DIARRHEE AIGUË

Olivier Richer

Urgences pédiatriques

Bordeaux

DEFINITIONS

• Emission trop fréquente• Selles trop abondantes• Contenu fécal en eau augmenté

• Modification brutale• Durée de plus d’une semaine (cela dépend …)

• Risque majeur : DESHYDRATATION AIGUË

CONSEQUENCES

• Prise en charge précoce dans les pays développés = diminution de la gravité

• Dans les pays en voie de développement

=

morbidité et mortalité élevée

UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE

• Débordement des capacités de réabsorption de l’eau

• Et:– Lésions entérocytaires– Hypersécrétion d’origine toxinique– Exsudation et inflammation– Phénomènes osmotiques par mal-absorption

du lactose

CONSEQUENCES

• Déperdition électrolytique

• Dénutrition

• Troubles de la motricité intestinale

• Modifications de la flore intestinale

• Diarrhée aiguë grave

FAIRE LE DIAGNOSTIC• Identifier le type de diarrhée

• Dépister les signes associés éventuels

• Apprécier les éventuels critères de gravité

• Approcher le diagnostic étiologique

• Faire les bons examens complémentaires

• Attention aux éléments trompeurs

TYPE DE DIARHEE ?

• Date de début

• Condition de début– Aggravation d’un état antérieur– Notion de contage familial– Séjour à l’étranger

• Fréquence des selles

• Allure des selles (glairo-sanglantes ?)

ASPECT DES SELLES

• Consistance:– Grumeleuse– Molle – Liquide

• Aspect:– Hydrique– Glairo-sanglant

• Odeur:– Fade– Fétide

• Couleur– Banale– Sanglante– Verte

SIGNES ASSOCIES EVENTUELS

• Anorexie

• Vomissements

• Fièvre– Processus invasif– Déshydratation

• Douleurs abdominales

• Signes articulaires ou cutanés

EVENTUELS CRITERES DE GRAVITE

• Age: < 3 mois• Degré de déshydratation• Importance des signes septiques systémiques• Acidose métabolique, polypnée• Terrain

– Atopique– Maladie coeliaque– Mucoviscidose– Résection intestinale– Maladie de Hirschsprung

• Evolution de la diarrhée elle-même• Dénutrition déjà présente

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Diarrhées aiguës primitives

• Diarrhées secondaires

• Diarrhées aiguës primitives– Le plus souvent virales (80%) : hydriques,

Rotavirus, Adenovirus– Parfois bactériennes: glairo-sanglantes

• Entéro-invasif (salmonelle, shigelle, campylobacter)• Cytotoxique (Clostridium difficile)• Toxigénique (Choléra)• Adhérent (E coli entéropathogène)

• Diarrhées secondaires– Otite– Affection ORL ou méningée– Allergie aux protéines de lait de vache

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Ionogrammes sanguin et urinaire si déshydratation

• Coprocultures– Situations épidémiques– Collectivités– Diarrhées sanglantes et purulentes– Diarrhées prolongées

PIEGES• Courbe de poids déjà altérée

– Mucoviscidose– Maladie coeliaque

• Allergie aux PLV si sevrage récent et diarrhée

• Fausse diarrhée par vidange– Entérocolite sur Hirschsprung– Invagination intestinale aiguë– Fausse diarrhée du constipé

• Syndrome Hémolytique et Urémique (diarrhée sanglante inaugurale)

• Insuffisance surrénalienne

EVALUER LA DESHYDRATATION=

Perte de poids

• < 5%– Absence de signe – ou simple soif

• 8 à 10 %– Pli cutané persistant, – Yeux cernés,– Sécheresse des

muqueuses

• 10 à 15 %– Absence de larmes,

– Anurie,

– Troubles de la recoloration cutanée

• > 15 %– Trouble de la conscience

– Trouble hémodynamique (chute de la tension artérielle)

PRISE EN CHARGE

• Prévenir ou corriger la déshydratation

• Eviter l’apparition d’une dette nutritionnelle

• Eviter de prescrire trop

• Raccourcir l’évolution et la morbidité

DESHYDRATATION• Déshydratation < 10 %

– Si prise des biberons et tolérance gastrique: Solutés de Réhydratation Orale (SRO): Adiaril ®, Alhydrate ®, GES 45 ®…

– Par petite quantité, fréquentes, successives (10 ml/kg/15 à 60 mn)

– But: 100 ml/kg/4 à 6 heures– Stop si vomissements ou état préoccupant

• Déshydratation > 10 % ou vomissements incoercibles– Réhydratation gastrique directe– Réhydratation intraveineuse

ETAT NUTRITIONNEL• Réalimentation précoce :

– Dans les formes modérées dès la 3ème ou la 6ème h– Sinon avant la 24ème heure

• Modalités :– Lait maternel si l’enfant est allaité– Lait hydrolysé en protéines: peptijunior, nutramigen,

…– Enfant > 3 mois

• Diarrhée banale: reprise du lait antérieur• Diarrhée prolongée de plus de 4 jours: lait sans lactose

(Diargal ®, AL 110,…)

DES MEDICAMENTS ?

• Antibiotiques– Uniquement si diarrhée entéroinvasive

bactérienne– Pas de place pour les antiseptiques digestifs

• Agents intraluminaux– Symptomatique sur l’aspect des selles

(SMECTA)– Pas d’action sur le processus évolutif– Lactéol fort ®

• Antisécrétoires– Lopéramide (Imodium ®) non– Tiorfan ® (Récacodotril) oui

PERFUSIONS• Apports de base: 100 ml/kg/j 10 kg puis 1700 ml/m²/j

• Compensation des pertes– La moitié sur 6 heures– Le reste sur les 18 heures restantes

• G5% : 5 ml/kg/h– + 5 g NaCl/l – + 2 g Glu de Ca/l – + Magnésium + Phosphore

• Surtout pas de potassium tant que l’enfant n’urine pas

C’est un protocole possibles parmi de nombreux

CONCLUSION

• Evolution habituelle en 3 à 4 jours

• SRO d’utilisation facile

• Réalimentation précoce

• Le traitement médical doit rester limité