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Directives pour une bonne pratique professionnelle
portant sur les différents éléments du réseau de soins
Ward Van Hoorde, Ziekenhuis Inkendaal
Plate-forme fédérale d’experts
• composition– Représentants de tous les centres d’expertise– Nombre égal de représentants LTC
• mission- Evaluation du projet- Coordination nationale de la fonction ‘formation
continue’- Formulation d’avis- Détermination de critères de bonne pratique
professionnelle- …
Plate-forme fédérale d’experts
• 6 sous-groupes– Visibilité du projet– Matériel requis dans une MRS– Rapport médical– Rapport d’activités du centre d’expertise– Ethique
–Directives (“Guidelines”)
Groupe de travail Guidelines
• Contexte social
• Objectif
• Méthodologie
• Résultats
• Conclusion
Contexte social
• Programmes de soins• Directives, itinéraires cliniques, protocoles
de soins• Réseaux et associations• Soins intégrés, soins transmuros, soins
intersectoriels, continuité, multidisciplinarité,…
Qualité EBM EBP
Cadre conceptuel - aperçu
Local(ex. 1 hôpital) ou global ?
Contenu ou organisationnel ?
Autorité ? Fondement ? Contenu global ? Objectif ?
Directives Global Contenu Recommandation Preuve
Expérience pratique
Préférences des patients
Recommandations globales pour les actes professionnels en matière de diagnostic et de traitement
Améliorer l’efficacité et l’utilité
Itinéraires cliniques
Local Contenu et organisationne
Convention, instrument de travail
Aspects organisationnels
Setting
Trajets de soins
Recommandations et directives
Conventions de contenu et organisationnelles pour les soins donnés à un groupe cible spécifique
Mieux planifier et organiser les procédures complexes
Protocoles de soins
Local Contenu et organisationnel
Instruction Connaissances pratiques
Expérience pratique
Circonstances
Règles stratégiques
Directives
Instruction (normative) sur le comportement à l’égard des actes concrets
Interventions uniformes des prestataires de soins
D’hondt, et. al., Arteveldehogeschool, Gent, 2006
Le réseau de soins pour les patients en état végétatif persistant et en état pauci-relationnel
OBJECTIFScharte du projet
Niveau guidelines :* utiliser les échelles de mesure basées sur une
médecine factuelle (evidence-based medicine)Nouveau trajet de soins : * formuler des SLA clairs entre les différentes
composantes.Niveau institutions :* établir exemple ‘task-time-matrix.’
Points d’attention spécifiques :• - accompagnement familles et éthique
Lésion cérabrale aiguë
Soins aigus - Stabilisation des fonctions vitalesHôpital général
Rééducation neurologique
intensiveCentre d’expertise
Prise en charge et soins de longue durée
MRS spécialisée
A domicile(SISD)
Home de nursing Vlaams Fonds
Fonction de liaison externe
Guidelines : échelles de mesure
Trajet de soins : SLA
Hôpital aigu RééducationTime-Task Matrix
Soins chroniques
SLA SLA
SLA : expliciter les accords entre l’équipe soignante et les collaborateurs qui ne sont pas directements liés à l’équipe. Un SLA consiste en une description de la contribution attendue à l’itinéraire clinique, des moyens requis, du service attendu et du niveau de qualité.
Gemmel, Vandaele, “SLA, een literatuuroverzicht”, 2004
Procédure d'établissement d'un Service Level Agreement ? Aptitude ? Constitution de l'équipe ? Préparation aux négociations ? Assurer le bon déroulement des négociations ? Avant-projet ? Feed-back ? Pré-implémentation ? Evaluation ? Rapports ? Révision
Préparation
Négociations
Gestion
SLA hôpital général – centre d’expertise
• Arrangements clairs concernant l’information lors de l’admission– document formulaire d’admission
• Arrangements clairs concernant la réception des demandes d’admission en temps voulu
• Bonne communication concernant le délai d’admission
• Visite préalable
FORMULAIRE D’ADMISSION CIRCUIT DE SOINS ENVP/EPR
Personne à prévenir en cas de nécessité Nom ............................................... Tél. ................................. Lien avec le patient ................................................................. Nom ............................................... Tél. ................................. Lien avec le patient ................................................................ MEDECIN GENERALISTE (PREVENU DU DEPART oui non )
Nom ............................................... Tél. .................................
PROVENANCE (hôpital général) DESTINATION (centre hospitalier d’expertise) Identification : ……………………………………… Adresse : .............................................................. ............................................................................. Tél. :..................................................................... Personne(s) de contact (référent hospitalier): ............................................................................. Tél. :
Identification : ……………………………………… Adresse : .............................................................. ............................................................................. Tél. :..................................................................... Personne(s) de contact (nom + fonction): ............................................................................. Tél. :
DATE D’ENTREE :………………………………..
DATE DE SORTIE :…………………………………
1. DATE DE L’AFFECTION/TRAUMATISME AIGU :………./………./……… 2. NATURE DE LA LESION
CEREBRALE :…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. LOCALISATION DE LA LESION CEREBRALE ......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RESULTAT DE L’IMAGERIE MEDICALE (CT scan/RMN) et DATE DE L’EXAMEN :…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. PROFIL D’EVOLUTION (DONNER LES STADES QUE LE PATIENT A TRAVERSES ET LE STADE DANS LEQUEL IL SE TROUVE ACTUELLEMENT + DATER CHAQUE TRANSITION) : ..................................................................................................................................................................................
COMA (INCONSCIENT, LES YEUX SONT FERMES) : .........................................................................................................................................
ETAT VEGETATIF (INCONSCIENT AVEC PRESENCE D’UN RYTHME VEILLE-SOMMEIL) :..............................................................................
ETAT PAUCI-RELATIONEL (CONSCIENCE NON-FONCTIONNELLE ET INCONSISTANTE) : ..................................................................... 4. INFORMATION A LA FAMILLE
PRONOSTIC : oui non
CIRCUIT DE SOINS POUR LE LONG TERME : oui non DECISION DE PRISE ENCHARGE EN CAS D’EVOLUTION DEFAVORABLE : oui non
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom, prénom : .........................................................................
Adresse : ................................................................. ..................
........................................................................................................... .
Date de naissance : .............................................................................
Trajet de soins : SLA
Hôpital aigus RééducationTime-Task Matrix
Soins chroniques
SLA SLA
SLA : expliciter les accords entre l’équipe soignante et les collaborateurs qui ne sont pas directements liés à l’équipe. Un SLA consiste en une description de la contribution attendue à l’itinéraire clinique, des moyens requis, du service attendu et du niveau de qualité.
DOCUMENT de TRANSFERT Personne à prévenir en cas de nécessité Nom ..................................................... Tél. ......................................
Lien avec le patient ............................................................................. Nom ..................................................... Tél. ...................................... Lien avec le patient ............................................................................ MEDECIN GENERALISTE (PREVENU DU DEPART oui non )
Nom ..................................................... Tél. ......................................
PROVENANCE ( Hôpital général) DESTINATION (centre hospitalier d’expertise) Identification : ………………………………………
Adresse : ....................................................................... ...............................................................................
Tél. :..............................................................................
Personne(s) de contact (référent hospitalier): ...............................................................................
Tél. :
Identification : ………………………………………
Adresse : .......................................................................
............................................................................... Tél. :.............................................................................. Personne(s) de contact (nom + fonction):
............................................................................... Tél. :
DATE D’ENTREE :…………………………………
DATE DE SORTIE :………………………………..
PARTIE 1 : SOUTIEN ADMINISTRATIF
DIAGNOSTIC : état neurovégétatif persistant Etat pauci-relationnel Echelle CRS-R à la sortie : ..................................................................................................................................................................................... MOTIF D’HOSPITALISATION ET HISTOIRE DE L’AFFECTION : ...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................... Evolution au cours de l’hospitalisation : ..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
Antécédents médicaux : ......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Spécificités à savoir avant la sortie (matériel et auxiliaires nécessaires, mise en quarantaine du résident…) : ..........................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................... COMMUNICATIONS INTERDISCIPLINAIRES :
COORDONNEES DES INTERVENANTS
FONCTION NOM TÉLÉPHONE
OBSERVATIONS + ANNEXES EVENTUELLES
Médecin spécialiste
Infirmier
Kinésithérapie
Ergothérapie
Logopédie
Diététique
Neuropsychologie
Référent hospitalier
Service social
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom, prénom : ...................................................................................
Adresse : ................................................................. ............................
........................................................................................................... .
Date de naissance : ............................................................................
Vipo oui /non
PARTIE 2: ETHIQUE
UNE REFLEXION ETHIQUE A-T-ELLE EU LIEU ?
OUI Date(s): ................................................................................................................................................................................................................. Parties concernées: ............................................................................................................................................................................................... Conclusion: ........................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................... NON
Raison:................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... LE PROTOCOLE DNR A-T-IL ETE UTILISE ?
OUI
NON Raison:................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
PARTIE 3: PROTOCOLE DNR
CODE 0: PAS DE LIMITATION THERAPEUTIQUE Date:__________Heure:__________ Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
CODE 1: NE PAS REANIMER Date:__________Heure:__________ En cas d’arrêt circulatoire ou respiratoire, aucune mesure de réanimation n’est prise, ceci inclus la défibrillation, l’intubation, l’insufflation artificielle, la compression thoracique ou toute médication Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
LES CODES 2 et 3 NE SONT PAS APPLICABLES QUAND LE CODE 1 EST EGALEMENT COCHE
CODE 2: NE PAS ETENDRE LA THERAPIE Date__________Heure:__________ Ne pas initier: Antibiotique Anti – arythmique Sang et/ou produit sanguin Vasopresseur et inotrope + Alimentation artificielle thérapie intra veineuse augmentation des vasopresseurs Transfert vers un autre hôpital Autre: ………………… Insufflation: trachéale Correction d’un déséquilibre électrolytique
non invasive Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
CODE 3: ARRETER LA THERAPIE Date:__________Heure:__________ Arrêt du (des) traitement(s) suivant(s): ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non
Suivi à long terme
• Evolution à long terme
• 6 mois, 1 an et 2 ans
• Document suivi à long terme
DOCUMENT – SUIVI A LONGTERME CIRCUIT DE SOINS ENVP/EPR
Evaluation à réaliser après 6 mois, après 1 an et après 2 ans par l’équipe soignante
Personne à prévenir en cas de nécessité Nom ............................................... Tél. ................................. Lien avec le patient ................................................................. Nom ............................................... Tél. ................................. Lien avec le patient ................................................................. MEDECIN GENERALISTE (PREVENU DU DEPART oui non )
Nom ............................................... Tél. .................................
PROVENANCE (hôpital général) DESTINATION (centre hospitalier d’expertise) Identification : ……………………………………… Adresse : .............................................................. ............................................................................. Tél. :..................................................................... Personne(s) de contact (référent hospitalier): ............................................................................. Tél. :
Identification : ……………………………………… Adresse : .............................................................. ............................................................................. Tél. : ..................................................................... Personne(s) de contact (nom + fonction): ............................................................................. Tél. :
DATE D’ENTREE :………………………………..
DATE DE SORTIE :…………………………………
1. ETAT GÉNÉRAL
POIDS : A L’ADMISSION
:………………………………………………………………………………………………………………………….
ACTUEL :…………………………………………………………………………………………………………………………………
MODE D’ALIMENTATION : SONDE
GASTRIQUE :……………………………………………………………………………………………………………………. SONDE NASO-GASTRIQUE PER
OS :………………………………………………………………………………………………………………………………...
COMPLICATIONS (OUI/NON ; SI OUI : DATE ET DETAILS) DECUBITUS : oui :
…………………………………………………………………………………………………………………………………. non
INFECTIONS: oui : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
non ORTHOPEDIQUE: oui :
…………………………………………………………………………………………………………………………… non AUTRES(CONSTIPATION,EPILEPSIE): oui :
……………………………………………………………………………………………………. non 2. NIVEAU D’EVEIL A l’admission : Etat végétatif Etat pauci-relationnel Actuel : Etat végétatif Etat pauci-relationnel Etat de conscience accrue 3.Observations
Le patient ouvre les yeux : oui non
Il fixe du regard : oui non
Il suit des yeux : oui non
Le patient bouge : spontanément : oui non de façon réflexe : oui non
à la demande : oui non
Le patient communique : par code : oui non
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom, prénom : .........................................................................
Adresse : ................................................................. ..................
........................................................................................................... .
Date de naissance : .............................................................................
Institutions : Time-Task Matrix
• Déterminer quelles activités doivent être réalisées par qui et à quel moment. Outre les interventions, des objectifs peuvent également être intégrés dans l’itinéraire.
Time Task Matrix : Centre d’expertise
PHASE CONTENUPré-admission Demande d’admission
Examen clinique et procédure médicale d’admission
Décision d’admission
Période d’attente en fonction des places dans l’unité
Examens complémentaires ou interventions en hôpital aigu
Déterminer perspectives de sortie
Entretien exploratoire avec la famille
-Collecte informations et discussion attentes-Communication informations (générales et concernant projet)-Discussion perspectives sortie établissement-Visite établissement (et centre de rééducation) par la famille-Rencontre avec différents thérapeutes
< 7 jours Préparation admission
Fixation date admission
Diffuser info admission + diffusion info via mail
Jour admission Prise en charge par l’unité
-Accueil -Info pratique concernant fonctionnement unité
Entretien d’admission
Examen d’admission
Etablir programme de stimulation et de rééducation individuel adapté
Jour après admission Lancement programme de stimulation et de rééducation multidisciplinaire
Ecoute de la famille (évolution de la maladie, attentes,…)
Communication info pertinente à la famille concernant la stratégie de sortie de l’établissement
Semaine 1 Prise de contact par les différents thérapeutes
Scores CRS-R
Annoncer le patient dans la MRS avec laquelle une convention a été conclue
< 2 semaines Dresser bilan multidisciplinaire étendu par le biais d’un rapportage standardisé = base planning annuel rééducation : objectifs et premier schéma thérapeutique
Après première semaine Réunion de l’équipe, briefing
Hebdomadaire
-Poursuite discussion objectifs-Discussion évolution-Discussion rééducation-Discussion tous les autres aspects du patient et de sa famille
Après 6 semaines (1 à 2 mois) Bilan multidisciplinaire
-Evaluation des objectifs formulés-Adaptation du programme de rééducation-Formulation de nouveaux objectifs-Concrétisation perspectives de sortie en fonction discussion table ronde-Communication info à la famille, répondre aux questions de la famille
Après 12 semaines Bilan multidisciplinaire
-Evaluation des objectifs formulés- Adaptation du programme de rééducation- Formulation des nouveaux objectifs-Concrétisation de la perspective de sortie de l’établissement en fonction de la table ronde-Détermination de la date de sortie- Etablissement contacts avec MRS, soins à domicile-Communication d’informations à la famille, réponse aux questions de la famille
Après 18 semaines Préparatifs concrets de la sortie de l’établissement
-Convenir des arrangements concrets-Prestataires de soins patients LCT sont invités à participer aux exercices dans l’unité de rééducation
Sortie de l’établissement Evaluation CRS-R
Transfert plan de soins
Continuité des soins Suivi patient + famille (fonction de liaison externe)
- Possibilité de réadmission- Reprise du traitement de rééducation après évolution significative de l’état du patient
3 mois avant l’admission
ADMINISTRATIF: établir dossier social- données d’identification- données administratives- description demande de soins * description demande de soins * perspectives d’avenir – souhaits d’intégration * diagnostic et pronostic * antécédents prise en charge- besoins de soutien * individuels * entourage * médicauxFAMILLE : première concertation avec la famille- faire connaissance- information sur la vision des soins / programme- aspects administratifs – financiers- aspects éthiques- visite centre patients EVP/EPR- ou faire connaissance avec l’équipe de soins à domicilePATIENT: visite au patient EVP/EPR au centre d’expertise par le service social et les infirmiers en chef, en concertation avec l’équipe hospitalière.
1 mois avant l’admission
FAMILLE: seconde concertation avec la famille- arrangements concrets- planning- organisation suivi médical par le généraliste- contrat d’occupation et règlement d’ordre intérieur- convention avec soins à domicilePATIENT : 2ème visite au patient EVP/EPR au centre d’expertise par le service social et les infirmiers en chef – actualisation du dossier médical et de rééducation technico- infirmier.
TTM Long term care
Programme de soins Programmes de stimulation
alimentation : alimentation par sonde, soins buccaux, bilan hydrique, … respiration : soins de canule, aspiration, kinésithérapie mobilisation : prévention contractures, oedèmes, matériel de prise en charge adapté prévention decubitus : lever le patient, matelas du type alternating prévention des infections : respiratoires, urinaires, MRSA soins d'hygiène : salle de bain adaptée avec brancard de douche milieu ambiant : taux d'humidité
Tant stimulation que relaxation Différenciation en fonction du niveau de conscience Stimulation basale : proposer stimuli sensoriels initial Berührung : premier contact tactile relaxation rythmique pulsée aromathérapie thérapie musicale bains de relaxation entourage individuel (en collaboration avec la famille)
CHOCConfusion, angoisse, frustration,
désespoir
ATTENTESOptimisme renforcé quant au rétablissement
du patient, dénégation, espoir
REALITE Dépression, colère, culpabilité, isolement social, rupture des rôles
DEUIL Conscience de la situation ; du fait qu’elle ne va plus changer, regret du passé
ADAPTATION Adaptation des attentes, redéfinition desrelations, des rôles et du contexte familial
Point d’intérêt famille
Style de Coping de la famille, des différents membres.Soutien social : La famille est-elle isolée ?Nature de la relation avec le patient/génogramme : Quelle place occupe/occupait le patient au niveau des relations familiales ? Cycle familial : Dans quelle phase de développement se trouve la famille ?Autres événements stressants de la vie : Outre l’état du patient, d’autres éléments préjudiciables d’envergure peuvent intervenir.Issue incertaine : Un point qui mérite une attention toute particulière lors du processus de deuil consiste à apprendre à gérer l’incertitude. Ce facteur peut constituer un frein au bon déroulement du deuil. Il est utile d’en discuter régulièrement et de manière explicite avec la famille.Mauvaises interprétations des symptômes cliniques : Sujet délicat qui peut facilement être l’objet de discussions. Espoir et crainte peuvent donner lieu à ce type de perception erronée. Reconnaître et accepter ces phénomènes sous-jacents peut aider à approcher le problème avec tout le tact nécessaire. Charge financière : Vivre une semblable pathologie peut s’avérer fort accablant pour les membres d’une famille. Non seulement les frais liés au traitement du patient pèsent lourd, mais il s’agit aussi la plupart du temps de composer avec la perte d’un des revenus de la famille.Lacunes du réseau pour les patients sortis de l’hôpital : Il importe dès le départ d’examiner, avec la famille, la question de la sortie d’hôpital et d’inventorier les éventuelles difficultés et lacunes en la matière.
Conclusion
• Instruments pour générer, entretenir et corriger la communication dans le trajet de soins– Dans le trajet de soins : SLA– Au centre d’expertise : TTM
• Point de départ EBP : CRS-R, intervision,…
• Autres : SEN, Etats généraux,…
