DOSSIER D’ADMISSION AU FOYER DE VIE DE L’OHT · AU FOYER DE VIE DE L’OHT ... Histoire de la (des) pathologie(s) ... En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif

DOSSIER D’ADMISSION

AU FOYER DE VIE DE L’OHT

Ce dossier comprend :

� Le rappel de la procédure d’admission au Foyer de Vie de l’OHT,

� La liste complète des documents qui doivent être impérativement joints au dossier,

� Un dossier de candidature à compléter,

� Une grille d’autonomie à faire compléter,

� Un certificat médical à faire compléter par le médecin psychiatre,

� Une autorisation pour l’OHT de travailler avec le médecin psychiatre à compléter,

� Un engagement de reprise à compléter par le médecin psychiatre,

� Une autorisation d’exploitation du droit à l’image à compléter.

(10.11.2017)

OHT - Œuvre de l’Hospitalité du Travail - 52, avenue de Versailles 75016 Paris

ESAT - Foyer d’Hébergement - Foyer de Vie - FAM

Association loi 1901 reconnue d’utilité publique - N° SIREN : 775 688 914 - Code APE : 8790 B

www.ohtparis.com - Tél. 01 42 88 02 34 - Fax. 01 84 16 98 14

Madame, Monsieur,

Nous vous prions de bien vouloir trouver ci-joint l’ensemble des pièces du dossier d’admission au Foyer

de Vie de l’OHT (administratif et médical).

Nous vous rappelons la procédure d’admission appliquée dans cet établissement :

1. Dossier d’admission dûment compété,

2. 1ère réunion de la commission d’admission qui statue sur votre dossier et qui décide de la

poursuite ou non de la procédure,

3. 2èmeréunion d’admission à l’OHT où vous serez convoqué en présence de l’équipe médico-

sociale. A l’issue de cette réunion, l’équipe décidera de la poursuite ou non de l’admission,

4. Une rencontre obligatoire sera organisée au sein de votre lieu de vie actuel, en présence de

certains membres de l’équipe médico-sociale, pour permettre un accompagnement

personnalisé dès votre entrée dans l’établissement.

A l’issue de cette procédure, une notification d’admission ou de refus d’admission vous sera adressée

dans les 2 mois.

La décision d’admission ne vaut pas entrée immédiate au Foyer de Vie de l’OHT. Selon les places

disponibles au moment de la notification d’admission, vous intégrerez l’établissement de suite ou vous

serez inscrit sur une liste d’attente.

En cas de difficulté pour remplir votre dossier d’admission, vous pouvez nous adresser un message :

- Directement en ligne sur notre site internet : www.ohtparis.com,

- A l’adresse suivante : [email protected]

Il ne sera donné aucun renseignement par téléphone.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Marie-Hélène ABEILLE

Directrice Générale

(10.11.2017)

Dossier d’admission FV OHT - Liste des documents à joindre au dossier (10.11.2017)

LISTE DES DOCUMENTS

A JOINDRE AU DOSSIER D’ADMISSION

DU FOYER DE VIE OHT

Nous vous remercions de compléter toutes les pièces du dossier d’admission et d’y joindre

impérativement les documents suivants :

� Une demande écrite de la personne,

� L’accord du représentant légal,

� La photocopie de la carte d’identité ou de la carte de séjour en cours de validité,

� Une photo d’identité récente,

� La photocopie du Livret de Famille,

� La photocopie de la carte d’invalidité,

� Les comptes rendus d’hospitalisation (précisez s’il y a eu une SPDRE [Soins Psychiatriques à la

Demande du Représentant de l’Etat]) à joindre sous enveloppe cachetée,

� La notification de la MDPH : orientation en Foyer de Vie en cours de validité,

� La notification de l’accord de l’Aide Sociale du Département de Paris (uniquement domicile de

secours parisien),

� La notification PCH (Prestation de Compensation du Handicap) si attribuée,

� Une attestation de droits à l'Assurance Maladie ou à la PUMA (Protection Universelle Maladie)

en cours de validité,

� La photocopie de la carte de mutuelle,

� Le jugement de mise sous tutelle ou curatelle renforcée, si tel est le cas,

� Un rapport social ou éducatif établi par un travailleur social datant de moins de six mois,

� La photocopie du projet personnalisé en cours, de l’établissement précédent,

� La photocopie de l’avis d’imposition pour pouvoir ouvrir droit à l’APL (Allocation Pour le

Logement) (obligatoire)

� Les justificatifs de toutes les ressources,

� Un Relevé d’Identité Bancaire,

� Une attestation de Responsabilité Civile personnelle en cours de validité.

Nous vous remercions d’adresser le dossier complet à :

OHT

52, avenue de Versailles

75016 Paris

Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité et vous sera retourné.

Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)

1/7

DOSSIER DE CANDIDATURE

Foyer de Vie OHT : Siège social OHT :

27, chemin de l’Auberderie 52, avenue de Versailles

78160 Marly-le-Roi 75016 Paris Tél. 01 42 88 02 34

Fax. 01 84 16 98 14

[email protected]

(Partie réservée à l’OHT)

Dates de la période d’essai : du ___/___/_________ au ___/___/_________

Date d’entrée au Foyer de Vie : ___/___/_________

Renseignements personnels

Nom de naissance : _______________________________________________________________________

Prénom : ________________________________________________________________________________

Nom d’épouse : ________________________________________ Date de naissance : ___/___/_________

Lieu de naissance : _________________________________ Nationalité : ___________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________

� Célibataire � Marié(e) � Pacsé(e) � En couple � Divorcé(e) � Séparé(e) � Veuf(ve)

� Enfant(s)

Nom/prénom : _________________________________________ Date de naissance : ___/___/_________



Demande de candidature effectuée par

� Parent - Lien de parenté : ________________ � Etablissement médico-social

� Service de tutelle � Service de soins

� Service social � Autre - Précisez : _________________________

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________

Le fait de compléter ce document ne constitue pas un engagement, ni pour vous, ni pour l’OHT.

Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité et vous sera retourné.

Photo


2/7

Raison(s) de la demande d’accueil dans l’établissement

Orientation MDPH, réorientation, rapprochement familial, etc. :

Renseignements administratifs

Sécurité sociale :

N° de sécurité sociale : __/____/____/ ____/ ______/ ______/ ____

Caisse : � CPAM � MSA � Autre (précisez) : _________________________________________

Mutuelle :

Nom de l’organisme : _____________________________________________________________________

N° d’adhérent : ___________________________________________________________________________

Allocations :

N° d’adhérent : ___________________________________________________________________________

Allocations perçues :

� AAH (Allocation aux Adultes Handicapés) � ALS (Allocation de logement social)

� AES (Allocation d’Education Spéciale) � APL (Aide personnalisée au logement)

� PCH (Prestation de Compensation du Handicap)

MDPH

Décision d’orientation : ____________________________________________________________________

Validité de la notification : Du : ___/___/_________ Au : ___/___/_________

Assurance Responsabilité Civile :

Nom de l’organisme : _____________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Responsabilité civile n° : ___________________________________________________________________


3/7

Renseignements concernant la famille

Conjoint :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Date de naissance : ___/___/_________ Date de décès : ___/___/_________

Profession : ______________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail :__________________@________________

Père :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Situation matrimoniale : ____________________________________________________________________


Profession : ______________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail :__________________@________________

Mère :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Situation matrimoniale : ____________________________________________________________________


Profession : ______________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail :__________________@________________

Personne à prévenir

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Lien de parenté : __________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________

Personne de confiance en cas d’hospitalisation

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Lien de parenté : __________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________


4/7

Protection juridique

� Tutelle

� Curatelle renforcée

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Lien de parenté : __________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________

Situation du candidat au jour de la demande

� En établissement médico-social :

Nom et type d’établissement : ______________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________

Date d’entrée : ___/___/_________ En qualité de : � Interne � Externe � Semi-internat

� En famille :

Précisez (chez ses parents, frère, sœur, etc.) : __________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

� En famille d’accueil :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________

� En établissement de soin :

Nom et type d’établissement : ______________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________

Date d’entrée : ___/___/_________

� Autre :

Précisez : _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


5/7

Etablissements fréquentés Date

d’entrée

Date

de sortie Ville Département

Médecins

Coordonnées du médecin psychiatre :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________

Coordonnées du médecin généraliste :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________

Fréquence des sorties en famille actuellement

� Tous les week-ends

� Tous les 15 jours

� 1 fois par mois

� Jamais

� Autre(s) - Précisez : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6/7

Quelles sont les activités ou sorties (habituelles ou nouvelles) qui seront souhaités ?

Demandes de la personne :

Demandes de la famille ou du représentant légal :

Autres attentes et souhaits à prendre en compte

dans l’élaboration du Projet Personnalisé d’accompagnement ?


7/7

Vos projets

Quels sont les motifs de votre demande d’accueil dans l’établissement ?

A compléter par et/ou avec la personne :

Merci de votre collaboration.

Dossier de candidature complété par : _______________________________________________________

Fait à :________________________, le : ________________________

Signature :


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Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)

1/8

CERTIFICAT MEDICAL

Foyer de Vie OHT : Siège social OHT :

27, chemin de l’Auberderie 52, avenue de Versailles

78160 Marly-le-Roi 75016 Paris Tél. 01 42 88 02 34

Fax. 01 84 16 98 14

[email protected]

Renseignements personnels

Nom de naissance : _______________________________________________________________________

Nom d’épouse : __________________________________________________________________________

Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ___/___/_________

Adresse : ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

N° de sécurité sociale : __/____/____/ ____/ ______/ ______/ ____

Veuillez compléter le certificat médical suivant.

Si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ou les

autres pathologies ont été réalisés :

- Merci de joindre les comptes rendus et documents les plus significatifs,

- Vous pouvez alors simplement faire référence à ces documents dans les rubriques concernées.

Ce certificat médical et tous les documents médicaux sont à adresser, sous pli confidentiel, à

l’attention du médecin psychiatre de l’OHT. Il sera joint au dossier de demande d’admission de la

personne.

Il est destiné aux médecins de l’équipe pluridisciplinaire qui ont besoin que vous leur apportiez des

informations sur les éléments cliniques concernant le handicap et les autres pathologies de votre

patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel.

Merci de votre collaboration.


2/8

Pathologie principale à l’origine du trouble psychique

Pathologies autres

Histoire de la (des) pathologie(s) invalidantes(s) ou évolution

Date de début des troubles - origines, circonstance d’apparition - antécédents médicaux, chirurgicaux, en

rapport avec le handicap - bilan initial, facteur de gravité, évolutivité, etc.

Allergies connues


3/8

Addictions

� Alcool � Drogues � Cigarettes

� Autres - Précisez :

Examen clinique

Taille : ________________________

Poids : ________________________

IMC : ________________________

Endocrinologie

� Diabète - Précisez : ________________________

� Thyroïde - Précisez : ________________________

Appareil cardio-vasculaire

Pression artérielle : ________________________

Fréquence cardiaque : ________________________

Etat veineux : ________________________

Appareil respiratoire

� Dyspnée � Cyanose � Toux � Expectorations

� Trachéotomie � Appareil de ventilation 02

� Appareil de ventilation 02 - Précisez :


4/8

Appareil digestif

� Diarrhée � Constipation � Douleurs abdominales

� Autre - Précisez :

� Troubles de la déglutition

Origine :

� Alimentation liquide � Alimentation solide � Mixte

� Stomie digestive d’élimination

� Gastro ou jéjunostomie d’alimentation

Appareil dentaire : � Haut � Bas

Dénutrition :

Etat dentaire :

Dernière consultation dentiste :

Coordonnées du dentiste habituel :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________

Appareil urinaire

� Sonde urinaire

� Stomie urinaire

Peau

� Escarres � Eczéma � Psoriasis � Photosensibilisation

� Ulcères � Mycose � Acné



5/8

Appareil locomoteur

� Corset � Chaussures orthopédiques � Malformations


Latéralité dominante : � Gauche � Droite

� Trouble de la marche � Trouble de l’équilibre � Paralysie

� Canne � Déambulateur

� Fauteuil roulant : � Manuel � Electrique

� Orthèse, prothèse - Précisez :

� Problèmes articulaires - Précisez lesquels :

� Problèmes osseux - Précisez lesquels :

� Chutes fréquentes - Précisez :

Neurologie

Epilepsie : � Oui � Non

Type de crise :

Fréquence :

� Trouble de la mémoire � Déficit moteur � Déficit sensoriel

� Anxiété � Trouble du langage � Céphalée

Suivi neurologique : � Oui � Non

Date de la dernière consultation :

Coordonnées du neurologue habituel :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________


6/8

Communication

Qualité de l’ouïe :

� Prothèse auditive : � Droite � Gauche

En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif :

Joindre un audiogramme avec et sans appareillage et un audiogramme vocal.

Observations :

Qualité de la vue :

Port de lunettes : � Oui � Non

En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif :

Joindre le compte rendu type rempli par un ophtalmologiste.

Observations :

Date de la dernière consultation d’ophtalmologie :

Coordonnées de l’ophtalmologiste habituel :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________

Examen psychique

� Trouble du comportement � Désorienté � Agité � Dépressif

� Personnalité abandonnique � Déambulant � Fugueur � Trouble du sommeil

� Anxieux � Délirant � Violent � Dépressif

� Troubles autistiques � Troubles du comportement

� Troubles du comportement alimentaire

Suivi psychiatrique : � Oui � Non

Date de la dernière consultation :

Coordonnées du psychiatre habituel :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________


7/8

Gynécologie

Moyen de contraception :

Problèmes gynécologiques :

Dernière consultation gynécologique le :

Dernier frottis le :

Dernière mammographie le :

Coordonnées du gynécologue habituel :

Nom/prénom : ___________________________________________________________________________

Adresse : ________________________________________________________________________________

Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________

Traitements, prises en charges thérapeutiques

Nature et durée des traitements en cours (dont régime) :

Précisez les contraintes liées aux traitements, les effets secondaires, etc. :

� Compte(s) rendu(s) joint(s) - Précisez :

Joindre les dernières ordonnances en cours :

Prises en charge régulières

Nature et Fréquence :

� Hospitalisation itératives ou programmées

� Autres consultations médicales régulières, spécialisées ou non

� Autres prises en charges paramédicales régulières


Soins ou traitements nocturnes : � Non

� Oui - Précisez :


8/8

Préconisations

Prise en charge médico-sociale, aide humaine, aide technique, aménagements, etc. :

(Si besoin)

Observations

Tous les autres éléments utiles pour la prise en compte des besoins de la personne :

Certificat médical établi par : _______________________________________________________________

Fait à :________________________, le : ________________________

Cachet (obligatoire)

Signature du médecin :

Dossier d’admission ESAT, FH, FV et FAM OHT - Autorisation de collaboration avec médecin psychiatre (10.11.2017)

Autorisation de travailler en collaboration

avec le médecin psychiatre

Je, soussigné(e)____________________________________________, autorise, sans réserve,

l’Association OHT (Œuvre de l’Hospitalité du Travail) :

à contacter, à rencontrer et à travailler en collaboration avec mon médecin psychiatre,

notamment dans le cadre d’organisation de réunions de synthèses.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Lu et approuvé

Fait à :______________________, le : ______________________

Signature :

Dossier d’admission FH, FV et FAM OHT - Engagement de reprise du médecin psychiatre (10.11.2017)

Engagement de reprise

A compléter par le médecin psychiatre

Je, soussigné(e) Docteur _______________________________________________________,

m’engage à reprendre dans mon service de l’hôpital :

Nom de l’hôpital : _____________________________________,

Nom du service : _____________________________________,

Madame / Monsieur : _________________________________________________________,

Né(e) le : __________________________________,

- Si son état de santé ne correspond pas à la description fournie au dossier d’admission,

- En cas d’inaptitude ou de comportement manifestement incompatible avec le

fonctionnement de l’établissement.

Fait à :________________________, le : ________________________

Cachet du service (obligatoire)

Signature du médecin :

Dossier d’admission ESAT, FH, FV et FAM OHT - Autorisation droit à l’image (10.11.2017)

Autorisation d’exploitation du droit à l’image, photo et vidéo

Je, soussigné(e)____________________________________________, autorise, sans réserve,

l’Association OHT (Œuvre de l’Hospitalité du Travail) :

- A disposer pleinement et irrévocablement des images fixes ou en mouvement me

représentant ainsi que des éléments sonores dont je suis l'émetteur, réalisés dans le

cadre de mes activités.

- A utiliser mes nom et prénom à des fins d'exploitation, ci-dessous définies.

Ces images et éléments sonores sont destinés à être reproduits, représentés et/ou adaptés, en

tout ou partie, s'il y a lieu, dans tout support (papier, numérique, magnétique, etc.) et intégrées

sur d’autres matériel tels photographies, films, dessins, illustrations, etc., actuellement connus

ou à venir.

Cette autorisation gracieuse vaut pour le monde entier et sans limite de durée.

Par la présente, je reconnais ne pas prétendre à une réparation d'un préjudice quel qu'il soit du

fait de l'utilisation de mon image.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Lu et approuvé

Fait à :______________________, le : ______________________

Signature :

Documents

DOSSIER D’ADMISSION AU FOYER DE VIE DE L’OHT · AU FOYER DE VIE DE L’OHT ... Histoire de la (des) pathologie(s) ... En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif