolume centré par l’électrode mise en place dans latumeur. Le but de cette étude était de rapporter notreexpérience préliminaire de ce procédé.

PATIENTS ET MÉTHODE

De janvier 1998 à avril 2000, 25 patients (tableaux Iet II) ont été traités par une application de courant deRF. Il s’agissait de six femmes et 19 hommes d’unâge moyen de 62 ans (extrêmes : 42–79 ans). Lestumeurs hépatiques traitées étaient toutes malignes.Onze patients avaient un CHC sur cirrhose cotéeChild A six fois, et Child B cinq fois. Un patientavait déjà eu quatre alcoolisations et une chimioem-bolisation pour deux CHC des segments V et VII.Quatorze patients étaient traités pour métastaseshépatiques, synchrones chez quatre d’entre eux. Latumeur primitive était colorectale 11 fois, gastriquedeux fois, un mélanome choroïde une fois. Quatrepatients atteints de métastases avaient eu auparavantune hépatectomie, et 11 une chimiothérapie. Lenombre de lésions hépatiques traitées par RF, leursiège, leur diamètre, la voie d’abord ainsi que lesgestes thérapeutiques associés sont détaillés dans lestableaux I et II. Les patients avaient au total63 tumeurs (48 métastases, 15 CHC) et avaient cha-cun deux lésions en moyenne (de 1 à 10) ; 13d’entre eux n’en avaient qu’une. Les patients ayantdes métastases avaient 3, 4 lésions en moyenne, etceux ayant des CHC 1,3. L’appareil délivrant le

Tableau I. Casuistique des patients porteurs de carcinomes hépatocellulaires.

CHC Siège Diamètre Voie d’abord Geste Nombre Récidive hépatique Récidive hépatiquelésions(s) mm associé sessions in situ multifocale

Cas n° 1 IV 30 Laparotomie Alcool 1 Non 26 moisCas n° 2 VIII 38 Laparotomie Non 2 13 mois NonCas n° 3 IV–VIII 54 Laparotomie Non 1 12 mois NonCas n° 4 VI–VII 50 Laparotomie Non 2 5 mois NonCas n° 5 V + VI + VII 30 + 15 + 25 Laparotomie Non 1 (décès j7) (décès j7)Cas n° 6 VI 20 Percutanée Non 3 7 mois NonCas n° 7 I 30 Percutanée Non 2 Non 2 moisCas n° 8 I 30 Percutanée Non 1 Non 9 moisCas n° 9 III 40 Percutanée Non 1 Non NonCas n° 10 VII 20 Percutanée Non 1 Recul < 6 mois Recul < 6 moisCas n° 11 V 40 Laparotomie Résection VI 1 Recul < 6 mois Recul < 6 mois

Radiofréquence et tumeurs malignes du foie 119

courant de radiofréquence (CC1, Radionicst, Bur-lington, USA), était couplé àun circuit de refroidis-sement fermé, irriguant des aiguilles creuses isoléesde 17 Gauge de 10 à 20 cm de longueur, avec unembout conducteur de 3 cm. Le refroidissement dela sonde a pour but d’éviter la formation à soncontact direct d’une couche de tissu carbonisé quijouerait un rôle d’ isolant électrique ; le diamètre dela zone de destruction peut être ainsi augmenté.

De une à huit applications de RF sous contrôleéchographique étaient réalisées par séance, enmoyenne deux par tumeur. La puissance délivréeétait de 80 à 100 W en moyenne, pendant 12 à13 minutes par application, avec une résistancemesurée de 80 ohms et une intensité d’un ampère.Chez cinq patients, la procédure a été associée à unclampage du pédicule porte en raison de la proxi-mité vasculaire des tumeurs, afin de diminuer l’effetrefroidissant du flux sanguin. L’effet du courant deRF était directement visualisé en échographie parl’apparition d’une hyperéchogénicité. Vingt secon-des avant la fin de l’application, le circuit derefroidissement était interrompu, ce qui permettait àla température de dépasser 60 °C au contact de lasonde, là où les cellules néoplasiques n’avaient pasété détruites en raison du refroidissement.

Les malades étaient suivis cliniquement et par destomodensitométries hépatiques réalisées le premiermois postopératoire puis tous les trois mois. Lapersistance d’une hyperdensité au temps artériel dela tomodensitométrie a été interprétée de principecomme un signe de destruction incomplète de la

tumeur, ou de récidive sur le site de la radiofré-quence. La preuve histologique de ces récidives n’apas été confirmée par des biopsies percutanées enraison des difficultés à ponctionner avec précisionces zones hypervascularisées souvent de petite taille,et à interpréter les résultats négatifs.

Lorsque la première TDM de contrôle mettait enévidence une hyperdensité au temps artériel, onconsidérait que la tumeur n’avait pas étéentièrementdétruite par une première séance de RF. Une secondeséance de destruction par RF était alors effectuée.

RÉSULTATS

Trente tumeurs ont été traitées par RF par voiepercutanée chez six malades et par laparotomie chezles 19 autres. Le diamètre moyen des CHC était de32 mm (extrêmes : 15–54 mm) et celui des métas-tases de 26 mm (extrêmes : 10–48 mm). Le nombrede lésions traitées par RF et par patient était de troischez un patient, deux chez trois patients, et une dansles 21 autres cas.

Les CHC étaient solitaires dans huit cas sur 11. Unpatient était porteur de trois localisations (30, 25 et15 mm de diamètre) traitées par RF peropératoire.Un patient porteur d’un CHC bifocal a eu unealcoolisation de la seconde lésion, considéréecomme trop volumineuse (50 mm) pour être traitéepar RF. Un patient a eu une exérèse atypique d’unCHC sous capsulaire et une destruction par hyper-thermie d’un second CHC centro-hépatique. Cheztrois malades, plusieurs séances de RF ont été

Tableau II. Casuistique des patients porteurs de métastases hépatiques.

Métastases Siège Diamètre mm Voie d’abord Geste associé Nombre desessions

Récidive in situ Récidive à distance(mois)

Cas n° 12 IV 15 Laparotomie Hépatectomie D 1 Non NonCas n° 13 IV + VII 25 + 48 Laparotomie Sous-segment V–VI 1 Non Hépatique, 12Cas n° 14 II + III 30 + 20 Laparotomie Hépatectomie D 1 Non Vertébrale, hépatique,

15, 23Cas n° 15 VI + VII 25 Laparotomie Non 1 10 mois NonCas n° 16 VI 37 Laparotomie Colectomie 1 Non Hépatique, 4Cas n° 17 I 35 Laparotomie Sous-segment I 2 Non Hépatique, 10Cas n° 18 II 30 Laparotomie Hépatectomie D 1 Non NonCas n° 19 VII 20 Laparotomie Non 1 2 mois NonCas n° 20 VI 20 + 40 Percutanée Non 1 Non NonCas n° 21 IV 10 Laparotomie Sous-segment III 1 Non NonCas n° 22 I 25 Laparotomie Sous-segment III 1 Non NonCas n° 23 III–IV 30 Laparotomie Hépatectomie D 1 Non NonCas n° 24 V 12 Laparotomie Côlon, segment III 1 Non Carcinose péritonéale, 2Cas n° 25 II 20 Laparotomie Lobectomie D 1 Non Non

120 O. Risse et al.

nécessaires pour détruire les CHC : deux patientsont été traités en deux séances, un en trois. Cessessions « complémentaires » de RF ont toutes étéréalisées par voie percutanée.

Les métastases étaient solitaires dans quatre cas,multiples (deux à dix lésions) dans dix cas. La RF aété préférée à la résection pour les quatre lésionssolitaires en raison du terrain et/ou du pronostic.Dans les dix cas de métastases multiples, dix résec-tions dont quatre hépatectomies droites et une lobec-tomie droite ont été associées à la RF de la ou desmétastases du foie restant. Cinq patients ont eu dessous segmentectomies, et deux une résection coliquelors de la même intervention. Douze patients sur 14ont été traités en une seule session. La constatationprécoce sur la première tomodensitométrie decontrôle d’une zone de vascularisation artériellesuspecte de destruction incomplète a fait répéter laRF chez deux patients traités initialement par lapa-rotomie.

Les suites immédiates ont été marquées par undécès : chez un homme de 61ans ayant une cirrhoseposthépatitique C Child A, ASA3, trois CHC de 30,15 et 2 mm ont été traités par RF, avec clampagepédiculaire total pendant 12 min (5 + 7) afind’augmenter l’efficacité du procédé sur la lésion de30 mm située au contact du pédicule paramédiandroit. Une décompensation hépatique avec throm-bose portale massive conduisait au décès à j+7. Unpatient après la résection d’un CHC sous capsulairedu segment VI et une destruction par RF d’unsecond CHC situé au contact du pédicule paramé-dian droit (clampage pédiculaire de 12 minutes) adéveloppé une thrombose porte droite ; le scoreChild est passé de B7 en préopératoire à C10 ;l’amélioration a été progressive mais incomplète.

La morbidité est constituée de deux complicationschirurgicales à rapporter aux exérèses associées (unbilome et un abcès de paroi), de deux pneumopa-thies bénignes, d’une dyspnée fébrile évoquant uneembolie pulmonaire (éliminée par une tomodensito-métrie thoracique), et d’une embolie pulmonaireprouvée chez une patiente de 79 ans opérée simul-tanément d’une tumeur colique et de deux métasta-ses hépatiques.

Le recul moyen était de 14 mois (extrêmes : 2–28mois). Une patiente âgée de 79 ans est décédée deuxmois après l’ intervention d’une carcinose périto-néale.

Sur les dix patients survivant porteurs de CHC,huit avaient un recul supérieur à six mois : septpatients sur huit ont récidivé, quatre sur le site de laRF et trois sur un mode multifocal hépatique. Lesrécidives sur site ont été découvertes à 5, 7, 12, 13mois, les récidives hépatiques multifocales à 2, 9 et26 mois. Deux des quatre premiers patients ont ététraités par une nouvelle RF percutanée, sans récidiveactuelle. Le troisième a été traité médicalement. Ledernier a refusé tout autre traitement. Les patientsavec des récidives multiples ont été traités médica-lement. Les CHC ayant récidivé localement avaientun diamètre moyen de 43 mm contre 30 mm pour lesautres tumeurs. Ils étaient à proximité d’une veineporte ou hépatique trois fois sur quatre. Aucun autrepatient du groupe CHC n’est décédé à distance del’ intervention.

Sur les 13 patients porteurs de métastases vivant àplus de trois mois, six ont récidivé. Quatre d’entreeux ont eu de nouvelles lésions à distance sur le foie(à 4, 10, 12 et 23 mois), traitées chez un patient parune hépatectomie droite, chez deux patients par desRF itératives, et chez le dernier par une chimiothé-rapie palliative. Ce dernier patient porteur d’unmélanome choroïdien métastatique, avait développéau 15e mois une nouvelle localisation sur le rachis,huit mois avant la récidive sur le foie. Deux patientsont eu une récidive sur le site de RF : un cas détectétrès précocement deux mois après une RF de 28minutes sur une métastase de 20 mm (cas n° 17),correspondant probablement à une destruction ini-tialement incomplète, un autre dix mois après uneRF de 12 minutes sur une tumeur de 20 mm dusegment VII (cas n° 13). Le premier cas a été traitépar une RF itérative percutanée, en raison du terrain.Le deuxième a eu une hépatectomie droite récem-ment, contre-indiquée initialement pour une suspi-cion de métastase médiastinale qui a pu être écartéesecondairement.

DISCUSSION

Le traitement des tumeurs malignes du foie reconnucomme le plus efficace est la résection chirurgicale.En pratique, dans les CHC sur cirrhose et lesmétastases des cancers colorectaux, celle-ci ne peutêtre proposée qu’à moins de 20 % des patients [2-4].La transplantation hépatique a transformé le pronos-tic du CHC sur cirrhose pour le petit groupe auquelelle doit être réservée [5].

Radiofréquence et tumeurs malignes du foie 121

Une alternative à l’ablation de la ou des tumeurspourrait être représentée par leur destruction in situ,au sein d’un volume englobant une marge de sécu-rité suffisante, volume nécessaire et suffisant pouréviter un geste chirurgical plus invasif.

La destruction chimique par injection intratumo-rale d’acide ou d’alcool a cet objectif. L’alcoolisa-tion est une technique couramment employée, néces-sitant des injections multiples. Elle détruirait leslésions dans plus de 75 % des cas, en préservant plusle parenchyme qu’une résection. Son inconvénientprincipal est le caractère inhomogène et imprévisi-ble de la diffusion de l’alcool [6, 7]. Dans letraitement du CHC sur cirrhose, l’alcoolisation ayantune morbidité inférieure à 2 %, et donnant un tauxde survie à trois ans de 50 à 70 % pour les scoresChild A et B, est considérée par certains auteurscomme le traitement de choix pour les tumeurs dediamètre inférieur à 5 cm [8]. Livraghi a mêmedécrit la destruction d’un CHC de 14 cm en 21sessions. Ses indications plus habituelles étaient lestumeurs de moins de 2 cm en trois à quatre sessions,les lésions de 2 à3,5cm en quatre àhuit sessions, lestumeurs de 3,5 à 5 cm en six à 12 sessions [7]. Laqualité de ses résultats n’a pas été reproduite cou-ramment. L’ injection d’acide acétique à 50 % don-nerait de meilleurs résultats pour Ohnishi, dans uneétude randomisée de 60 patients porteurs de CHC,en terme de récidive locale et de survie à deux ans[9]. Dans le traitement des métastases hépatiques,l’efficacité de l’alcoolisation est moindre et dépendde la taille des lésions : Livraghi et Soyer ontrapporté une destruction complète dans 76 % deslésions de moins de 2 cm, 25 % de 2 à 3 cm, 10 %entre 3 et 4 cm, et 0 % au delà de 4 cm [10].

Les techniques de destruction tumorale par desmoyens physiques sont plus récentes.

La cryothérapie permet la destruction tissulairedans un rayon de 2,5 cm autour de la sonde danslaquelle circule de l’azote liquide à –180 °C.Comme la RF, elle est limitée dans son action par laproximité des vaisseaux qui réchauffent les tissus.Son avantage sur la RF est de permettre unedestruction large par l’utilisation simultanée de plu-sieurs sondes. Sa mise en œuvre est plus complexe.

La destruction tumorale par photocoagulation estutilisée depuis 1983 [11]. Le volume tumoral détruitest fonction du nombre de fibres optiques implan-tées, de l’énergie délivrée et, comme pour la RF, du

clampage porte. Les diamètres de coagulation obte-nus varient de 2 cm (une fibre) à 5 cm (six fibres) enmoyenne, avec un maximum de 10 cm [12].L’ inconvénient principal de cette méthode est lanécessité de placer un grand nombre de fibresoptiques dans la tumeur, ainsi que son coût. Ellepeut être employée comme la RF par voie percuta-née, par laparotomie ou par cœlioscopie [13].

Un autre moyen de créer une hyperthermie est defaire circuler un courant de RF dans les tissus. LaRF a été utilisée pour la destruction tissulaireprostatique, cardiaque, plus récemment mammaire,pancréatique, cérébrale, pulmonaire [14-16]. Lescourants de RF de faible intensité ont été utiliséspour le traitement des tumeurs hépatiques malignesen les couplant à une chimiothérapie ou une radio-thérapie : les températures intratumorales obtenues,de l’ordre de 42 °C, ont pour caractéristiqued’accroître l’efficacité de la chimiothérapie [17, 18].

La RF pour la « thermoablation » de tumeurshépatiques utilise un courant électrique de hautefréquence (400 kHz), alternatif, dont l’ intensité et lapuissance sont contrôlées. Il chemine jusqu’au boutd’une aiguille isolée de petit diamètre (17–18Gauge), dont seuls les deux ou trois derniers centi-mètres sont conducteurs, ce qui limite la hauteur dela zone coagulée à cette seule partie. La durée del’application n’a plus d’ influence sur le volumedétruit au delà de cinq minutes [19]. Les tempéra-tures intratumorales dépassent 60 °C et sont seulesresponsables de la destruction tissulaire. Dans lematériel utilisé ici, un circuit de refroidissementintégré à l’aiguille évite aux tissus situés directe-ment au contact de la sonde de carboniser et de créerainsi une gangue électriquement isolante empêchantl’action du courant de RF. L’apport de ce refroidis-sement a fait passer pour Goldberg et al. le diamètrede destruction tissulaire de 1–1,5 cm à 3–3,5 cm[20]. Ce diamètre peut aussi être augmenté eneffectuant un clampage pédiculaire, qui diminue lerefroidissement hépatique lié au flux sanguin.L’occlusion des veines hépatiques et des branchesde la veine porte a aussi été réalisée à l’aide desondes à ballonnet introduites par voie percutanée[21]. Le clampage du pédicule a été utilisé cinq foisdans notre série au cours d’une laparotomie. Chezsept patients traités pour métastases bilobaires parhépatectomie majeure et hyperthermie sur les lésionscontrolatérales, Elias et al. ont réalisé dans tous les

122 O. Risse et al.

cas un clampage pédiculaire [22]. Jiao et al, dansune série de 35 patients (huit CHC, 27 métastases)ont effectué la manœuvre de Pringle dans les trentecas traités par laparotomie [23]. Curley et al. ontutilisé systématiquement un clampage pédiculairede deux à trois minutes pendant la RF de 92 patientstraités par laparotomie [24]. Le flux portal peut aussiêtre diminué pharmacologiquement : Goldberg etal., chez le porc, augmentent le diamètre de destruc-tion tissulaire par RF de façon significative enréduisant le flux sanguin hépatique à l’aide desubstances telles que l’halothane ou l’épinéphrine[25]. Le diamètre de destruction tissulaire peut aussiêtre accru par l’activation simultanée de trois sondesparallèles groupées en un « tripode » [26]. Deuxpatients de notre série ont été traités par ce type desonde. Ce procédé est à rapprocher de celui utilisépar un autre appareil sans refroidissement (RF2000t

generator system, Radiotherapeutics Corp, Moun-tain View, CA, USA), et dont la sonde comporte àson extrémité de multiples électrodes qui sedéploient dans la tumeur avec le but d’augmenter levolume détruit [24].

La voie d’abord percutanée a été utilisée six foisdans cette série, dont cinq pour des CHC. Cespatients ont été traités sous neuroleptanalgésie asso-ciée àune anesthésie locale à la lidocaïne. Les suitesopératoires ont toujours été simples. Les patientssont sortis après 48 heures de surveillance. Tous lespatients traités de façon itérative par RF l’ont étéparvoie percutanée sauf dans un cas de métastase dusegment I.

Aucun patient n’a été traitésous cœlioscopie, maiscette technique a été utilisée par d’autres équipes[27-29]. La laparotomie a été effectuée dans tous lescas de métastase hépatique sauf un. Elle a pouravantage de permettre une exploration abdominale àla recherche d’autres lésions dans le foie ou àdistance, de mieux positionner la sonde en particu-lier dans les localisations difficiles à atteindre parvoie percutanée, de contrôler une éventuelle hémor-ragie à l’ablation de l’aiguille, de clamper facile-ment le pédicule hépatique, de refouler les viscèrescreux situés au contact d’une tumeur. Jiao et al. ontutilisé la laparotomie chez 30 malades sur 35 [23].Curley et al. dans une série de 123 patients l’onteffectuée dans 75 % des cas : ils la recommandent,en dehors des résections associées, pour les tumeursmultiples à traiter par RF ou en cas de RF difficile à

effectuer (tumeur de plus de 3 cm et/ou située prèsd’un gros vaisseau) [24]. Un autre avantage de lalaparotomie ou de la laparoscopie est la supérioritéde l’échographie peropératoire sur l’échographiepercutanée. Curley et al. expliquent ainsi que dansune série de 110 CHC traités par RF ils n’observentaucune destruction tumorale incomplète lorsqu’unevoie chirurgicale est effectuée, contre 7,1 % en casde RF par voie percutanée [29].

Dix patients atteints de métastases ont eu danscette série une résection hépatique, dont quatrehépatectomies droites et une lobectomie droite,associée à une destruction par RF de la (ou des)tumeur(s) du foie restant. Il s’agit là d’une indica-tion très intéressante, permettant d’offrir aux patientsporteurs de métastases bilobaires une intervention àvisée curative en un temps. Elle peut permettre danscertains cas de faire l’économie d’une exérèse trèslarge, d’une embolisation portale préalable à l’exé-rèse (qui pourrait accélérer la croissance des métas-tases du côté non embolisé [30]), ou encore d’unechirurgie en plusieurs temps. Parmi nos cinq patientstraités par hépatectomie ou lobectomie droite et RFsur la ou les lésions gauches, aucun n’a eu derécidive sur le site de radiofréquence. En revanchedeux ont eu une récidive hépatique multifocale cinqet 23 mois après la radiofréquence.

La morbidité de la RF est faible ou nulle dans laplupart des études. Curley et al. signalent un casd’hémorragie intratumorale à j5, traitée par emboli-sation [24]. De Baere et al. ont observé six cas debrûlure cutanée sur 26 sessions effectuées en percu-tané : les brûlures qui siégeaient sous les plaques dedispersion du courant électrique n’ont plus étéconstatées après changement du type de matériel[31]. La plupart des autres complications sont habi-tuellement attribuées à la chirurgie de résectionassociée, mais Bilchik et al. ont récemment comparéles résultats de la RF à ceux de la cryothérapie et deleur association (308 cas au total, dont 68 RF), etmontré que dans leur expérience les complicationsde la RF consistaient en une hémorragie (7 %), troisabcès (23 %), et un décès [32]. Le décès avecthrombose porte observé dans notre série est proba-blement une conséquence des clampages portesitératifs d’une durée cumulée de 12 minutes, effec-tués chez un patient porteur d’un CHC multifocal,avec une tumeur au contact de la branche droite dela veine porte, et le rôle direct du courant de RF dans

Radiofréquence et tumeurs malignes du foie 123

la survenue de cette thrombose ne peut être totale-ment exclu. L’effet d’un courant électrique sur unecolonne de sang immobilisée par le clampage estmal connu.Un autre patient avec une double locali-sation de CHC dont une tumeur au contact dupédicule paramédian a eu une thrombose portesuivie d’une décompensation hépatique. Scudamoreet al. notent un cas de thrombose portale dans unesérie de 24 patients : il s’agissait là aussi d’unetumeur proche d’une branche de la veine porte où laRF a été associée à une manœuvre de Pringle [33].On retrouve dans la littérature deux décès liés à unedestruction tumorale hépatique par d’autres procé-dés d’hyperthermie : celui d’un patient traité parphotocoagulation, mort à j1 des suites d’un syn-drome de Budd–Chiari aigu, et un autre, traité par lamême méthode pour une tumeur de 8 cm dediamètre, mort d’une défaillance multiviscérale [12].Un de nos patients, porteur d’une métastase de 30mm du segment I, a eu dans les suites opératoiresune dyspnée fébrile inexpliquée (une embolie pul-monaire a été écartée), résolutive en moins de 24heures. Le diamètre de la destruction par RF était de5 cm. L’étiologie de cette dyspnée n’a pas ététrouvée, mais on peut évoquer la possibilité d’unlargage systémique de substances toxiques par latumeur nécrosée. La cryothérapie a sa propre mor-bidité : Seifert et Morris sur une série de 195patients ont une morbidité de 27 % (sept bilomes,cinq abcès profonds, quatre hémorragies), sans dif-férencier toutefois les patients ayant eu une hépa-tectomie associée [34]. Adam et al. rapportent unefistule biliaire sur 63 patients, Iannitti et al. une surneuf patients traités sous cœlioscopie, Crews et al.cinq hémorragies et une sténose biliaire sur 40patients [5, 35, 36]. Dans le cas où plus de troislésions sont traitées, Bilchik et al. soulignent que lamorbiditéde la cryothérapie est supérieure àcelle dela RF [32].

Les limites de l’efficacité de la RF méritent d’êtrediscutées à propos de notre expérience préliminaireet des séries publiées. La première limite est levolume détruit. La situation « idéale » est celle où cevolume est réalisé en une application, et où ildépasse dans toutes ses dimensions celles de latumeur en respectant une marge de sécuritéde 1 cm.Cela suppose que la sonde soit parfaitement placéeau centre du volume à traiter. L’artifice qui consisteà pratiquer plusieurs applications en déplaçant la

sonde fait probablement courir le risque de ne pastraiter certaines zones. À distance d’un pédicule degros diamètre, l’utilisation d’une sonde simple per-met de détruire avec certitude un volume d’undiamètre maximal de 3 à 3,5 cm, soit une tumeur de1,5 cm de diamètre [20]. Le clampage pédiculaireaugmente le diamètre détruit à 4,5 cm au maximum[19], mais il ne saurait être considéré comme anodinsur le foie cirrhotique. De nombreux auteurs prati-quent en percutané des séances multiples qui per-mettent de compléter le traitement initial par des RFitératives orientées par la TDM pratiquée précoce-ment [31]. Parmi les six récidives sur site, deuxcorrespondaient à des CHC de 50 et 54 mm pourlesquels des mobilisations de sondes et un clampagepédiculaire avaient été pratiqués, et dont la récidiveétait affirmée à cinq et 12 mois. L’utilisation desondes tripodes (récente dans notre expérience, avecdeux patients de cette série) permet d’augmenter levolume traité [26]. Des destructions de tumeurs deplus de 10 cm de diamètre ont été rapportées dans lalittérature… [24]. Bilchik et al. ont montré quelorsque le diamètre tumoral dépasse dans leur sériecomparative 3 cm, le taux de récidive sur site passede 38 % pour la RF à 17 % pour la cryotherapie[32]. Autre facteur limitant d’efficacité, le voisinagevasculaire : chez le porc, le diamètre de destructionest statistiquement différent selon que la cible est àplus ou moins de 1 cm d’un gros vaisseau [19]. Leclampage pédiculaire permet de diminuer l’effetrefroidissant du flux sanguin. Nous l’avons utiliséenparticulier dans deux cas pour traiter des tumeurssituées au contact des veines hépatiques médiane etgauche, afin de diminuer le flux efférent de cesvaisseaux.

L’analyse des récidives sur le site de RF enfonction du volume tumoral est importante. Lesquatre récidives de CHC sur site concernaient en faitdes tumeurs de diamètre important (43 mm demoyenne) et le plus souvent proches d’une veinehépatique ou d’un pédicule glissonien. Un patientporteur d’une métastase de petit volume (20 mm) aeu une récidive sur site, dix mois après la RFinitiale. Il s’agissait d’une tumeur proche d’un grosvaisseau et traitée par une seule session de 12minutes sans clampage pédiculaire, et qui a sansdoute détruit un volume trop limité.

Le taux de récidive élevé sur site observé dansnotre série n’est pas retrouvé dans la plupart des

124 O. Risse et al.

séries publiées. Certaines d’entre elles sont peudétaillées sur la taille des tumeurs et les modalitéstechniques et se prêtent peu à la comparaison.

Curley et al. avec un recul de 15 mois n’observentque 1,8 % de récidives sur site, à savoir un CHC sur48, et deux cas sur 75 patients métastatiques [24-37].Deux tumeurs avaient pourtant un diamètre supé-rieur à 6 cm. Dans une série plus récente de 110CHC avec un recul moyen de 19 mois, les mêmesauteurs relèvent un taux de récidive sur site de 3,6%, pour 45,5 % de récidive à distance [29]. Ilsutilisent l’aiguille multipolaire de LeVeen, privilé-gient la laparotomie ou la laparoscopie, les applica-tions multiples et le clampage pédiculaire. Francicaet Jiao utilisent le même matériel que celui de notresérie, et une procédure analogue ; Francica et Marneont un taux de récidive de 36 % à un an sur ungroupe de 15 malades porteurs de CHC sur cirrhose[38], et Jiao et al. ont deux récidives sur site à dixmois sur 35 patients : ils utilisent le clampagepédiculaire lors des laparotomies mais les tailles deslésions traitées ne sont pas connues [23]. De Baereet al. ont rapporté récemment leur expérience àpropos de 18 patients traités par voie percutanéepour des métastases hépatiques de 10 à 35 mm dediamètre (moyenne 23 mm) en 26 sessions. Ils n’onteu qu’un échec thérapeutique, aucune récidive sursite parmi les autres patients [31]. Les récidivesaprès cryothérapie sont relativement fréquentes :Seifert et Morris dans une étude de 85 patientsporteurs de métastases de cancers colorectaux notentavec un recul moyen de 22 mois que 55 malades ontune récidive hépatique dont 28 sur le site de lacryothérapie. La survie moyenne sans récidive dansce groupe était de 8 % à trois ans. Elle était abaisséepour les tumeurs de plus de 3 cm [39]. Vogl etMuller chez 99 patients traités par laser pour desmétastases de cancers (deux à neuf sessions partumeur), obtiennent une survie de 88 % àun an et de42 % à trois ans [40]. Gillams et Lees dans uneétude sur 69 patients traités par laser et par voiepercutanée pour des métastases colorectales ont unesurvie de 90 % à un an, 60 % à deux ans, et 22 % àquatre ans. Cette survie est inférieure à celle desmalades traités par chirurgie, mais nettement supé-rieure à celle des patients traités uniquement parchimiothérapie. Cinquante huit pour cent des mala-des ont de nouvelles métastases hépatiques au coursde leur évolution sans que soit précisé le nombre de

récidives sur site [41]. Le travail de Bilchik et al.suggère que la cryothérapie est mieux adaptée que laRF aux grosses tumeurs, que la RF est préférable encas de tumeurs petites et multiples, que la laparos-copie doit être utilisée largement pour affiner lediagnostic et les choix thérapeutiques, et surtout quel’association des deux procédés doit être envisagée,soit entre eux soit avec la résection chirurgicale[32].

CONCLUSION

Le procédé de destruction de tumeurs du foie parradiofréquence représente un progrès significatifdans le traitement des CHC et des métastaseshépatiques [42], par sa simplicité de mise en œuvrenotamment. Combiné àla chirurgie conventionnelled’exérèse, il contribue àaugmenter le nombre de casoù un traitement curatif des métastases hépatiquespeut être obtenu en une seule séance.

L’observation de récidives sur le site de RF ou detraitement incomplet justifie une technique trèsrigoureuse et une surveillance ultérieure rapprochée.

La limite principale d’ indication de la techniqueest représentée par le volume de tissu détruit, quipeut être insuffisant dès qu’une tumeur dépasse 2 cmde diamètre. L’utilisation d’une sonde tripode asso-ciée ou non à un clampage pédiculaire peut fairepasser ce diamètre à 3 cm. Au delà de ce chiffre, lesdéveloppements du matériel restent à valider, et lesapplications multiples de la méthode exposent aurisque de traitement insuffisant. Seule une étudeprospective contrôlée pourra permettre de préciser sila destruction physique des tumeurs de diamètreapproprié est aussi efficace (ou plus ?) que leurablation chirurgicale.

REFERENCES

1 Rossi S, Fornari F, Paties C, Buscarini L. Thermal lesionsinduced by 480 KHz localized current field in guinea pig and inpig livers. Tumori 1990 ; 76 : 54-7.

2 Farges O, Belghiti J. Traitement chirurgical du carcinome surcirrhose. Ann Chir 1998 ; 52 : 535-42.

3 Geoghegan JG, Scheele J. Treatment of colorectal metastases.Br J Surg 1999 ; 86 : 158-69.

4 Hamy A, Miraillé E, Bizouarn P, Visset J, Paineau J. Résectionshépatiques pour métastases colorectales, non neuroendocrines.Résultats de 32 hépatectomies chez 27 patients. Ann Chir 2000 ;125 : 124-30.

5 Adam R, Castaing D, Azoulay D, Majno P, Samuel D, Bis-muth H. Indications et résultats de la transplantation hépatiquedans le traitement des carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose.Ann Chir 1998 ; 52 : 547-57.

Radiofréquence et tumeurs malignes du foie 125

6 Van Eyken P, Hiele M, Fevery J, Goebes K, Vantrappen G,Penninckx F, et al. Comparative study of low power neodymium-YAG laser interstitial hyperthermia versus ethanol injection forcontrolled hepatic tissue destruction. Lasers Med Sci 1990 ; 6 :35-41.

7 Livraghi T. Percutaneous ethanol injection in the treatment ofhepatocellular carcinoma in cirrhosis. Hepatogastroenterology1998 ; 45 : 1248-53.

8 Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S. Percutaneous alcoholinjection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrho-sis. Cancer 1992 ; 68 : 926-9.

9 Ohnishi K. Comparison of percutaneous acetic acid injectionand percutaneous ethanol injection for small hepatocellularcarcinoma. Hepatogastroenterology 1998 ; 45 : 1254-8.

10 Livraghi T, Soyer P, Eds. Alcoolisation percutanée des tumeurshépatiques. Radiologie diagnostique et interventionnelle du foieet des voies biliaires. Paris : Masson ; 1995.

11 Bown SG. Photothérapie in tumors. World J Surg 1983 ; 7 :700-9.

12 Heisterkamp J, Van Hillegersberg R, Ijzermans JNM. Interstitiallaser coagulation for hepatic tumors. Br J Surg 1999 ; 86 :286-304.

13 Germer CT, Albrecht D, Roggan A, Isbert C, Buhr HJ. Experi-mental study of laser-induced thermotherapy for liver tumors. BrJ Surg 1997 ; 84 : 317-20.

14 Jeffrey SS, Birdwell R, Ikeda DM, Daniel BL, Nowels KW,Dirbas FM, et al. Radiofrequency ablation of breast cancer. ArchSurg 1999 ; 134 : 1064-8.

15 Goldberg SN, Gazelle S, Compton CC, Mueller PR,McLoud TC. Radiofrequency tissue ablation of VX2 tumornodules in the rabbit lung. Acad Radiol 1996 ; 3 : 929-35.

16 Mitsui Y, Nakagawa A, Kamiyama Y, Yamamoto K, Kubo N,Nakase Y. Selective thermocoagulation of unresctable pancreaticcancers by using radiofrequency capacitive heating. Pancreas2000 ; 20 : 14-20.

17 Nagata Y, Hiraoka M, Akuta K, Abe M, Takahashi M, Nishi-mura Y, et al. Radiofrequency thermotherapy for malignant livertumors. Cancer 1990 ; 65 : 1730-6.

18 Urata K, Ueshera S, Hayashi H, Matsumata T, Takenaka K,Sugimashi K. Radiofrequency hyperthermia for malignant livertumors : the clinical results of seven patients. Hepatogastroen-terology 1995 ; 42 : 492-6.

19 Patterson EJ, Scudamore CH, Owen DA, Nagy AG, Buc-zkowski AK. Radiofrequency ablation of porcine liver in vivo.Ann Surg 1998 ; 227 : 559-65.

20 Goldberg S, Gazelle G, Solbiati L, Rittman WJ, Mueller PR.Radiofrequency tissue ablation : increased lesion diameter witha perfusion electrode. Acad Radiol 1996 ; 3 : 929-35.

21 Murakami T, Shibata T, Ishida T, Niinobu T, Satoh T, Taka-mura M, et al. Percutaneous microwave hepatic tumor coagula-tion with segmental hepatic blood flow occlusion in sevenpatients. AJR 1999 ; 172 : 637-40.

22 Elias D, De Baere T, Mutillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A.Intraoperative use of radiofrequency treatment allows anincrease in the rate of curative liver resection. J Surg Oncol1998 ; 67 : 190-1.

23 Jiao LR, Hansen PD, Havlik R, Mitry RR, Pignatelli M,Habib N. Clinical short-term results of radiofrequency ablationin primary and secondary liver tumors. Am J Surg 1999 ; 177 :303-6.

24 Curley SA, Izzo F, Delrio P, Ellis LM, Granchi J, Vallone P, etal. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metas-tatic hepatic malignancies. Ann Surg 1999 ; 230 : 1-8.

25 Goldberg SN, Hahn PF, Halpern EF, Fogle RM, Gazelle GS.Radiofrequency tissue ablation : effect of pharmacologic modu-lation of blood flow on coagulation diameter. Radiodology1998 ; 209 : 761-7.

26 Goldberg SN, Solbiati L, Hahn P, Cosman E, Conrad JE,Fogle R, et al. Large volume tissu ablation with radiofrequencyby using a clustered internally cooled electrode technique :laboratory and clinical experience in liver metastases. Radiology1998 ; 209 : 371-9.

27 Rose DM, Allegra DP, Bostick PJ, Foshag LJ, Bilchick AJ.Radiofrequency ablation : a novel primary and adjunctionablative technique for hepatic malignancies. Am Surg 1999 ; 65 :1009-14.

28 Siperstein AE, Rogers SJ, Hansen PD, Gitomirsky A. Laparos-copic thermal ablation of hepatic neuroendocrine tumor metas-tases. Surgery 1997 ; 122 : 1147-55.

29 Curley SA, Izzo F, Ellis LM, Vauthey JN, Vallone P. Radiofre-quency ablation of hepatocellular cancer in 110 patients withcirrhosis. Ann Surg 2000 ; 232 : 381-91.

30 Elias D, De Baere T, Roche A, Ducreux M, Leclere J, Lasser P.During liver regeneration following right portal embolizationthe growth rate of liver metastases is more rapid than that ofliver parenchyma. Br J Surg 1999 ; 86 : 784-8.

31 De Baere T, Elias D, Ducreux M, Dromain C, Kuoch V, GamalEl Din M, et al. Ablathermie percutanée des métastases hépati-ques par radiofréquence. Gastroentrol Clin Biol 1999 ; 23 :1128-33.

32 Bilchik AJ, Wood TF, Allegra D, Tsioulas GJ, Chung M,Rose M, et al. Cryosurgical ablation and radiofrequency ablationfor unresectable hepatic neoplasms. Arch Surg 2000 ; 135 :657-64.

33 Scudamore CH, Lee SI, Patterson EJ, Buckowski AK, July LV,Chung SW, et al. Radiofrequency ablation followed by resectionof malignant liver tumor. Am J Surg 1999 ; 177 : 411-7.

34 Seifert JK, Morris DL. Prognostic factors after cryotherapy forhepatic metastases from colorectal cancer. Ann Surg 1998 ; 228 :201-8.

35 Iannitti DA, Heniford BT, Hale J, Grundfest-Broniatowski S,Gagner M. Laparoscopic cryoablation of hepatic metastases.Arch Surg 1998 ; 133 : 1011-5.

36 Crews KA, Kuhn JA, McCarthy TM, Fisher TL, Goldstein RM,Preskitt JT. Cryosurgical ablation of hepatic tumors. Am J Surg1997 ; 174 : 614-8.

37 Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, Cavanna L, Quaretti P,Squassante E, et al. Percutaneous radiofrequency interstitialthermal ablation in the treatment of small hepatocellular carci-noma. Cancer J Sci Am 1995 ; 1 : 73-81.

38 Francica G, Marne G. Ultrasound guided percutaneous treat-ment of hepatocellular carcinoma by radiofrequency hyperther-mia with cooled-tip needle. A preliminary clinical experience.Eur J Ultrasound 1999 ; 9 : 145-53.

39 Seifert JK, Morris DL. Indicators of recurrence followingcryotherapy for hepatic metastases from colorectal cancer. Br JSurg 1999 ; 86 : 234-40.

40 Vogl TJ, Muller PK, Hammerstingl R, Weinhold N, Mack MG,Philipp C, et al. Malignant liver tumors treated with MRimaging-guided laser-induced thermotherapy. Radiology 1995 ;196 : 257-65.

41 Gillams AR, Lees WR. Survival after percutaneous image-guided thermal ablation of hepatic metastases from colorectalcancer. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 656-61.

42 Elias D. Radiofréquence : avis de tempête sur la chirurgiehépatique. Ann Chir 2000 ; 125 : 815-7.

126 O. Risse et al.