Annales de pathologie (2009) 29S, S49—S54

SYMPOSIUM / Tumeurs du rein : actualités en 2009

Diagnostic des tumeurs kystiques du rein del’adulte�

Mathilde Sibony

Service d’anatomie pathologique, hôpital Tenon, AP—HP, université Pierre-et-Marie-CurieParis-6, 4, rue de la Chine, 759700 Paris cedex 20, France

Accepté pour publication le 28 juillet 2009Disponible sur Internet le 12 octobre 2009

Nous aborderons l’étude des lésions kystiques du rein par le rappel de la classificationradiologique dite « classification de Bosniak » qui a été basée sur l’aspect des kystes en

échographie puis adaptée à l’aspect tomodensitométrique (Fig. 1). Cette classificationguide le clinicien dans la prise de décision : absence de chirurgie ou décision de néphrec-tomie partielle ou totale [1].

Les kystes Bosniak I ou II sont considérés comme des kystes à ne pas opérer.Les kystes Bosniak III ou IV sont opérés (néphrectomie ou tumorectomie) et le diagnostic

définitif repose sur l’expertise du pathologiste. Les lésions tumorales kystiques Bosniak IIIou IV peuvent correspondre à des lésions bénignes : kyste multiloculaire, néphrome kys-tique, tumeur mixte épithéliale et stromale, oncocytome kystique ou à des lésions dont lepotentiel de malignité est variable :• carcinome kystique multiloculaire ;• carcinome tubulokystique ;• carcinome kystisé (à cellules claires, chromophobe. . .) [2—5].

Après avoir détaillé ces diverses tumeurs kystiques, nous envisagerons les différentesvariétés de tumeurs pouvant se développer au sein de kystes dans des contextes trèsparticuliers de maladie pluri- ou polykystique du rein familiale (polykystose rénale) ouacquise (maladie kystique rénale acquise des insuffisants rénaux ou acquired cystic kidneydisease des anglosaxons [ACKD]).

Kyste simple

Kyste uniloculaire de taille variable (quelques millimètres à quelques centimètres), par-fois multiloculaire, Bosniak I ou II, contenant un liquide citrin. Il n’est jamais la cause del’exérèse chirurgicale et est souvent observé sur un rein retiré pour une autre patholo-gie. Microscopiquement, le revêtement du kyste est un épithélium régulier, cubique ou

� Symposium présenté le lundi 16 novembre 2009 de 14 h 30 à 16 h 30 dans le Grand Amphithéâtre.Adresse e-mail : mathilde.sibony@tnn.aphp.fr.

0242-6498/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annpat.2009.07.055

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plus ou moins abondant, parfois de « type ovarien » et dekystes de tailles variées bordés par un revêtement épithélialrégulier.

À l’une des extrémités du spectre, le néphrome kys-tique prend la forme d’un « kyste multiloculaire » fait degrandes cavités kystiques avec de fines cloisons conjonc-tives ; à l’autre extrémité, la tumeur mixte épithéliale etstromale comporte souvent peu de kystes et un abondantstroma (Fig. 2).

Néphrome kystiqueCe terme adopté depuis 1989 désigne une tumeur kys-tique multiloculaire de la femme après 30 ans (sex-ratio :8 femmes pour 1 homme) de découverte souvent fortuite. Enimagerie, elle a un aspect de kyste atypique (Bosniak III ouIV) avec une coque et des cloisons un peu épaissies, parfois

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igure 1. Classification de Bosniak.lassification of Bosniak.

plati éosinophile ou clair. Les kystes simples à celluleslaires peuvent se voir sur des reins porteurs de carcinomecellules claires. Dans le contexte d’une maladie de Von

ippel-Lindau, les kystes peuvent être multiples et bilaté-aux.

ésions toujours kystiques

e carcinome kystique multiloculaire

e carcinome, qui correspondait à une variante kystiquee bas grade de carcinome à cellules claires, est considéréepuis 2004 comme une nouvelle entité dans la classifica-ion OMS. Il est décrit chez l’homme d’âge moyen de 50 à0 ans, avec un ratio homme/femme de 2 à 3 pour 1.

Il se présente typiquement comme une lésion rénale kys-

ique multiloculaire (Bosniak III ou IV), unique, bien limitéen périphérie par une pseudocapsule fibreuse, dont la taillearie de 0,5 à 13 cm. Le contenu des kystes est séreux ouérohématique. Les cloisons sont fines sans nodule tumoralolide.

Microscopiquement, les kystes sont bordés par une oulusieurs couches de cellules claires à noyaux petits et régu-iers de grade 1 de Furhman. Les cloisons, fines et fibreuses,euvent contenir des petits nids de cellules épithélialeslaires. On observe parfois des calcifications dans les septa.

Le diagnostic différentiel se pose avec le néphrome kys-ique (kyste multiloculaire) et avec le carcinome à celluleslaires kystisé ; dans ce dernier, on retrouve de volumi-eux nodules et massifs de cellules carcinomateuses clairesans les parois des kystes. Le pronostic du carcinome kys-ique multiloculaire est excellent après exérèse chirurgicaleomplète [2,4].

umeur rénale épithéliale et stromale

e terme « renal epithelial and stromal tumor » (REST) até récemment proposé [6—8] pour regrouper dans un mêmepectre lésionnel le néphrome kystique et la tumeur mixtepithéliale et stromale du rein, entités qui correspondentdes lésions bénignes dont les aspects histologiques ont en

ommun la présence d’un contingent solide fait d’un stroma

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alcifiées [9].

igure 2. Schéma hypothétique représentant la balance entree contingent épithélial (kystique) et le contingent stromal. NK :éphrome kystique ; TMES : tumeur mixte épithéliale et stromale.ypothetical plan representing the balance between the (cystic)pithelial contigent and the stromal contigent.

Diagnostic des tumeurs kystiques du rein de l’adulte

Radiologiquement, le diagnostic préopératoire n’est paspossible et la bénignité n’est prouvée que par l’analyse his-tologique de la pièce opératoire.

Macroscopiquement, il s’agit d’une tumeur kystiqueencapsulée souvent polaire et énucléable pouvant parfoisintéresser la presque totalité du rein ; elle est constituée dekystes et de cloisons, sans territoire de nécrose.

Les kystes sont larges ou de taille moyenne, bordés par unépithélium unistratifié cubique, aplati ou en clous de tapis-sier. Les cellules ont un cytoplasme éosinophile ou clair [9].Les cloisons fibreuses sont souvent fines, tantôt paucicellu-laires, tantôt hypercellulaires formant parfois un stroma detype ovarien. Elles contiennent des restes de tubes rénaux,mais jamais d’amas de cellules claires. En immunohistochi-mie, les cellules du stroma expriment la vimentine, l’actine,la desmine, le CD10, la calrétinine, l’inhibine et dans 30 %des cas les récepteurs aux estrogènes et à la progesté-rone. Tous ces marqueurs sont d’autant plus exprimés quele stroma est dense. Les cellules épithéliales expriment laplupart des cytokératines.

Tumeur mixte épithéliale et stromaleDécrite en 1973 sous le terme de néphrome mésoblastiquede l’adulte, par analogie avec la lésion congénitale del’enfant qui survient généralement avant l’âge d’un an, puissous le terme d’hamartome kystique du bassinet, en raisonde sa localisation. Depuis 1998, le terme de tumeur mixteépithéliale et stromale du rein a été proposé et adopté, etdécrit bien la lésion [10].

La tumeur mixte épithéliale et stromale survient préfé-rentiellement chez la femme (6 femmes pour 1 homme) dansla période périménopausique (âge moyen de 46 ans). Elleest découverte à l’occasion de symptômes urinaires (dou-leurs lombaires, hématurie, infection urinaire) ou de faconfortuite, chez des femmes ayant eu un traitement par estro-gènes.

Il s’agit d’une tumeur unique bien circonscrite dont lataille varie de 4 à 20 cm (9 cm en moyenne), comportant

des kystes de taille variée sans spécificité radiologique for-mant une masse mi-charnue, mi-kystique, faisant souventprotrusion dans le bassinet.

On y observe une intrication d’un composant épithé-lial et d’un contingent mésenchymateux (stromal) formantune tumeur complexe. Le composant épithélial est fait detubes, de microkystes et de kystes dont la bordure épi-théliale est soit simple, cubique ou cylindrique, parfois enclou de tapissier, soit de type urothélial. Le cytoplasmedes cellules est clarifié ou pâle, éosinophile ou oncocy-taire. L’architecture des kystes est variable : elle va dekystes simples séparés par un stroma abondant à des kystescomplexes ramifiés. Le contingent mésenchymateux estconstitué de cellules fusiformes à cytoplasme abondant età petit noyau. Il est d’abondance très variable : aspectsdenses rappelant le chorion cytogène, secteurs de fais-ceaux musculaires lisses, ou secteurs lâches et myxoïdes,ou aspect de tumeur phyllode ou, enfin, aspect collagènedense avec d’assez nombreux vaisseaux à paroi épaisse. Lestroma peut contenir des tubes résiduels et des celluleslutéinisées. Ce stroma de type ovarien peut s’expliquer parla persistance de cellules stromales ovariennes ayant migréanormalement durant l’embryogenèse dans le mésodermemétanéphrique et stimulées à l’occasion du déséquilibrehormonal de la ménopause ou de traitements estroproges-tatifs.

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En immunohistochimie, les cellules du stroma exprimentla vimentine, l’actine, la desmine et le CD10. Ellesexpriment dans 75 % des cas les récepteurs aux estro-gènes et à la progestérone dans les secteurs de stromahypercellulaire ou de type ovarien. Les cellules lutéiniséesexpriment l’inhibine et la calrétinine. Les cellules épithé-liales expriment les cytokératines.

Le diagnostic différentiel des tumeurs mixtes épithélialeset stromales se pose avec deux tumeurs malignes rares dansle rein : le synovialosarcome et le sarcome à cellules clairesqui présentent fréquemment des phénomènes de kystisationintratumorale.

Le synovialosarcome est une prolifération dense decellules fusiformes regroupées en faisceaux courts avecune intense activité mitotique, avec des kystes de taillevariable bordés d’une assise de cellules éosinophiles sou-vent en clou de tapissier. Certains secteurs peuvent êtremyxoïdes ou pseudohémangiopericytaires. Les cellules fusi-formes expriment la vimentine, le Bcl2, le CD99, l’antigènede membrane épithéliale (EMA). Le diagnostic repose sur lamise en évidence de la translocation t (X;18) (p11.2;q11.2)et d’un transcrit de fusion SYT-SSX.

Le sarcome à cellules claires est une tumeur de l’enfantavec un pic de fréquence à l’âge de deux ans, mais derares cas ont été décrits chez l’adulte. C’est une tumeurunique, arrondie, ferme, parfois myxoïde et kystique.L’aspect histologique est très monomorphe avec des cel-lules petites, ovoïdes, au cytoplasme peu abondant, pâle.Les noyaux sont également pâles avec de petits nucléoles.Les cellules se disposent en nappes ou en cordons avecune vascularisation de type hémangiopéricytaire. Les cel-lules tumorales expriment la vimentine et le Bcl2. Cestumeurs sont très agressives avec des métastases parfoistrès tardives, osseuses, cérébrales, pulmonaires et hépa-tiques.

Carcinome tubulokystique

Il s’agit d’une tumeur de description récente qui ne figurepas dans la classification OMS 2004. Identifiée dans un pre-

mier temps comme un carcinome de Bellini de bas grade[11], elle a ensuite été dénommée carcinome tubulo-kystique, terme qui reflète bien son aspect histologiquecaractéristique [11—14].

Cette tumeur survient plus souvent chez l’homme (sex-ratio : 6:1) et présente un aspect macroscopique trèscaractéristique : masse arrondie bien limitée, de couleurblanc-nacré, de taille moyenne 4 cm, creusée de multiplespetits kystes lui donnant un aspect spongieux.

L’aspect histologique est très caractéristique également.La tumeur est constituée de tubes kystisés ou non, detaille variée, bordés d’une seule assise de cellules épi-théliales éosinophiles cylindriques, cubiques ou aplatiesparfois en clou de tapissier, répartis dans un stroma fibreuxd’abondance variable contenant des tubes rénaux résiduels.Les cellules épithéliales expriment les cytokératines 7, 8,18, 19, le CD10 et la p504s.

Les similitudes morphologiques et immunophénotypiquesavec le néphrome kystique auraient pu faire suggérerl’appartenance du carcinome tubulokystique au groupe destumeurs rénales épithéliales et stromales (REST). Mais cettetumeur a été rapprochée plutôt des carcinomes papillairesen raison de la découverte d’une trisomie 7 et 17 et del’association dans le même rein à un carcinome papillairepar Yang et al. [13], ce qui est réfuté par Amin et al. qui enfont une entité à part [14]. Quoiqu’il en soit, il s’agirait d’un

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Tableau 1 Diagnostic des tumeurs kystiques du rein.Diagnosis of cystic tumors of the kidney.

Kyste simple oumultiloculaire

Néphrome kystique Tumeur mixteépithéliale et stromale

Carcinome kystique multiloculaire(à cellules claires)

Carcinome tubulokystique Tumeur rénalekystisée*(oncytome,carcinomechromophobe)

CliniqueFemme > 30 ans Femme 50 ans Homme 50—60 ans Homme 60 ans

MacroscopieUniloculaire ou grandes

cavités(multiloculaire)

Grands kystes etsecteurs microkystiquesspongieux

Kystique et spongieux Cavités de taille inégales Aspect spongieux dû auxpetits kystes

KystisationNécrose ouœdème, parfoisaspect spongieux

ArchitectureParoi et cloison fines

Une seule couchecellulaire

Une seule couchecellulaire en borduredes kystes

Kystes avec borduresvariées et plages detissu mésenchymateuxdense parfois de typestroma ovarien

Paroi etcloisons ± épaisses ± remaniéesPlusieurs couches cellulairesAmas et lobules de cellules clairesdans les cloisons

Cloisons fibreuses et kystesbordés d’une seule couchecellulaire

Aspect ennappes, travées,papilles decellulestumorales,nécrose et kystescreusés en pleinetumeur

CytologieCellules claires ou

éosinophiles ± clousde tapissier

Cellules claires ouéosinophiles parfois enclous de tapissier

Cellules claires ouéosinophiles parfois enclous de tapissier

Cellules claires Cellules éosinophiles,cubiques ou aplaties ± enclous de tapissier

Cellules claires,éosinophiles,oncocytaires,chromophobes,fusiformes. . .

*Toute tumeur du rein peut se présenter comme une lésion kystique.Any tumor of the kidney can appear as a cystic hurt.

Diagnostic des tumeurs kystiques du rein de l’adulte

carcinome ayant souvent un faible grade de Fuhrman, de bonpronostic, avec très peu de cas de métastases décrits.

Le diagnostic différentiel se pose surtout avec la tumeurmixte épithéliale et stromale si elle est constituée de tubes,de petits kystes bordés par des cellules éosinophiles apla-ties ou en clous de tapissiers et de peu de stroma, et lecarcinome kystique multiloculaire dans lequel les cavitéskystiques sont de plus grande taille et bordées par des cel-lules souvent plus claires.

Les deux autres diagnostics différentiels sontl’oncocytome kystique et le carcinome chromophobekystique.

L’oncocytome avec remaniements kystiques peut mimermicroscopiquement un carcinome tubulokystique ; il est faitde tubes kystisés ou de lobules de cellules typiquementoncocytaires siègeant dans un environement œdémateux.

Le carcinome chromophobe kystique, de même, est faitde travées ou de tubes kystisés bordées par des celluleschromophobes caractéristiques.

Tumeurs solides avec remaniementskystiques

Toute tumeur du rein peut être le siège de remaniementskystiques plus ou moins importants accompagnés ou nond’œdème ou de nécrose. On cite, en plus de l’oncocytome etdu carcinome chromophobe, le carcinome à cellules claires,le carcinome papillaire et l’angiomyolipome. Le diagnos-tic de ces tumeurs repose sur la nécessité d’échantillonnerlargement la lésion afin de ne pas passer à côté de ces diag-nostics (Tableau 1).

Tumeurs survenant sur des maladieskystiques des reins

Tumeurs sur polykystose rénale autosomique(dominante ou récessive)

Carcinomes à cellules claires ou carcinomes papillaires,voire angiomyolipome : ces tumeurs forment des massessolides au sein d’un parenchyme rénal polykystique.

Carcinomes rénaux sur les reins natifs dupatient insuffisant rénal dans le contexte de lamaladie rénale kystique acquise (ACKD)

Chez les patients en insuffisance rénale, la fréquence destumeurs du rein est plus importante que dans la populationgénérale [15], d’autant plus qu’il existe une polykystose oumultikystose acquise. Cette maladie kystique acquise, défi-nie par la présence d’au moins trois kystes dans le rein,survient le plus souvent chez des patients dialysés maisaussi chez des patients en insuffisance rénale chronique nondialysés et occasionnellement sur des reins transplantés enrejet chronique. Une tumeur se développe chez 3 à 7 % despatients sur leurs reins natifs, ce qui représente un risque100 fois supérieur à celui de la population générale.

Les carcinomes classiquesDans 40 % des cas, il s’agit d’une tumeur analogue au car-cinome sporadique de l’adulte avec une prédominance decarcinomes papillaires de type 1, de bas grade (Fuhrman 1ou 2), de bon pronostic sans métastase décrite. Ces carci-

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nomes sont multiples dans 50 % des cas, bilatéraux dans 25 %des cas, de facon synchrone ou non.

Les tumeurs particulières au rein d’insuffisanceterminaleLe carcinome associé à la maladie kystique tel qu’il estdécrit par Tickoo et al. constitue la plus fréquente detoutes les tumeurs identifiées chez les patients en insuffi-sance rénale et n’apparaît que chez les patients ayant unemaladie plurikystique acquise [15]. Ces tumeurs semblentsouvent naître de la paroi d’un kyste où ils se développent.Ces tumeurs sont mal limitées, remaniées par des foyersd’hémorragie, de nécrose, de calcifications. L’architectureest faite de nappes, de travées, de microkystes et depapilles. Les cellules sont larges avec un cytoplasme éosi-nophile, granuleux, un noyau arrondi nucléolé. Quelquesfoyers de cellules claires peuvent être observés. Des cal-cosphérites sont souvent présentes et, de facon constante,on observe des cristaux d’oxalate de calcium intratumo-raux. En immunohistochimie, les cellules expriment la p504s(racémase) et sont négatives pour la cytokératine 7.

Le carcinome papillaire à cellules claires du rein del’insuffisance rénale terminale est d’architecture tubulopa-pillaire ou parfois kystique. Il comporte des cellules clairesavec des noyaux suprabasaux, une vacuole claire sous- etsus-nucléaire, rappelant l’endomètre sécrétoire précoce[15,16]. De facon caractéristique ces tumeurs expriment lacytokératine 7 et n’expriment pas la p504s.

Des lésions précurseurs éparses sont parfois observées :petites formations à type d’adénomes papillaires ou depetits îlots tubulaires reproduisant en miniature la tumeur.

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