Détresse respiratoire en fin de vie

Journal Club

Hôpital Anna-Laberge2013-10-15

Parenthèse: Un débat politique actuel

• À suivre

Problématique

• Vous êtes appelé lors d’un soir de garde…– Mme Latendresse, 62 ans, cancer du sein avec

métastases pulmonaires et cérébrales. Elle est principalement alitée, s’alimente peu et présente une dysphagie depuis l’évolution de ses métastases cérébrales. La patiente est à bout de souffle. Elle est tachypnéique, tousse et a beaucoup de sécrétions. On dirait qu’elle étouffe! Sa famille est paniquée.

– Que faites-vous?

La détresse respiratoire en fin de vie

• Urgence en soins palliatifs• Dyspnée, toux et râles terminaux• Le protocole de détresse• Ressources présentées : – Protocole à Anna-Laberge – UptoDate– Médecin du Québec (Juin 2013)

L’approche « Soins de Confort »

• Reconnaître les patients en fin de vie• Reconnaître les symptômes de fin de vie– Anticiper la détresse respiratoire

• Objectif : – Soulager la souffrance tôt – Atténuer la détresse du patient et la famille

• Discussion au préalable avec la famille et le patient

Reconnaître les signes de fin de vie

Profound progressive weakness

Bed-bound state

Sleeping much of the time

Indifference to food and fluids

Difficulty swallowing

Disorientation to time, with increasingly short attention span

Low or lower blood pressure not related to hypovolemia

Urinary incontienence or retention caused by weakness

Oliguria

Loss of ability to close eyes

Hallucinations involving previously deceased important individuals

References to going home or similar themes

Changes in respiratory rate and pattern (Cheyne-Stokes breathing, apneas)

Noisy breathing, pooling of airway secretions

Mottling and cooling of the skin due to vasomotor instability with venous pooling, particularly tibial

Dropping blood pressure with rising, weak pulse

Mental status changes (delirium, restlessness, agitation, coma)

Dyspnée

• (Définition) « Expérience subjective de difficultés respiratoires liées à des facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux »1

Dyspnée

• Fréquente en fin de vie – Selon les sources, 10-90% patients – 50-70% si néo, >90% néo pms

• Subjective– Aucun test aussi fiable que la description par le

patient– Quantifiable sur une échelle d’intensité (1-10)

• Souvent multifactorielle

Echelle de Borg modifiée

Pathophysiologie

La détresse respiratoire

• (Définition) « Une dyspnée importante d’apparition aiguë associée à une tachypnée, à des sécrétions bronchiques, à de l’anxiété, à de l’agitation et à la peur du patient de mourir par suffocation. »1

Causes réversibles et traitements

1. Pneumonie et infection 2. Bronchospasme3. Anémie4. Épanchement pleural5. Arythmie 6. Insuffisance cardiaque 7. Pneumothorax8. Obstruction bronchique 9. Syndrome de la veine cave

supérieure10. Lymphangite carcinomateuse

1. Antibiotique2. Bronchodilatateurs,

corticostéroides3. Transfusion4. Drainage5. Antiarrythmiques6. Diurétiques7. Drain thoracique 8. Endoprothèse 9. Corticostéroides,

radiothérapie10. Corticostéroides

Traitement symptomatique

• Mesures générales : – Écouter, informer, etc.

• Mesures non pharmacologiques :– Ventilateur, air frais, relaxation/diminution de l’activité,

réadaptation pulmonaire;– Bipap/Cpap (controversé)

• Pharmacothérapie– Opioïdes – Benzodiazépines– Autres

Opiacés

• Seuls médicaments prouvés efficaces dans le traitement symptomatique de la dyspnée

• Morphine 5 mg par voie sous-cutanée (ou l’équivalent), si naïf ou prend 0-3 mg ED

• Morphine 1.5 X ED si prend ≥ 4 mg ED• Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes

(x3 ou ad soulagement)

Opiacés (cont)

• Dilaudid 1mg S/C si pt prend 0-1 mg ED• Dilaudid 1.5 x ED si pt prend ≥ 1 mg

• Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement)

Opiacés (cont)

• Plusieurs mécanismes réduction de la dyspnée (hypothèses)

Benzodiazépines

• Peuvent être bénéfiques en association aux opioïdes

• Peu de preuves scientifiques appuyant cette pratique

• Midazolam (Versed) 5mg S/C, si <70kg et ≤1 dose benzodiazépine die

• Versed 10 mg S/C, si >70kg ou > 1 benzo die• Versed 15-20 mg S/C, si forte dose de base /

tolérence

Benzodiazépines (cont)

• Lorazepam 1mg S/C, si <2mg die (déjà pris par le patient)

• Lorazepam 2mg S/C, si 2-4 mg/die • Lorazepam 4mg S/C, si >4 mg die

• Dose immédiate, puis répéter q15-20 minutes (x3 ou ad soulagement)

Autres

• Pour diminuer les râles (sécrétions) – Scololamine 0.4 mg S/C, répétable x 1– Dose maximale 0.8 mg aux 2 heures– Contre-indiqué si patient est conscient (sédatif)• Alternative : glycopyrrolate (Robinul); • non-sédatif• 0.2-0.6 mg s/c toutes les 2 à 4 heures

– Anticholinergique

Autres

• Lasix en nébulisation : absence de données probantes• NaCl en nébulisation : absence de données probantes• Oxygène : bienfaits possible en cas d’hypoxémie, réponse

imprévisible• Prométhazine (Nozinan): off-label, peu de données• Bronchodilatateurs : • Diuretiques : Envisager, selon l’indication• Glucocorticoides : • Phénothiazines en continu:• Phénobarbital : Sédation palliative*• Propofol :

Sédation palliative (…survol)

• Emploi d’un médicament sédatif spécifique• Pour soulager une souffrance intolérable due à des

symptômes réfractaires• En diminuant l’état de conscience des patients• La médication appropriée doit être titrée adéquatement

(plus faible dose nécessaire)• But : arrêter les symptômes réfractaires (ne pas donner ou

accélérer la mort)• Autres visées : sédation de répit, souffrance psychologique

(controversé)• Enjeux éthiques, détresse du personnel possible

Autres types de « détresse »

• Hémorrhagie massive • Crise douloureuse, réfractaire au traitement

usuel• Agitation, délirium terminal • Nausée/vomissement réfractaires

Le nouveau protocole du CHAL

De retour au cas…• Après avoir discuté avec Mme Latendresse, puis avec ses filles, ces

dernières vous disent que leur mère a assez souffert. Elle ne veut pas d’intervention disproportionnée par rapport à son état, mais veut seulement être soulagée.

• Vous prenez soin de bien installer la patiente et vous lui prescrivez les médicaments suivants par voie souscutanée, toutes les quatre heures, au besoin : morphine (5mg), midazolam (5mg) et glycopyrrolate (0.4mg).

• Par contre, comme Mme Latendresse semble en détresse respiratoire, vous demandez à l’infirmière de lui donner les trois médicaments maintenant et rassurez les proches en leur promettant de réévaluer la situation dans quinze ou vingt minutes. Ces médicaments pourront être administrés de nouveau vingt minutes plus tard s’il y a lieu. Si la patiente devient inconsciente ou que ses sécrétions persistent et l’incommodent, la scopolamine, plus sédative, pourra remplacer le glycopyrrolate.

De retour au cas…

• Si la détresse respiratoire est attribuable à un état terminal et irréversible, plusieurs praticiens (dont les auteurs de l’article en question dans le médecin du Québec*) jugeraient préférable d’administrer les médicaments (opioïde, benzodiazépine et anticholinergique) de façon régulière afin d’éviter le retour de la détresse respiratoire.

• Comme la saturométrie de Mme Latendresse est inférieure à 85%, vous lui donnez de l’oxygène en expliquant à la famille que cela pourrait réduire son inconfort.

• Vous prenez soin de préciser que leur mère est en processus de fin de vie et que son décès est imminent.

Problématique

• Revue de dossier• Anamnèse, examen physique• Intubation ?• Investigations Selon le niveau de soins• Interventions• Si soins de confort, l’application du

« protocole de détresse »• Dilemmes possibles du point de vue éthique

Fin

• Questions? Commentaires?• Expériences à partager?

Merci !!!

Références

• Protocole de détresses respiratoire : CHAL (Oct. 2013!)• Les soins Palliatifs, une Approche Pratique. Le

médecin du Québec(FMOQ). Vol 48, nr 6. (Juin 2013)• UptoDate:

– Palliative Sedation – Palliative care: The last hours and days of life– Assessment and management of dyspnea in palliative care

• Loi 52 :– http://www.assnat.qc.ca/fr/travaux-parlementaires/projet

s-loi/projet-loi-52-40-1.html

Addendum• Tiré du projet de loi 52 : (À débattre?)

SECTION IIAide médicale à mourir

26. Seule une personne qui satisfait aux conditions suivantes peut obtenirl’aide médicale à mourir :

1. Elle est majeure, apte à consentir aux soins et est une personne assurée au sens de la Loi sur l’assurance maladie (chapitre A-29);

2. Elle est atteinte d’une maladie grave et incurable;3. Sa situation médicale se caractérise par un déclin avancé et irréversible de ses

capacités;4. Elle éprouve des souffrances physiques ou psychiques constantes, insupportables et

qui ne peuvent être apaisées dans des conditions qu’elle juge tolérables.