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Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : 4, 478-482

K. MONDON et coll.

Formation Post-Universitaire

Cas cliniqueDissections simultanées des deux artères carotides interneset des deux artères vertébrales révélatrices d’un Syndrome d’Ehlers-Danlos type IV

K. Mondon

1

, B. de Toffol

1

, G. Georgesco

2

, J.-F. Cassarini

1

, M.-C. Machet

3

, J.-P. Cottier

4

, B. Arbeille

5

, A. Autret

1

Adresses :

1

Service de Neurologie,

2

Service de Dermatologie,

3

Service d’Anatomopathologie,

4

Service de Neuroradiologie,

5

Service de Microscopie électronique, CHRU de Tours, France.

Tirés à part :

K. M

ONDON,

Service de Neurologie, Clinique Neurologique, Hôpital Bretonneau, 2, Bd Tonnellé, 37044 ToursCedex

. E-mail: karl.mondon@wanadoo.fr

RÉSUMÉ

Introduction :

Les dissections des artères cervicales représentent une cause fréquente d’accident vasculaire céré-bral du sujet jeune.

Observation :

Nous rapportons l’observation d’une patiente de 34 ans ayant présenté unedissection simultanée des deux artères carotides internes et des deux artères vertébrales à l’origine de déficitsmoteurs itératifs de l’hémicorps droit associés à des otalgies persistantes. Le bilan étiologique réalisé a conduitau diagnostic de syndrome d’Ehlers Danlos de type IV.

Conclusion :

La survenue d’une dissection artérielle cervi-cale doit conduire à envisager de principe une pathologie des tissus de soutien, et en particulier la forme vascu-laire de syndrome d’Ehlers Danlos. Ces pathologies soulèvent des problèmes diagnostiques, thérapeutiques etpronostiques que nous discutons.

Mots-clés :

Dissections des artères cervicales • syndrome d’Ehlers-Danlos.

SUMMARY

Ehlers Danlos type IV syndrome presenting with simultaneous dissection of both internal carotidand both vertebral arteries.

K. Mondon, B. de Toffol, G. Georgesco, J.-F. Cassarini, M.-C. Machet, J.-P. Cottier, B. Arbeille, A. Autret, Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 4, 478-482.

Introduction:

Dissection of cervical arteries is a frequent cause of stroke in young subjects.

Case report:

Wereport the case of a 34-year-old patient who experienced simultaneous dissection of both internal carotid arte-ries and both vertebral arteries leading to repeated motor deficit of the right half-body associated with persis-tent otalgia. Search for an etiology led to the diagnosis of Ehlers-Danlos syndrome type IV.

Conclusion:

Searchfor the cause of cervical artery dissection must consider connective tissue disease, particularly vascular forms ofEhler-Danlos syndrome. Diagnostic, therapeutic as well as prognostic aspects are discussed.

Keywords:

Cervical arteries dissection • Ehlers-Danlos syndrome.

© MASSON

Cas clinique

• Dissections simultanées des deux artères carotides internes

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K. MONDON et coll.

Introduction

Les dissections spontanées des artères cer-vicales sont la cause de 10 à 20 p. 100 desinfarctus cérébraux avant l’âge de 45 ans(Guillon

et al.

, 1999). Les dissections,qu’elles soient traumatiques (lésion cervi-cale identifiable), ou spontanées doiventfaire rechercher l’existence d’une patholo-gie sous-jacente des tissus de soutien : syn-drome d’Ehlers-Danlos (SED), syndromede Marfan, ostéogenèse imparfaite (Schie-vink

et al.

, 1994). Nous rapportons l’obser-vation d’une patiente de 34

ans ayant pré-senté une dissection simultanée des deuxartères carotides internes et des deux artèresvertébrales révélatrice d’un SED de type IV.Nous discuterons les aspects diagnostiques,étiologiques, thérapeutiques et pronostiquesde cette affection rare.

Observation

Cas n

°

99-2157.

— Une femme de 34

ans,droitière, serveuse dans la restauration, futhospitalisée en raison de déficits itératifsde l’hémicorps droit. Les antécédents mé-dicaux consistaient en une appendicecto-mie, un pneumothorax spontané drainé àl’âge de 19

ans, une maladie de Dupuy-tren (20 ans) traitée chirurgicalement,l’extraction des dents de sagesse (23 ans)et un avortement spontané précoce. La pa-tiente avait deux enfants âgés de 10 et8 ans en bonne santé, nés à terme par cé-sarienne pour dystocie dynamique, dontles suites furent simples. Les antécédentsfamiliaux étaient caractérisés par l’exis-tence d’une dissection spontanée de la ca-rotide interne chez sa mère à l’âge de45 ans. L’histoire clinique est rapportée de manièrechronologique : apparition d’otalgies bila-térales suivies le lendemain par deux épi-sodes de déficit moteur successifs dumembre supérieur droit d’une durée d’uneminute chacun, spontanément résolutifs ;le deuxième jour, nouvel épisode de défi-cit moteur du membre supérieur droit ré-solutif en quelques minutes et apparitionde douleurs cervicales bilatérales lanci-nantes, continues, d’intensité modérée ;aux quatrième et onzième jours, séancesde manipulations vertébrales chez un chi-ropracteur ; au dix-septième jour, hospita-lisation dans le service de neurologie pourpersistance des céphalées. La patiente se

plaignait de douleurs latérocervicales etd’otalgies bilatérales continues décritescomme ressemblant à des douleurs d’oti-te. Le poids était de 64 kg pour 1 m 57.L’examen neurologique était normal ; enparticulier, il n’existait ni déficit sensiti-vo-moteur, ni signe de Claude-Bernard-Horner. L’examen dermatologique mettaiten évidence de nombreuses vergetures descuisses, des fesses et des seins, ainsi quedes varices des membres inférieurs. Iln’existait pas d’hyperlaxité cutanée ou li-gamentaire. Le scanner cérébral était nor-mal. L’écho-doppler carotido-vertébralmontrait une occlusion des carotides inter-nes droite et gauche et une suspicion dedissection des artères vertébrales. L’IRMavec ARM montrait une dissection desquatre axes intéressant les portions intra-pétreuses des artères carotides internesdroite

(Fig. 1a)

et gauche

(Fig. 1b)

et lesportions inter-transversaires des deux ar-tères vertébrales

(Fig. 1c et 1d)

. Une biop-sie cutanée

(Fig. 2)

mettait en évidence :en microscopie optique une raréfaction etune fragmentation des fibres élastiques

(Fig. 2a)

comparée à l’aspect normal

(Fig. 1a)

, en microscopie électroniqueune accumulation intracellulaire de maté-riel amorphe

(Fig. 3a)

et une hétérogénéitéde diamètre des fibres de collagène

(Fig. 3b)

avec dilatation du réticulum en-doplasmique dans les fibroblastes. Lesdonnées cliniques et paracliniques évo-quaient un SED de type IV.Un traitement anticoagulant à dose effica-ce a été prescrit pendant 6 mois. L’IRMde contrôle, réalisée 6 mois après la sortied’hospitalisation, montra une disparitiondes hématomes intra-pariétaux avec reper-méabilisation des artères. La patiente estrestée asymptomatique depuis 3 ans.

Discussion

Nous rapportons l’observation d’une pa-tiente de 34 ans ayant présenté une dissec-tion spontanée des deux artères carotidesinternes et des deux artères vertébrales ré-vélée par des hémiplégies transitoires ité-ratives associées à des otalgies bilatérales.L’examen clinique était sans particularité,en dehors de l’existence de vergetures etde varices (l’examen neurologique, enparticulier, était strictement normal). Lediagnostic de SED de type IV a été

confirmé par les investigations paraclini-ques.Plusieurs éléments de cette observationfaisaient évoquer une vasculopathie sous-jacente. Si l’atteinte de plusieurs axes ar-tériels s’observe dans 10 à 25 p. 100 desdissections cervicales (Guillon

et al.

,1999), une dissection simultanée des qua-tre axes est exceptionnelle (3 p. 100 dansune série de 200 cas de dissections cervi-cales rapportée par

Schievink

et al.

en1996). Dans notre observation, les mani-pulations vertébrales, pratiquées après lespremiers symptômes, ont pu jouer un rôleaggravant (Rothwell

et al.

, 2001). Le ca-ractère familial de la dissection est rare

:il est retrouvé dans 5 p. 100 des cas dansla série de Schievink

et al.

(1996).Ces deux caractéristiques font évoquerune fragilité constitutionnelle

(Tableau I)

.Parmi les maladies du tissu conjonctif, lespathologies pouvant être responsables dedissections artérielles altèrent soit lesfibres de collagène (SED, ostéogenèse im-parfaite), soit les fibres élastiques (mala-die de Marfan, pseudoxanthome élastique,cutis laxa) (Schievink

et al.

, 1994 ; Brandt

et al.

, 2001).Dans notre observation, l’antécédent depneumothorax spontané, l’antécédent fa-milial de dissection carotidienne et lesvarices des membres inférieurs (critèresmineurs, Beighton

et al.

, 1998) orientaientvers un SED de type IV, «

ecchymotique

»

ou «

vasculaire ». Il s’agit d’une forme ra-re, de transmission autosomique dominan-te, à l’origine de complications neurologi-ques (Pepin

et al.

, 2000). Certaines formessporadiques ont été décrites. Le SED detype IV se caractérise par une anomalie desynthèse, de sécrétion ou de structure ducollagène de type III. Parmi les six typesde SED (classification de Villefranche ;Beighton

et al.

, 1998), seul le type IV meten jeu le pronostic vital.Les anomalies cliniques pouvant être ob-servées sont inconstantes, aspécifiques, etpeuvent affecter de nombreux organes. Auplan cutané, on peut observer une fragilitéexcessive de la peau qui prend un aspecttranslucide, avec cicatrisation anormale(retards de cicatrisation, chéloïdes). Le ré-seau veineux sous-cutané peut être parti-culièrement bien visible. Contrairementaux autres formes du SED, l’hyperlaxitécutanée ou ligamentaire est souvent mo-dérée, voire absente. Au plan pulmonaire,

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Fig. 1 : IRM réalisées selon un plan axial, en séquence T1, avec reconstruction angio-MR.a) Hypersignal dans le paroi de la carotide interne droite (hématome intrapariétal) avec rétré-cissement de la lumière artérielle. b) Même image dans la paroi de la carotide interne gauche.c) Dissection des deux artères vertébrales. d) AngioMR en écho de gradient T1 après injectionde gadolinium, reconstruction selon l’algorithme MIP (Maximum Intensity Projection) : visua-lisation des hématomes intrapariétaux étagés sur l’artère vertébrale droite.

a b cd

Fig. 2 : Microscopie optique de biopsie cuta-née après coloration à l’orcéine, révélant les fi-bres élastiques (grossissement x100). Biopsiede peau a) de la patiente mettant en évidenceun réseau de fibres élastiques pauvre et b) d’unsujet sain (pour comparaison).

a b

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des pneumothorax spontanés sont fré-quemment rapportés, ainsi qu’une dilata-tion des bronches ou un emphysème. Lafragilité constitutionnelle expose aux rup-tures spontanées des gros vaisseaux, maisdes ruptures d’autres organes comme lecôlon, l’estomac ou l’utérus sont possi-bles. De plus, les patients ont une tendan-ce marquée à faire des hématomes pourdes traumatismes minimes (type « ecchy-motique »). Ils présentent de façon plusimportante que les autres types de SEDune fragilité oculaire pouvant conduire àdes hémorragies vitréennes, des décolle-ments de rétine ou une subluxation ducristallin. La cornée est très vulnérableaux traumatismes minimes. Enfin, lesanomalies cardiaques sont fréquentes, es-sentiellement à type de prolapsus de lavalve mitrale ou des valves tricuspides,sténose des valves aortiques ou pulmonai-res, dilatation de la crosse de l’aorte.L’association avec une maladie de Du-puytren, dont aucun cas à notre connais-sance n’a été rapporté dans la littérature(seul un cas d’association avec une mala-die de Marfan a pu être observé par Ren-nie et Rangan en 1999), pose le problème

de la cooccurrence de deux pathologiesgénétiquement déterminées (Burge, 1999)impliquant les fibroblastes.La suspicion clinique peut conduire à larecherche d’anomalies qualitatives ouquantitatives du collagène par culture defibroblastes, et/ou par la recherche d’unemutation du gène COL3A1 (plus de 200mutations ont été individualisées sur cegène (Pepin

et al.

, 2000), localisé en2q31-q32, contenant 52 exons distribuéssur 52 kb (Chu et Prockop, 1993)). Une pathologie sous-jacente du tissuconjonctif doit être envisagée de principedevant toute dissection des artères cervi-cales car toutes les manifestations clini-ques sont inconstantes et l’association fré-quente. Cela doit conduire à modifier laprise en charge diagnostique de ces mala-des : 1) en proscrivant tous les examensinvasifs (l’artériographie, en particulier,est contre-indiquée), 2) en proposant aumoindre doute un examen dermatologiqueet une étude anatomopathologique de lapeau, au mieux avec microscopie électro-nique : dans une étude prospective portantsur 25 patients ayant présenté une dissec-tion spontanée d’artère cervicale, Brandt

Fig. 3 : Microscopie électronique d’une biop-sie cutanée. a) Accumulation anormale intra-cellulaire de matériel amorphe. b) Aspect pa-thologique des fibres de collagène en coupequi apparaissent de diamètres différents.

a b

Tableau I. Récapitulatif des manifestations neurovasculaires des maladies héréditaires du tissu conjonctif (adapté de Schievink et al., 1994).

Pathologies Complications neurovasculaires potentielles

Syndrome d’Elhers-Danlos Fistules carotido-caverneusesAnévrysmes intra-crâniensDissections des artères cervicales

Syndrome de Marfan Dissection des artères cervicalesAnévrysmes intra-crâniens

Ostéogenèse imparfaite Fistules carotido-caverneusesDissections vertébrales

Pseudoxanthome élastique Anévrysmes intra-crâniensOcclusions artérielles intra-crâniennes

Neurofibromatose Occlusions artérielles intra-crâniennesPolykystose rénale Anévrysmes intra-crâniens

et al.

(1998) ont pu mettre en évidenceque 68 p. 100 d’entre eux présentaient desanomalies ultrastructurales aspécifiquesdu tissu conjonctif alors que chez ces pa-tients, la microscopie optique était inter-prétée comme normale. Aucun n’avaitd’antécédent familial de dissection arté-rielle ou de maladie héréditaire des tissusde soutien.Même s’il n’existe pas actuellement detraitement du SED, l’établissement dudiagnostic permet d’informer des patientssur : les règles de vie à respecter afind’éviter les activités et sports violents ; lesrisques d’une grossesse (risque de morta-lité à l’accouchement de 25 p. 100 (Rudd

et al.

, 1983 ; Peaceman et Cruikshank,1987) ; la nécessité de ne réaliser d’acteschirurgicaux qu’en cas de nécessité abso-lue ; l’importance d’une prise en chargemultidisciplinaire (de Wazieres

et al.

,1998). Les mêmes précautions devrontêtre prises pour les enfants chez qui le dia-gnostic génétique pourra être proposé.Malgré cela, le pronostic reste sombreavec une médiane de survie à 48 ans, lamortalité étant le plus souvent liée à unerupture artérielle (Pepin

et al.

, 2000).

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