Direction de la Qualité et Gestion des Risques

Certification

V2010

Annick MACREZ

Le management de l’établissement

Chapitre 1

Le management de l’établissement

Chapitre 1

Le manuel V2010 Structure

La prise en charge du patient

Chapitre 2

La prise en charge du patient

Chapitre 2

• Management de l’établissement– Management stratégique– Management des ressources– Management de la qualité et de lasécurité des soins

• Prise en charge du patient– Droits et place du patient– Gestion des données du patient– Parcours du patient– Prises en charges spécifiques– Evaluation des pratiquesprofessionnelles

28 références (44 V2007)28 références (44 V2007)

82 critères (138 en V2007)82 critères (138 en V2007)

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Manuel V2010 : 13 Pratiques Exigibles Prioritaires :

PEP n°... : Titre et mot clé du critère identifié PEP- Chap et n°critère

Liste des éléments d’appréciation recherchés (EA) par niveau (mots clé)

Liste des éléments d’appréciation recherchés par (EA) niveau (mots clé)

compte double

Liste des éléments d’appréciation recherchés par (EA) niveau (mots clé)

Critères Non PEP Critères PEP ex:

Cotation A ≥ 90 % du score maxi ≥ 90 % du score maxi

Cotation B de 60 à 90 % du score maxi de 80 à 90 % du score maxi

Cotation C de 30 à 59 % du score maxi de 45 à 79 % du score maxi

Cotation D de 0 à 29 % du score maxi de 0 à 44 % du score maxi

4

degré de satisfaction points

oui 20

en grande partie 14

partiellement 7

non 0

1. Chaque élément d’appréciation est coté :

2. Somme des points par niveau (pondéré x2 pour E2)

3. Comparaison du score total / score maximal cotation automatique / critère

Système de cotation du Manuel V2010

224 280

Décision si cotation C ou D

Cotation : exemple PEP

1 EA x pondération 1= 20 points

3 EA x pondération 2 (3x20)x2 = 120 points

3 EA x pondération 1

3x20= 60 points

Score MAX = 200 2 EA manquent cotation B les autres EA doivent être parfaits

6

Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) et V2010Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) et V2010

N°crit Libellé PEP

1.f Politique et organisation de l’EPP

8.b Fonction « gestion des risques »

8.f Gestion des évènements indésirables

8.g Maîtrise du risque infectieux

9.a Système de gestion des plaintes et réclamations

12.a Prise en charge de la douleur

13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie

14.a Gestion du dossier du patient

14.b Accès du patient à son dossier

15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse

25.a Prise en charge dans le service des urgences et soins non programmés

26.a Organisation du bloc opératoire

Des pratiques considérées de façon consensuelle comme incontournables

Management de la qualité et de la sécurité des soins

Référence 8 Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.a Programme d’amélioration de la qualité et de sécurité des

soins Critère 8.b Fonction “gestion des risques” Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Critère 8.d Évaluation des risques Critère 8.e Gestion de crise Critère 8.f Gestion des événements indésirables Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Critère 8.i Vigilances et veille sanitaire Critère 8.j Maîtrise du risque transfusionnel Critère 8.k Gestion des équipements biomédicaux

Méthodologie certification

Volet d’identification et de planification (- 20 Mois) Fiches interface ARH (- 9 mois)

Sécurité sanitaire (publication rapport) Information (modification, coopération, autorisation, plaintes, contrôles IGAS…)

Auto-évaluation Pas de méthodologie définie, au choix de l’Ets Envoi 5 mois avant la visite

Visite Visite non exhaustive, modélisée et personnalisée Exploration des PEP, indicateurs Critères cotés C et D Critères A et B tirés au sort

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Évaluation des Pratiques Professionnelles

PEP 1. Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) – I .1.f

Stratégie de développement et place / politique AQSS

Concertation professionnels / stratégie EPP

Missions, responsabilités déploiement EPP dans tous les secteurs d’activité

Accompagnement des professionnels

Suivi avancement et impact de ses démarches EPP

Information des professionnels : stratégie / développement et résultats

Restitution démarches EPP devant les instances

Révision stratégies / résultats

Renforcer l’EPP en termes de structuration institutionnelle : pérennité, qualité Commission EPP : présence de référents par pôle

L’Evaluation des Pratiques professionnelles

Déploiement effectifDéploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité cliniques ou médico-techniques

Analyse de la morbidité-mortalité en anesthésie -réanimation, urgences, chirurgie et secteurs ayant une activité de cancérologie

RCP pour la prise en charge des patients atteints de cancer

Analyse de la pertinence des soins et indicateurs de pratiques cliniques Absence de RMM ou RCP dans un secteur concerné =

décision

11

PEP et organisation gestion des risques

PEP 3 : Gestion des évènements indésirables (EI) – I .8.f

Signalement et analyse des EI en place

Formation /supports de signalementFormation / hiérarchisation et analyse des causesAnalyse des causes profondes EIG avec acteurs concernés

Suivi actions correctives suite aux analysesTraitement spécifique des causes profondes des EI récurrents Efficacité des actions correctives

PEP 5 : Système de gestion des plaintes/ réclamations – I .9.a

Organisation gestion des plaintes et réclamations

Articulation gestion plaintes et réclamations avec dispositif signalement des EI

Traitement plaintes réclamations avec professionnels concernés

Information du plaignant suites données et éventuelles actions correctives

Exploitation quantitative et qualitative plaintes et réclamations (suivi délai réponse et élaboration programme AQSS)

6480

128 160

160 200

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PEP et risque infectieux

PEP 4 : Maîtrise du risque infectieux – I .8.g

Politique, organisation et moyens maîtrise risque infectieux (avec CLIN et EOH)

Procédures/protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux

Actions surveillance et de prévention du risque infectieux

Echanges et comparaison inter établissements (CCLIN)

Formation des professionnels

Evaluation du dispositif (indicateurs)

Mise en place d’actions d’amélioration

+IND160 200

Surveillance du site opératoire

Consommation SHA, ICALIN -

16

PEP, bloc opératoire

PEP 13 : Organisation du bloc opératoire – II .26.a

Circuits spécifiques / modes de prise en chargeConformité et démarche qualité / locaux, équipement

Charte de fonctionnement par conseil de bloc Echange d’informations entre le bloc et tous secteursSystème d’information du bloc intégré au SIH

Régulation des activités du bloc par un responsableVérification de l’acte pour chaque intervention chirurgicale

Vérification de la traçabilité des DMI et des actes

Pratiques professionnelles / BP actualisées

Suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.)

et qualitatifs (événements indésirables, délais) et mises en œuvre d’actions d’amélioration

192 240

Mise en place d’une check liste de contrôle, obligatoire en janvier 2010

17

PEP et Identification du patient

PEP 10 : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge – II .15.a

Organisation et des moyens pour fiabiliser l’identification du patient

Formation des professionnels (surveillance et prévention)

Procédures de vérification de l’identité du patient (accueil)

Vérification concordance entre identité du bénéficiaire de l’acte et prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique

Evaluation de la fiabilité de l’identification (indicateurs, audit), analyse et correction des erreurs

128 160

Doublon d’identification (NIP multiples pour un même patient)Doublon d’identification (NIP multiples pour un même patient)

SignalementSignalement d’erreur de patient pour un examen, une consultation, un geste invasif…

Port de bracelet mais faible vérification avant un acte

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PEP et circuit du médicament

PEP 11 : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient – II .20.a

Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuseProjet d’informatisation intégré au SIHRègles et supports de prescriptionOutils d’aide actualisésOrganisation continuité du traitement médicamenteux, de l’admission à la sortieModalités sécurisant la dispensation médicamentsRègles d’administration des médicaments, organisation traçabilité de l’acte

Sensibilisation et formation des professionnels au risque d’erreurs médicamenteuses

Engagement de l’informatisation

Mise en œuvre des règles de prescription

Analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative

Bonnes pratiques de préparation

Information des patients sur le bon usage

Traçabilité de l’administration

Suivi d’indicateurs (CBU)

Audit périodique du circuit du médicament

Actions sur le bon usage des médicaments

Recueil et analyse des erreurs médicamenteuses

Actions d’amélioration après évaluation et analyse des erreurs

416 520

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PEP, urgences

PEP 12 : Prise en charge des urgences et soins non programmés – II .25.a

Organisation du service des urgences / réseau des urgences et territoire de santéOrganisation et formalisation recours aux avis spécialisés Définition et formalisation des circuits par degré d’urgence et typologie patient

Disponibilité des lits d’hospitalisation en temps réelFormation (accueil, orientation)

Offre spécifique pour la prise en charge de soins non programmés dans les secteurs de soins (cs et hosp)

Suivi des temps d’attente et de passage

Recueil et analyse des dysfonctionnements

Mise en œuvre des actions d’amélioration