DIARRHEE PERSISTANTE APRÉS UN ?· DIARRHEE PERSISTANTE APRÉS UN VOYAGE Relevé des maladies transmissibles…

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    13-Sep-2018

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  • DIARRHEE PERSISTANTE APRS UN VOYAGE

    Relev des maladies transmissibles au Canada Vol. 24 (DCC-1) 1 er janvier 1998

    Une dclaration dun comit consultatif (DCC) Comit consultatif de la mdecine tropicale et de la mdecine des voyages (CCMTMV)

    Introduction

    La diarrhe est le problme de sant le plus courant chez les personnes qui voyagent dans des pays en dveloppement(1), frappant de 20 % 50 % de ceux qui se rendent dans des zones tropicales et subtropicales de l'Amrique latine, de l'Afrique et de l'Asie du Sud-Est(2,3). Mme dans les pays industrialiss, un bris important ou temporaire des rseaux d'gout ou une inondation peuvent contaminer les sources d'approvisionnement en eau et entraner des affections diarrhiques(4,5).

    La diarrhe des voyageurs (DV) est habituellement une affection aigu qui se caractrise par l'mission d'au moins trois selles molles ou semi-moules par jour. Elle peut tre associe d'autres symptmes, tels que nauses, vomissements et douleurs abdominales(6). La maladie se dclare le plus souvent durant le voyage, mais les symptmes peuvent galement apparatre dans les 7 10 jours qui suivent le retour au pays.

    La prvention et le traitement des DV aigus qui, normalement, voluent spontanment vers la gurison sont dcrits dans la dclaration du CCMTMV sur la DV(7). En rgle gnrale, aucune enqute n'est ncessaire et l'auto-traitement peut tre prconis pour une DV aigu moins que le patient ne soit trs malade, souffre d'une maladie sous-jacente importante, prsente un dficit immunitaire ou des selles sanguinolentes; dans un tel cas, il convient de faire appel un mdecin pour une enqute et pour la prise en charge du patient.

  • Il arrive parfois que les symptmes ne se manifestent qu'aprs le voyage. Il peut s'agir d'une DV aigu ayant une longue priode d'incubation, c'est--dire qui s'installe > 7 jours aprs le dpart d'une zone tropicale. Dans de tels cas, il est moins probable que la diarrhe soit due des agents bactriens. L'infection Campylobacter peut avoir une priode d'incubation de 10 jours au maximum; toutefois, lorsque les symptmes ne se dclarent qu'au retour du voyage, l'tiologie la plus plausible demeure une maladie dont la priode d'incubation est plus longue, comme la giardiase (3 25 jours), l'amibiase (2 4 semaines) ou la schistosomiase (2 6 semaines). Il se peut galement que le trouble gastro-intestinal ne soit pas li un voyage rcent et qu'il concide simplement avec ce dernier. Les sujets devraient alors tre valus par un travailleur de la sant et une enqute devrait tre effectue pour dterminer l'tiologie de la mme faon que pour les voyageurs prsentant une diarrhe persistante. Ce sous-groupe de patients risque moins de rpondre aux traitements standard recommands pour la DV aigu.

    La prsente dclaration traite expressment de la diarrhe persistante chez le voyageur son retour, c'est--dire d'une diarrhe dont les symptmes durent 14 jours, conformment la dfinition de l'Organisation mondiale de la Sant(8). Des articles publis en anglais sur le sujet entre octobre 1990 et juin 1997 ont t retracs dans la base de donnes MEDLINE l'aide des mots cls " diarrhea " et " travel "; une recherche manuelle a galement t effectue pour retrouver les articles pertinents cits dans les bibliographies.

    Incidence et tiologie de la diarrhe persistante des voyageurs

    valuation du patient Prise en charge du patient

    Recommandations Rfrences

  • Incidence et tiologie de la diarrhe persistante des voyageurs

    On ne connat pas la vritable incidence de la diarrhe persistante associe aux voyages, mais on estime qu'elle survient chez 1 % 3 % des personnes souffrant de DV aigu(1,6,9-11). Malheureusement, l'tiologie de la plupart des cas de diarrhe persistante demeure inconnue. Dans 50 % 70 % des cas, les patients qui prsentent une DV aigu souffrent d'une infection bactrienne; la DV persistante est souvent associe une intolrance post-infectieuse au lactose ou un clon irritable.

    Le diagnostic diffrentiel de la diarrhe persistante prend en compte les troubles suivants :

    diagnostic non pos, ce qui devrait arriver moins souvent si l'on fait appel un laboratoire comptent qui utilise des colorations et des techniques spciales pour des pathognes spcifiques tels que les agents de la cryptosporidiose, de l'infection Cyclospora et de la strongylodiose

    malabsorption entropathies inflammatoires syndrome du clon irritable (trouble de la coordination

    neuromusculaire) entrite lie aux sels biliaires intolrance au lactose.

    Si jamais on identifie les agents tiologiques, il s'agira tout probablement de parasites (tableau 1). Certaines rgions gographiques sont bien connues pour abriter certains microbes. La giardiase svit partout mais on l'associe le plus souvent un voyage en Russie ou dans les rgions montagneuses de l'Amrique du Nord. L'infection Cyclospora a t associe gographiquement au Npal; des closions survenues en Amrique du Nord montrent nanmoins que cette infection peut tre trs dissmine(5,12,13). La sprue tropicale, maladie qui touche rarement les voyageurs, est observe aprs un sjour de > 1 an dans des zones haut risque, telles que Porto Rico, la Rpublique dominicaine, Hati, Cuba, les Antilles, l'Inde, la Birmanie, l'Asie du Sud-Est et les Philippines.

  • Tableau 1 tiologie de la DV persistante

    Non infectieuse

    Autres infections

    Intolrance au lactose, syndrome du clon irritable, malabsorption post-infectieuse, entrite associe aux sels biliaires et entropathies inflammatoires.

    Hypertrophie de l'intestin grle, sprue tropicale, infection VIH

    Parasites

    (Courants) Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Cyclospora, Isospora belli, Blastocystis hominis*

    (Plus rares) Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Strongylodes spp.

    Bactries Diverses souches d'Escherichia coli, Shigella spp., Campylobacter spp., Aeromonas, la toxine de Clostridium difficile, Salmonella spp.

    Agents mineurs ou sans importance sur le plan mdical (commensaux ou ne provoquant que des symptmes mineurs qui ne requirent pas de traitement spcifique)

    Endolimax nana, Entamoeba coli, Entamoeba hartmani, Entamoeba poleki, Iodamoeba buetschlii, Chilomastix mensnili

    * Son rle pathogne est contest.

    valuation du patient

    L'valuation du patient devrait comporter une anamnse complte et un examen physique, qui met particulirement l'accent sur l'itinraire suivi lors du voyage et l'exposition potentielle des entropathognes compte tenu de la salubrit de l'eau et des aliments consomms durant le voyage. Il convient de situer le moment d'apparition des symptmes par rapport la date du voyage. Certaines personnes attribuent leur diarrhe un voyage, alors que leurs symptmes peuvent tre apparus avant ou concider simplement avec le voyage. Un recueil soigneux des antcdents de symptmes gastro-intestinaux avant le voyage peut permettre de dtecter la prsence d'un syndrome du clon irritable ou d'autres causes.

    Si la diarrhe s'accompagne de fivre et que l'itinraire du voyageur indique un sjour dans une zone impalude, il faut absolument effectuer un frottis sanguin afin d'carter l'ventualit du paludisme, de mme que des hmocultures. Il importe de noter la qualit et la quantit des selles; il faut dterminer, par exemple, si les selles sont aqueuses, associes une malabsorption (semi-moules, volumineuses, graisseuses ou nausabondes) ou sanguinolentes. Les selles sont-elles peu volumineuses et frquentes, associes un tnesme, ce qui indiquerait que le gros intestin est atteint, ou sont-elles volumineuses et aqueuses et donc associes une pathologie de l'intestin grle? L'examen

  • coprologique qualitatif peut aider orienter les investigations complmentaires vers le gros intestin ou l'intestin grle. De faon gnrale, une diarrhe sanguinolente doit tre investigue, car elle peut tre associe une gastro-entrite invasive persistante d'origine bactrienne, une amibiase ou une entropathie inflammatoire.

    Il convient de noter la perte de poids, et plus particulirement la situer par rapport au moment de survenue de la diarrhe; un amaigrissement important voque une pathologie sous-jacente plutt qu'un syndrome du clon irritable ou une intolrance au lactose. D'autres questions importantes mritent galement d'tre poses :

    Existe-t-il d'autres symptmes associs, tels que des manifestations pathologiques extra-intestinales (entropathie inflammatoire)?

    Le patient a-t-il pris des antimicrobiens au cours du mois prcdent (colite Clostridium difficile)?

    Les aliments consomms ont-ils une incidence sur les symptmes, notamment la consommation de lactose ou de matires grasses?

    Le patient prsente-t-il une affection sous-jacente qui pourrait le prdisposer une diarrhe plus svre ou prolonge, par exemple une infection VIH?

    Prise en charge du patient

    La figure 1 prsente une stratgie de prise en charge des patients souffrant de diarrhe persistante aprs un voyage. Il faut effectuer une culture bactrienne d'un seul chantillon de selles(14) de mme qu'un examen parasitologique de trois chantillons de selles prlevs des jours diffrents(15). Un test de dtection de la cytotoxine produite par C. difficile s'impose si le patient a dj pris des antimicrobiens au cours du mois prcdent. Tant qu'ils ne connaissent pas les rsultats de ces premiers examens, les patients devraient viter de consommer du lactose sous toutes ses formes ou devraient prendre au pralable de la lactase du commerce, ce qui peut attnuer les symptmes et prvenir d'autres interventions. De mme, on devrait leur conseiller de rduire leur consommation de cafine et d'accrotre leur ration de fibres alimentaires.

    Figure 1 Prise en charge de la diarrhe persistante des voyageurs

    De faon gnrale, le malade souffrant de diarrhe profuse devrait boire beaucoup de liquides pour maintenir une bonne hydratation. Pour connatre les lignes directrices relatives la prise en charge des problmes de dshydratation chez les enfants, on se reportera la dclaration de la Socit canadienne de pdiatrie sur l'administration d'une solution rhydratante par voie orale(16).

    Pour liminer certains agents tiologiques identifis au cours de l'examen initial, il convient de suivre les recommandations pertinentes publies. Cependant, si aucun diagnostic n'a pu tre pos aprs la ra- lisation des

  • examens pertinents et les restrictions alimentaires, on peut envisager un traitement symptomatique base de supplments de fibres (p. ex., mtamucil), de ralentisseurs du transit (p. ex., lopramide) ou de sels biliaires (cholestyramine pour juguler une entrite lie aux sels biliaires aprs une DV). Si ces mesures n'arrivent pas supprimer les symptmes, ou si les selles tmoignent d'une malabsorption ou sont sanguinolentes, ou encore si le patient continue perdre du poids, des examens complmentaires sont requis, notamment une visualisation des intestins, une endoscopie et une biopsie. Une endoscopie digestive haute assortie d'une biopsie de l' intestin grle permet de diagnostiquer ou d'exclure une sprue tropicale et peut aider diagnostiquer d'autres troubles qui n'ont pas t dtects lors de l'examen coprologique. Une sigmodoscopie ou une coloscopie peuvent permettre de diagnostiquer certains troubles comme une amibiase invasive, une schistosomiase intestinale ou une entropathie inflammatoire. Toutefois, on ne dispose actuellement d'aucune donne utile pour prciser le rle de ces examens dans la prise en charge des patients souffrant de DV persistante.

    Certains experts(9) prconisent des essais thrapeutiques avec certains agents comme le mtronidazole ou un antimicrobien de la famille des quinolones lorsque les examens mentionns ci-dessus n'arrivent pas dterminer la cause de la diarrhe persistante.

    Recommandations

    Le tableau 2 prsente les catgories tablies dans le cadre d'une mdecine fonde sur les preuves(17) pour la fermet et la qualit des preuves fournies l'appui de chacune des recommandations qui suivent.

    Tableau 2 Fermet et qualit des preuves - tableau rcapitulatif Catgories relatives la fermet de chaque recommandation CATGORIE DFINITION

    A Preuves suffisantes pour recommander l'utilisation. B Preuves acceptables pour recommander l'utilisation. C Preuves insuffisantes pour recommander ou dconseiller l'utilisation. D Preuves acceptables pour dconseiller l'utilisation. E Preuves suffisantes pour dconseiller l'utilisation.

  • Catgories relatives la qualit des preuves sur lesquelles reposent les recommandations

    GRADE DFINITION

    I Donnes obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomis.

    II

    Donnes obtenues dans le cadre d'au moins un essai clinique bien conu, sans randomisation, d'tudes de cohortes ou d'tudes analytiques cas-tmoins, ralises de prfrence dans plus d'un centre, partir de plusieurs sries chronologiques, ou rsultats spectaculaires d'expriences non comparatives.

    III Opinions exprimes par des sommits dans le domaine et reposant sur l'exprience clinique, des tudes descriptives ou des rapports de comits d'experts.

    1. De faon gnrale, les personnes qui souffrent de diarrhe pendant < 5 jours au retour d'un voyage n'ont pas besoin de subir une srie d'examens et devraient tre prises en charge conformment aux recommandations contenues dans la dclaration du CCMTMV sur la DV(7). Pour des raisons pidmiologiques, lorsqu'il se produit une closion, il peut tre ncessaire d'effectuer une enqute (B III).

    2. Si une personne prsente son retour de voyage une diarrhe persistante, il convient de recueillir une anamnse complte, d'tablir notamment les voyages effectus par le patient en considrant l'exposition potentielle des entropathognes, de noter les aliments ingrs et l'usage rcent d'antimicrobiens. Il faut vrifier la prsence d'une maladie avant le voyage et effectuer un examen physique (B III).

    3. Dans les cas de diarrhe persistante, des chantillons de selles devraient faire l'objet d'un examen parasitologique dans un laboratoire comptent; une culture bactrienne devrait tre ralise et, si le patient a pris rcemment des antimicrobiens, il importe de rechercher la cytotoxine produite par C. difficile. On pourra avoir recours des techniques d'imagerie diagnostique ou d'endoscopie indiques, en particulier si la diarrhe s'accompagne d'une perte de poids, de l'mission de selles sanglantes ou d'autres symptmes systmiques (B III).

    4. Un traitement spcifique pour radiquer les agents microbiens devrait tre administr au besoin, conformment aux lignes directrices publies (A II).

    5. Lorsqu'un patient fbrile prsente une diarrhe aprs un voyage dans une zone impalude, des frottis sanguins devraient tre pratiqus afin d'carter l'ventualit du paludisme (A II).

    6. Une hmoculture sera effectue si la diarrhe s'accompagne d'une fivre (A II).

  • Rfrences

    1. Steffen R, Rickenbach M, Wilhelm U et coll. Health problems after travel to developing countries. J Infect Dis 1987;156:84-91. 2. Steffen R. Epidemiologic studies of travelers' diarrhea, severe gastrointestinal infections and cholera. Rev Infect Dis 1986;8:S122-S30. 3. Dupont HL, Khan FM. Travelers' diarrhea: epidemiology, microbiology, prevention, and therapy. J Travel Med 1994;1:84-93. 4. MacKenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME et coll. A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply. N Engl J Med 1994;331:161-67. 5. CDC. Outbreaks of Cyclospora cayetanensis infection United States, 1996. MMWR 1996;45:549-51. 6. Dupont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of travelers' diarrhea. N Engl J Med 1993;328:1821-27. 7. Comit consultatif de la mdecine tropicale et de la mdecine des voyages. Dclaration concernant la diarrhe des voyageurs. RMTC 1994;20:149-55. 8. Health Organization Diarrhoea Disease Control Programme. Persistant diarrhoea in children in developing countries. Presented at the Meeting on Persistant Diarrhoea in Children in Developing Countries. Genve, Suisse, 1987. 9. Dupont HL, Capsuto EG. Persistent diarrhea in travelers. Clin Infect Dis 1996;22:124-28. 10. Guerrant R, Rouse J, Hughes J et coll. Turista among members of the Yale Glee Club in Latin America. Am J Trop Med Hyg 1980; 29:895-900. 11. Addiss DG, Tauxe RV, Bernard KW. Chronic diarrhoeal illness in US Peace Corps volunteers. Int J Epidemiol 1990;19:217-18. 12. Himy R, Villard O, and Kremer M. Cyclosporida: a general review. J Travel Med 1995;2:33-6. 13. CDC. Update: outbreaks of Cyclospora cayetanensis infection - United States and Canada, 1996. MMWR 1996;45:611-12. 14. Church DL, Cadrain G, Kabani A et coll. Practice guidelines for ordering stool cultures in a pediatric population. Am J Clin Pathol 1995;103:149-53. 15. Hiatt RA, Markwell EK, Ng E. How many stool examinations are necessary to detect pathogenic intestinal protozoa? J Trop Med Hyg 1995;53:36-9. 16. Canadian Paediatric Society. Oral rehydration therapy early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Can J Ped 1994;1:160-64. 17. MacPherson DW. Une approche de la mdecine fonde sur les preuves. RMTC 1994;20:145-47.

    Membres : Dr K. Kain (prsident); H. Birk; M. M. Bodie-Collins (secrtariat); Dr S.E. Boraston; Dr W. Bowie; Dr H.O. Davies; Dr J.S. Keystone; Dr D.W. MacPherson; Dre A. McCarthy (secrtaire excutif); Dr J.R. Salzman; Dr D. Tessier. Membres d'office : Dre E. Callary (SC); LCdr. D. Carpenter (MDN); R. Dewart (CDC); Dr E. Gadd (SC); Dr C.W.L. Jeanes; Dr H. Lobel (CDC).

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