, 15 et

lrP(ATddtRCrtlmTpTàdCd

S

Â

T

A

Ec[41liCtdcLlrédsj

d

CDpl

65e Congrès francais de médecine interne, Clermont-Ferrand, 14

e test au Synacthène® faible (TS). Nous avons analysé l’utilité de laépétition du TS et les facteurs favorisants de l’IS au cours de la MH.atients et méthodes.– Étude rétrospective monocentrique1984–2008) incluant les patients atteints de MH (critèresCR). Le protocole de CT était identique pour tous les patients. LeS était réalisé à 5 mg/j de prednisone et répété en cas de négativitéans un délai maximal de 12 mois. Les paramètres étudiés étaientémographiques, clinico-biologiques initiaux, les modalités deraitement, l’évolution et les complications de la CT.ésultats.– Cent seize patients atteints de MH ont été analysés.inquante-neuf (51 %) présentaient une IS lors du premier test (T1)éalisé en moyenne à 18 ± 8,8 mois après le début de la cortico-hérapie. Dans cette population, la répétition des tests a montréa récupération de l’IS chez 41 patients (69 %) dans un délai maxi-

al de 24 mois après T1 : 26 au test T2, 11 au test T3, trois au test4 et un au test T5. Aucun patient n’a présenté d’IS aiguë. Seuls huitatients (7 %) présentent une IS terminale au terme d’au moins troisS négatifs dans un délai maximum de 16,6 ± 6,8 mois par rapportT1. Les caractéristiques démographiques et les facteurs prédictifs’IS sont présentés dans le tableau. La dose totale et la durée de laT sont les paramètres significativement associés à la persistancee l’IS au test no 3.

Totaln = 116 (%)

Répondeurs T1n = 57 (%)

Non-répondeursT1n = 59 (%)

exeHomme 36 (31) 14 (25) 22 (37)Femme 80 (69) 43 (75) 37 (63) NS

ge (années) 74 ± 7,2 74,6 ± 7 73,3 ± 7,4 NS

raitementDose initiale deprednisone

49,5 ± 15,5 48 ± 13,4 50,9 ± 16,9 NS

Dose de prednisoneà 12 mois

7,96 ± 4 6,5 ± 3,2 9,4 ± 4,2 p < 0,001

Durée de la CT 18,1 ± 8,8 16,3 ± 7 19,8 ± 9,9 p = 0,03Dose totale de CT autest 1

8019 ± 3461,5 6770 ± 2425,3 9246,4 ± 3864,8 p < 0,001

PPR associée 38 (33) 17 (30) 21 (36) NS

utre complication dela CT

68 (59) 33 (58) 35 (59) NS

Diabètecortico-induit

18 (16) 7 (12) 11 (19) NS

Myopathiecortisonique

30 (26) 13 (23) 17 (29) NS

n analyse multivariée à T1 : le risque d’IS est augmenté signifi-ativement pour une dose de CT quotidienne à 12 mois > 10,3 mg/jOR 6,64 (IC 2,3–19,1)], pour une dose totale de CT > 9555 mg [OR,56 (IC 1,8–11,8)] ou pour une durée de CT > 20,5 mois [OR 4,61 (IC,1–5,7)]. Aucune valeur seuil (limite supérieure ou inférieure) de

a cortisolémie de base n’apparaît discriminante pour affirmer ounfirmer une IS.onclusions.– L’IS biologique est fréquente après une CT prolongée,raitement historique de la MH. Dans notre étude, elle touche 51 %es patients. Cependant, elle reste transitoire dans la majorité desas puisque seulement 7 % des patients présentent une IS terminale.a dose totale et la durée de la CT sont les deux facteurs déterminant‘IS au premier TS et l’IS terminale. Notre étude confirme l’extrêmeareté de l’IS aiguë, mais tous les patients non répondeurs à T1 ontté, par la suite, substitués jusqu’à la positivité du TS. La répétitionu TS ne semble apporter que peu de bénéfice au-delà de T3, mêmei la récupération des fonctions surrénaliennes a pu être observéusqu’à 24 mois après le premier test.

oi:10.1016/j.revmed.2012.03.099

O089

érivation d’un critère de prédiction cliniqueour le diagnostic de latéralisation dans

’hyperaldostéronisme primaire

16 juin 2012 / La Revue de médecine interne 33S (2012) S1–S53 S43

E. Küpers a, L. Amar a, A. Raynaud b, P.-F. Plouin a, O. Steichen c

a Hypertension artérielle, AP–HP, HEGP, Paris, Franceb Radiologie cardiovasculaire, AP–HP, HEGP, Paris, Francec Médecine interne, hôpital Tenon, AP–HP, Paris, France

Introduction.– L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est respon-sable de 15 à 20 % des hypertensions résistantes. La surrénalectomiepeut être proposée lorsque l’hypersécrétion d’aldostérone est uni-latérale. Le cathétérisme veineux des surrénales (CVS) est l’examende référence pour faire le diagnostic de latéralisation. Cepen-dant, cet examen est peu répandu, non standardisé et invasif [1].L’objectif de cette étude est d’identifier des patients chez qui lediagnostic de latéralisation peut être obtenu sans recours au CVS.Patients et méthodes.– De février 2009 à juillet 2010, 101 patientsconsécutifs ont subi un CVS dans notre centre. Un score de pré-diction a été dérivé par régression logistique multivariée afin deprédire la latéralisation du CVS à partir des variables cliniques,biologiques et radiologiques disponibles de facon usuelle chez lespatients souffrant d’HAP.Résultats.– Le CVS était interprétable chez 87 patients (cortiso-lémie dans les deux prélèvements surrénaux ≥ 2 × cortisolémiedans la veine cave). Les caractéristiques de ces patients étaientles suivantes (% ou médiane) : hommes 61 %, 46 ans, hyperten-sion évoluant depuis quatre ans, pression artérielle 141/87 mmHgen mesure clinique sous deux classes thérapeutiques, kaliémie3,4 mmol/L, natrémie 140 mmol/L, débit de filtration glomérulaire(DFG) estimé 89 mL/min/1,73m2, rapport aldostérone : rénine plas-matique 113 pmol/mU. Un adénome de Conn typique était trouvéchez 41 % des patients (nodule solitaire et hypodense ≥ 8 mm dediamètre, le reste des surrénales ipsi- et controlatérale étant lisseset fines). Le CVS était latéralisé chez 49 (56 %) patients (rapportaldostérone : cortisol plasmatique dans la veine surrénale domi-nante ≥ 4 × le même rapport dans la veine surrénale dominée).Trois variables étaient associées de facon indépendante avec la laté-ralisation du CVS : l’adénome de Conn typique, la kaliémie et leDFG. Un score de prédiction a été dérivé à partir des coefficientsde régression obtenus après catégorisation des variables quan-titatives. Un score ≥ 5 correspondait aux patients porteurs d’unadénome de Conn typique associé à une kaliémie < 3,5 mmol/Let/ou un DFG ≥ 100 mL/min/1,73m2. Ce critère avait une spécificitéde 100 % [IC95 %: 91–100] et une sensibilité de 53 % [IC95 % 38–68]pour prédire une hypersécrétion d’aldostérone latéralisée au CVS.Conclusions.– Si ce critère est validé dans une population indépen-dante, il sera envisageable de proposer la chirurgie sans CVS auxpatients avec une hypokaliémie (< 3,5 mmol/L) et/ou une hyperfil-tration glomérulaire relative (DFG ≥ 100 mL/min/1,73m2) en plusd’un adénome de Conn typique.Références[1] Stewart, et al. Clin Endocrinol 2010;72:146.

doi:10.1016/j.revmed.2012.03.100

CO090Développement professionnel continu et prise encharge précoce de la maladie d’AlzheimerR. ChoueiriMédecine interne, hôpital universitaire Hôtel-dieu de France,Beyrouth, Liban

Introduction.– L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)est devenue aujourd’hui une obligation pour les établissementsde santé au Liban depuis la mise en place du nouveau dispositifd’accréditation avec les deux nouveaux chapitres du manuel quesont l’EPP et la sécurité de patient. L’EPP devenue une obligationpour les établissements de santé, il serait intéressant de la pro-

mouvoir auprès des médecins de ville leur permettant ainsi derechercher des pistes d’amélioration de leur pratique et ce afind’homogénéiser et de réduire la disparité des pratiques cliniquesen médecine de ville.

S , 15 et

Pnmlala(ndRalvadLpe3eNliclapCdmmmeelldg

d

C

CLafPOCa

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

F

Im

44 65e Congrès francais de médecine interne, Clermont-Ferrand, 14

atients et méthodes.– Nous avons réalisé une étude intervention-elle, reposant sur une enquête de pratique, auprès de 115 desédecins (médecins de famille, internistes, gériatres et généra-

istes). L’étude est menée suivant une démarche d’EPP collectiveyant pour objectifs l’initiation des médecins à l’EPP ainsi que’évaluation des connaissances, attitudes et pratiques, avant etprès session de formation médicale sur la maladie d’AlzheimerMA), et l’amélioration du processus diagnostique de cette der-ière. La formation médicale avec l’EPP s’inscrive dans le cadre d’unéveloppement professionnel continu.ésultats.– Au terme de notre étude, nous remarquons qu’il y a uneugmentation significative du nombre de médecins informés sur’EPP (24 % v/s 79 %). La source majeure de leur information pro-ient de l’intervention qui a eu lieu (la conférence). Les médecinsyant une activité académique, et ceux du Mont Liban et du Nordéclarent avoir déjà des informations concernant l’EPP.e nombre total de patients Alzheimer suivis par les médecins deremière ligne, les gériatres, les neurologues et les psychiatresst environ 6000. L’association Alzheimer Liban estime à plus de5 000 les personnes qui souffrent de la MA. Il s’en suit que la MAst sous diagnostiquée au Liban de facon inquiétante.ous retenons que moins de 50 % des médecins connaissent et uti-

isent les tests d’évaluation des fonctions cognitives et de leursmpacts et 22 % des médecins ne connaissent et n’utilisent aucun dees tests. L’analyse des réponses données par les praticiens aprèsa formation médicale concernant la connaissance des tests, leurttitude vis-à-vis de l’intérêt du diagnostic précoce de la MA et laratique des tests fait ressortir des résultats prometteurs.onclusions.– Une simple implémentation nationale d’un plane recommandations aurait peu d’influence sur la pratique desédecins. L’intervention en présentiel moyennant une formationédicale simplifiée, pratique (recours à un CD représentant leode d’usage des tests) et adaptée aux médecins de première ligne

n suivant une démarche d’EPP a pu améliorer leurs connaissancest leurs pratiques pour une meilleure prise en charge diagnostiquea MA. Cette étude est le premier projet de DPC mis en route via’Ordre des médecins à travers les quatre sociétés savantes : sociétée médecine interne, société de médecine de famille, société deériatrie et société de médecine générale.

oi:10.1016/j.revmed.2012.03.101

ommunications orales 11 : médecine interne

O091’utilisation du rituximab dans les vascularitesssociées aux Anca. Résultats d’une étuderancaise multicentrique. Charles a, A. Néel b, N. Tieulie c, A. Hot d, G. Pugnet e,. Decaux f, H. Levesque g, M. Khellaf h, J.-E. Kahn i, J.-M. Ziza j,. Deligny k, L. Guillevin a

Médecine interne, hôpital Cochin, Paris, FranceMédecine interne, Hôtel-Dieu, Nantes, FranceService de médecine interne, hôpital Archet-1, Nice, FranceMédecine interne, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, FranceMédecine interne, hôpital de Purpan, Toulouse, FranceService de médecine interne, CHU, hôpital du Sud, Rennes, FranceDépartement de médecine interne, CHU de Rouen, Rouen, FranceMédecine interne, hôpital Henri-Mondor, Créteil, FranceService de médecine interne, hôpital Foch, Suresnes, FranceRhumatologie, La Croix-Saint-Simon, Paris, FranceCentre hospitalier de Fort-de-France, centre hospitalier de

ort-de-France, Fort-de-France, France

ntroduction.– Le rituximab a montré son efficacité dans le traite-ent des poussées de vascularites associées aux Anca (AAV). Les

16 juin 2012 / La Revue de médecine interne 33S (2012) S1–S53

objectifs de notre étude étaient de décrire la réponse clinique desAAV traitées par rituximab comme traitement d’induction ou demaintenance, d’évaluer les pratiques francaises (choix de la molé-cule, modalités d’utilisation et de surveillance du rituximab) etd’évaluer le profil de tolérance du rituximab dans cette indication.Patients et méthodes.– Nous avons mené une étude rétrospectiveen France. Les patients inclus avaient des AAV traitées par rituxi-mab entre 2002 et janvier 2011. Tous les patients avaient un suiviminimum de 12 mois.Résultats.– Quatre-vingts patients étaient inclus, principalementavec des AAV réfractaires ou en rechute : 70 avec une granu-lomatose avec polyangéite (87 %), sept avec une polyangéitemicroscopique (9 %), un avec un syndrome de Churg et Strauss.Les survies sans rechute à un, deux et trois ans étaient respecti-vement de 80 %, 63 % et 52 % avec une tendance à la supériorité dutraitement d’entretien par rituximab : neuf rechutes (20 %) étaientobservées chez les 45 patients recevant le rituximab comme traite-ment d’entretien contre sept rechutes (50 %) chez les 14 patientsrecevant un autre traitement d’entretien (p = 0,13). Vingt-deuxpatients (27,5 %) avaient un effet indésirable grave. Parmi eux,douze (15 %) avaient une infection sévère compliquée du décèschez quatre patients. Il est à noter que seulement 15 patients (19 %)avaient recu une vaccination anti-pneumoccocique avant la pre-mière perfusion de rituximab.Conclusions.– Le rituximab est efficace dans le traitementd’induction des AAV et semble supérieur aux traitements conven-tionnels dans le traitement d’entretien. Néanmoins, une attentionparticulière doit être portée à la tolérance du traitement, particu-lièrement à la survenue d’infections bactériennes graves.

doi:10.1016/j.revmed.2012.03.102

CO092Performances comparées de trois techniques dedétection des anticorps anti-protéinase 3 au coursde la polyangéite granulomateuse : une étudemonocentriqueN. Noel a, C. Andre b, D. Bengoufa b, C. Dehoulle b, N. Limal a,B. Godeau a, S. Hue b

a Médecine interne, CHU Henri-Mondor, Créteil, Franceb Immunologie biologique, CHU Henri-Mondor, Créteil, France

Introduction.– Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléairesneutrophiles (ANCA) dirigés contre la protéinase 3 (ANCA-PR3)sont essentiellement retrouvés dans les vascularites des petits vais-seaux, en particulier dans la polyangéite granulomateuse (maladiede Wegener, MW). Afin d’augmenter leur sensibilité, certainestechniques ELISA utilisent de la PR3 humaine native combinée à dela protéine recombinante (hn + hr). Si leur sensibilité est très bonne,leur spécificité reste à définir. Le but de cette étude est d’évaluerl’apport de la protéine recombinante PR3 dans les nouveaux testsELISA dans l’aide au diagnostic de MW.Patients et méthodes.– Entre 2009 et 2011, les sérums donnant unaspect de fluorescence sur polynucléaires neutrophiles évocateurde la présence d’Ac anti-PR3 ont été testés par trois techniquesdifférentes. Une technique Elisa utilisait un mélange de protéinenative et de protéine recombinante (hn + hr Elisa, BioAdvance*),une deuxième technique Elisa n’utilisait que la protéine native (hnElisa, Inova*) et la troisième technique était basée sur la chimilu-minescence avec une protéine native (hn CIA, Inova*). Les donnéescliniques étaient collectées rétrospectivement.Résultats.– Une recherche d’Anca dirigés contre la PR3 par lestrois tests a été réalisée chez 79 patients (39F/40H) d’âge moyen54,8 ± 19 ans. Trente-trois patients (41,8 %) avaient une suspicionclinique pré-test élevée de MW, basée sur des manifestations

générales (60,6 %), rénales (60,6 %), ORL (54,5 %), ou pulmonaires(39,4 %). Parmi toutes les demandes d’Anca réalisées, 20 patients(25,3 %) avaient une MW confirmée selon les critères ACR, 11