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Post’U (2012) 101-106

Difficultés d’extraction par voie endoscopiquedes calculs de la voie biliaire principalenon opérée

Objectifs pédagogiques– Connaître et identifier les situations

difficiles face à une lithiase de lavoie biliaire principale

– Connaître les méthodes classiquesde traitement endoscopique ouchirurgical

– Évaluer l’apport des nouvelles tech-niques endoscopiques (macro dila-tation, prothèse, lithotritie)

Introduction

La lithiase vésiculaire s’accompagnede lithiase de la voie biliaire principale(VBP) chez 7 à 12 % des patients. Sontraitement a fait l’objet de recomman-dations de pratiques profession-nelles [1]. Il doit être endoscopiquelorsque les patients sont déjà cholé-cystectomisés, et chirurgical lorsquel’abord cœlioscopique est possible. Eneffet, en cas de calculs cholédocienschez des patients indiqués pour unecholécystectomie, les résultats de lachirurgie sont équivalents ou meil-leurs que le traitement endoscopiqueen termes de morbidité, alors que letraitement endoscopique est associé àun plus grand nombre de procédurespour obtenir la clairance de la VBP.L’extraction chirurgicale des calculscholédociens est alors réalisée soit parvoie trans-cystique, soit par cholédo-cotomie. Cependant, la chirurgie peutse révéler moins performante lorsqu’ils’agit de gros calculs ou de calculs

multiples. Stromberg et al. ont eneffet montré que la taille des calculs(> à 6 mm) et leur nombre (> à 3)étaient significativement associés à unéchec de la clairance de la voie biliairepar voie laparoscopique dans 20 % descas [2].

Critères d’échecdu traitement endoscopiquede la lithiase cholédocienne

Le traitement conventionnel de lalithiase de la VBP consiste en unesphinctérotomie endoscopique (SE)suivie d’une extraction du ou descalculs au ballon et/ou à l’anse deDormia, permettant de libérer la voiebiliaire principale dans 85 à 95 % enune seule session [3].

Plusieurs facteurs de risques d’échecd’extraction d’un calcul de la voiebiliaire principale sont connus [4]. Lefacteur probablement le plus impor-tant est la taille du calcul supérieur à15 mm ou lorsque le diamètre du basde la VBP inférieur à celui du calcul(rétrécissement habituel du trajetintra-pancréatique ou véritable sté-nose). L’angulation du bas de la VBPest également un des facteurs de risqued’échec du traitement endoscopique.Un empierrement et la consistancedure des calculs, diminuent égalementles chances d’obtenir une extractioncomplète. Ces critères ne sont pas tou-jours identifiables avant la réalisation

de la CPRE mais certains d’entre euxpeuvent être éventuellement identifiéspar les données de la bili IRM et/ou del’écho endoscopie.

La lithotritie mécanique (LM)

C’est la technique de référence quetout endoscopiste interventionnel doitmaitriser. En effet, il peut être néces-saire de la mettre en œuvre immédia-tement après SE et échec d’extractionde calculs volumineux.Elle nécessite une anse de lithotritieguidée sur fil guide, connectée à unepoignée. La fragmentation du calculest réalisée après avoir capturé lecalcul sous contrôle fluoroscopique.La lithotritie mécanique peut égale-ment permettre de résoudre uneimpaction du calcul dans une ansede Dormia, et éviter le recours à unechirurgie d’urgence ou aux autrestechniques de lithotritie. Il faut pourautant disposer du matériel spécifiquepermettant de désenclaver l’anseconsistant en une gaine métalliqueque l’on enfile sur les brins de l’anseenclavée et une poignée de lithotritie(poignée de Sohendra).La lithotritie mécanique permetd’obtenir une clairance de la VBP dans68 à 98 % des cas avec un taux decomplications allant de 1,4 à 11 %(angiocholite, pancréatite ou sai-gnement retardé). Il existe aussi descomplications spécifiques d’ordre

Philippe Grandval

■ Philippe Grandval (), Service d’hépato gastroentérologie.Hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05.

E-mail : philippe.grandval@ap-hm.fr

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technique telles qu’une impaction, unerupture de l’anse ou des câbles de trac-tion, et des perforations ou des lésionsde la voie biliaire principale [5-7].Parmi les facteurs d’échecs de la litho-tritie mécanique, l’impaction du calcul(empêchant sa capture par l’anse), lataille de calcul (> à 2-3 cm) et un ratiotaille calcul/VBP > 1 sont des facteursprédictifs d’échec de la méthode [6,8,9].

Les prothèses biliaires

Chan et al. ont démontré la capacitédes prothèses biliaires plastiques àdiminuer la taille des calculs et à faci-liter leur extraction endoscopique [10].

Une ou plusieurs prothèses plastiquesbiliaires peuvent être mises en placeaprès échec de l’extraction lors de lapremière CPRE. Les prothèses utiliséessont des prothèses droites de 10F de7 à 10 cm ou des prothèses doublesqueues de cochon [11,12]. La durée demise en place de la prothèse biliairevarie dans la littérature de 2 à 6 mois.

Après un premier échec endoscopique,la mise en place d’une prothèse plas-tique temporaire permet une clairancecomplète de la VBP dans 73 à 93 %avec une diminution en nombre et entaille des calculs (voire une dispari-tion) [11,13]. Les résultats de l’associa-tion du traitement prothétique à del’acide ursodésoxycholique et un anti-biotique sont contradictoires et nepermettent pas de conclure à unemeilleure efficacité [13].

Les prothèses métalliques couvertesont déjà démontré leur intérêt dansdes pathologies bénignes des voiesbiliaires (fistules, sténoses) et offrentune perspective intéressante dans laprise en charge des calculs d’extrac-tion difficile, en combinant l’effet pré-cédemment démontré sur la fragmen-tation des calculs, à la dilatationprogressive du bas cholédoque ou dela papille. À ce jour, une seule étudea évalué spécifiquement l’efficacitédes prothèses métalliques biliairescouvertes pour le traitement desgros calculs. Dans cette étude, 83 %

des patients avaient une extractioncomplète de leurs « gros calculs » aprèsmise en place d’une prothèse de10 mm lors de la deuxième CPRE.Aucune complication n’était notée àl’exception de 4 migrations [14].Actuellement l’efficacité des prothèsesplastiques par rapport au prothèsesmétalliques, dont le coût est nettementplus élevé, semble au moins équiva-lente en dehors des cas où il existeun rétrécissement significatif du bascholedoque.

La Macrodilatationdu Sphincter d’Oddi (MDSO)

Elle diffère de la sphinctéroclasie,alternative à la SE, qui consiste à dilaterle sphincter d’Oddi avec un ballon dedilatation de petit diamètre pourextraire les calculs cholédociens. Lamacro dilatation (MDSO) ou sphincté-roplastie, est une large dilatation dusphincter d’Oddi après avoir réaliséune SE. Cette technique est réservéeaux échecs d’extraction des calculscholédociens [15,16].

Un ballon de dilatation de diamètrevariable (12 à 20 mm) est inséré sur filguide dans le cholédoque au dessousdu calcul. Il faut toujours s’assureravant de gonfler le ballon que le calculn’est pas interposé entre le ballon etla paroi cholédocienne et au besoinle repousser dans le haut de la VBP.Le temps de dilatation est court et nedoit pas excéder 45 secondes, afin dediminuer les risques de pancréatiteaiguë par obturation trop prolongéede l’orifice pancréatique. L’empreintedu sphincter d’Oddi doit s’effacercomplètement lors de la dilatation(Figure 1). Le choix du diamètre dela dilatation s’effectue en fonctionde la taille du calcul et du diamètre dubas de la VBP. Lorsqu’il n’y a pasde rétrécissement du bas cholédoque,le diamètre des dilatations réaliséesvarie de 15 à 18 (voire 20) mm. Dansles autres cas, une dilatation plus pru-dente de 12 à 15 mm est conseillée.Les calculs sont ensuite retirés au bal-

lon extracteur ou à l’anse à paniersans lithotritie mécanique.L’extraction complète des gros calculsaprès MDSO est possible dans 90 à100 % des cas lors d’une première CPRE,et la lithotritie mécanique utilisée dans5 à 27 % des cas (cf. Tableau 1). Dansces études, la taille moyenne descalculs et le diamètre des dilatationsvarient de 12 à 20 mm selon la pré-sence ou non d’un rétrécissement dubas de la VBP et de la taille des calculs.On trouve 5 à 15 % de complications,la principale étant le saignement (6 à9 %). Dans un petit nombre de cas, uneembolisation ou une chirurgie peuventêtre requises. La mise en place d’uneprothèse couverte temporaire peutpermettre d’arrêter le saignement. Enrevanche, le risque de pancréatiteaiguë reste faible alors qu’elle compli-que 5 à 15 % des sphinctéroclasies.Le risque de complication sembleindépendant de la sphinctérotomie,qu’elle soit minimale [17] ou maxi-male [15,18,19]. Cela peut s’expliquerpar le fait que la sphinctérotomiepréalable permet de séparer l’orificebiliaire et pancréatique diminuantainsi le risque de pancréatite aiguë. Enrevanche, le risque de complicationsde la MDSO augmente lorsque le basde la voie biliaire est rétrécie (7,5 vs

Figure 1. Macro dilatation du sphincterd’Oddi et visualisation de l’empruntedu sphincter avant son effacement

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33 % p < 0,05) [15]. La question de lapoursuite de l’aspirine et d’un risquede saignement majoré, n’a pas faitl’objet d’études spécifiques. Toutefois,il n’était pas noté de sur risque dansle travail de Maydeo et al. chez lespatients en cours de traitement [19].De même, la présence d’un diverticule(présents chez 49 % des patients del’étude de Heo et al.) ne parait pasêtre une contre indication à la MDSO,mais doit inciter à une dilatation plusprudente [18].

Lithotritie extracorporelle(LEC) et intracorporelle (LIC)

La LEC utilise des ondes piezo-électriques délivrées sous contrôleéchographique pour fragmenter lescalculs de la voie biliaire. Son indica-tion s’est considérablement raréfiée dufait de la nécessité de réaliser plusieursséances, en complément des CPRE préet post lithotritie nécessaires à la clai-rance de la voie biliaire, et de l’apportde la MDSO. On peut évaluer l’effica-cité moyenne de l’ordre de 85-95 %pour obtenir la clairance de laVBP moyennant 1 à 3 séances deLEC [21,22].

La LIC est définie par la fragmentationdes calculs au moyen d’une sondeémettant un laser pulsé ou bien déli-vrant des ondes de chocs (lithotritieélectro hydraulique – LEH). Les deuxtechniques nécessitent la réalisationd’une large sphinctérotomie préalable.Elles permettent le traitement descalculs d’extraction difficile, lorsqueles techniques de lithotritie mécaniqueont échoué (environ 5 %). Ces situa-tions peuvent se rencontrer dans descas de calculs impactés ou non captu-rables dans l’anse de lithotritie, et encas de calculs des voies biliaires intrahépatiques. La lithotritie par laser estréalisée avec une fibre de quartzflexible introduite dans un cathéter aucontact du calcul [23].

La LEH est basée sur le principed’ondes chocs propagées en milieuliquide [21,24]. La sonde est introduite

dans la voie biliaire grâce à un cathéter.Durant toute la séance de lithotritieintra-corporelle une irrigation avecune solution de chlorure de sodium à0,9 % est réalisée, par un drain nasobiliaire, ou à l’aide du canal d’injec-tion d’un cathéter à double lumières.Les procédures sont réalisées jusqu’àobtenir une fragmentation suffisantedu calcul permettant le retrait desdébris à l’aide d’une Dormia ou d’unballon.

La lithotritie laser a l’avantage parrapport à la LEH, de ne pas traumatiserla paroi biliaire, autorisant de fait unpositionnement de la sonde moinsprécis que celui imposé par la LEH. Lesdernières générations de laser sont deplus dotées d’un système de détectionde dureté couplés au générateur quiarrête d’émettre lorsque la sonde n’estplus en contact avec le calcul [25].

Plusieurs possibilités permettent lepositionnement de la sonde. Classi-quement une cholangioscopie estrecommandée, en particulier avec laLEH, nécessitant l’introduction par undeuxième opérateur, d’un babyscopedans le duodénoscope jusque dans lavoie biliaire. Sous contrôle fluorosco-pique seul, il est toutefois possible des’aider d’un ballon extracteur pourcentrer la sonde sur le calcul, oud’une anse de lithotritie mécaniquefiloguidée après avoir capturé le calculet amené la sonde à son contact. LaLIC peut être réalisée par voie per-cutanée, notamment dans les casde calculs des voies biliaires intrahépatiques. Enfin, le développementd’outils comme le SpyGlass® a récem-ment permis d’obtenir des résultatsencourageants dans la prise en chargedes gros calculs biliaires [27].

Les résultats de la LIC confirmentl’efficacité de la méthode avec unefragmentation des calculs, quelquesoit la méthode utilisée (LEH ou laser)supérieure à 90 %. Une clairancecomplète de la voie biliaire est obtenueen une séance dans 75 à 90 %. La mor-talité est nulle, en revanche la morbi-dité, avoisine les 10 % dans certainesséries de LEH et 23 % pour la litho-

tritie par laser (angiocholites et hémo-bilies), même si il est difficile de dis-tinguer les complications propres dela technique de celles de la CPRE. Lalithotritie laser à une supériorité signi-ficative par rapport à la LEC en termesde clairance biliaire (97 vs 73 %), auprix d’un taux similaire de morbi-dité [30].

En revanche, Adamek et al., dans uneétude prospective non randomiséecomparant LEH et LEC, portant sur125 patients, ont retrouvé des perfor-mances similaires pour la fragmenta-tion et clairance biliaire (93-96 %,74-78,5 % respectivement), les auteursnotant de moins bons résultats de laLEH en cas de calculs de la partiehaute du cholédoque, ou des voiesbiliaires intra hépatiques [21].

Les techniques de lithotrities sontdonc réservées à des centres experts,en raison de l’équipement techniquenécessaire, de son coût, et des perfor-mances de la lithotritie mécanique.Toutefois, ces techniques permettentd’éviter le recours à une chirurgie sou-vent difficile et grevée d’une morbiditéimportante.

Stratégie de prise en charge

Les indications des différentesméthodes décrites précédemment vontdépendre de critères, liés au patient(état général, co-morbidités, coagula-tion), anatomiques (taille de la voiebiliaire, présence d’une sténose), liésau calcul (taille, forme, localisationdans les voies biliaires intra hépa-tiques), et bien entendu à l’expériencede l’opérateur et à l’équipement ducentre.

Apres échec du traitement conven-tionnel, et devant la présence de cri-tères prédictifs de difficultés d’extrac-tion, il faut d’abord veiller à ne pasimpacter le calcul dans le sphincterd’Oddi ou dans la Dormia afin de nepas compromettre la suite de l’extrac-tion. Une lithotritie mécanique doitêtre mise en œuvre, permettant uneextraction des calculs dans plus de

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90 % des cas. La réalisation d’uneMDSO, suivie ou non d’une lithotritiemécanique, est une option justifiée entermes d’efficacité et de risques, maissoumise à des facteurs limitant (sté-nose du bas de la VBP, antiagrégantsplaquettaires ou anti-coagulants, sai-gnement pouvant nécessiter le recoursà des traitements lourds). Dans lessituations où les risques sont majorés,une lithotritie suivie de la mise enplace de prothèses plastiques est à pri-vilégier, mais au prix d’une deuxièmeCPRE. L’utilisation de prothèses métal-liques couvertes est prometteuse maisnécessite d’être confirmée par de nou-velles études. La lithotritie intra cor-porelle intervient en troisième recours,en centre expert, afin d’éviter unechirurgie, laquelle reste toutefois indi-quée en première intention chez unpatient relevant d’une cholécystecto-mie au sein d’une équipe experte enchirurgie laparoscopique biliaire.

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Annexes

Tableau 1. Résultats de la macro dilation du sphincter d’Oddi (SE : sphinctérotomie endoscopique ; LM : lithotritie mécanique)

Études Type Nb de patients Procédure Clairance VBP(recours à la LM) Complications

Erzoh 2003 [15] Retro 58 SE Maximale + MDSO 89 à 90 %6,8 % LM

15,5 %Saignement 9 %

Maydeo 2007 [19] Prospect 60 SE Maximale + MDSO 95 %5 % LM Saignement : 8,3 %

Heo 2007 [18] Prospecrandom 200 SE Maximale + MDSO 97 %

8 % LM 5 %

Minami 2007 [17] Retro 88 SE minimale + MDSO 99 %1 % LM 1 % saignement

Misra 2008 [16] Retro 50 MDSO 100 %10 % LM Saignement : 6 % dont une chirurgie

Attasaranya 2008 [20] Retro 103 SE + MDSO 95 %27 % LM

5,4 %1 saignement avec embolisation

intraductal electro hydraulic lithotri-psy and laser lithotripsy for the treat-ment of difficult bile duct stones:an effective and safe option for octo-genarians. Surg Endosc 2010;24(5):1011-6.

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Les 4 points forts➊ Les facteurs prédictifs de difficulté d’extraction des calculs sont :

– la taille (> à 15 mm) et le nombre de calculs,– l’impaction du calcul,– le diamètre du bas de la voie biliaire inférieur à celui du calcul.

➋ La lithotritie mécanique est le premier temps du traitement après échecdu traitement standard (sphinctérotomie puis tentative d’extraction).

➌ La macro dilatation du sphincter d’Oddi permet l’extraction de 95 % descalculs difficiles et peut être réalisée immédiatement après la sphinctéro-tomie ou en cas d’échec de la lithotritie mécanique.

➍ Les alternatives en cas d’échec des manœuvres précédentes sont la miseen place temporaire de prothèses plastiques, ou la lithotritie intracorporelleélectro hydraulique ou laser (en centre expert).

Question à choix unique

Question 1

Parmi les critères suivants, quel est celui qui est associé le plus fréquemment à des difficultés d’extraction ?❏ A. Taille du calcul > à 10 mm❏ B. Taille du calcul > à 15 mm❏ C. Bilirubine > 70 µmol/L❏ D. Papille para ou intra diverticulaire❏ E. Diamètre de la voie biliaire supérieur au calcul

Question 2

Parmi les assertions suivantes concernant la macro dilatation du sphincter d’Oddi (MSO) (une seule réponse exacte)❏ A. La MSO peut être réalisée même chez les patients sous anti agrégants plaquettaires❏ B. La MSO se définie par une dilatation de la papille d’un diamètre de 6 à 12 mm❏ C. Une sphinctérotomie précède habituellement la MSO❏ D. Le diamètre de la MSO, fonction de celui du calcul, peut atteindre 25 mm❏ E. La pancréatite aiguë représente la complication la plus fréquente de la MSO

Question 3

À propos de la lithotritie, toutes ces affirmations suivantes sont exactes sauf une :❏ A. La lithotritie mécanique peut être éventuellement réalisée, en cas de blocage avec une anse de Dormia❏ B. En cas d’impaction du calcul dans le sphincter, la lithotritie mécanique est la meilleure technique d’extraction❏ C. La lithotritie électro hydraulique nécessite la perfusion continue de la voie biliaire❏ D. La cholangioscopie n’est pas obligatoire pour les techniques de lithotritie intracorporelle❏ E. La lithotritie mécanique permet l’extraction des calculs difficiles dans plus de 90 % des cas