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I D E N T I T E
Nom de l’élève : ......................................................................... Prénom :....................................................................................
Date de naissance :__/__/____/
Nom et prénom du représentant légal : ..............................................................................................................................
Adresse: (dans l’Hérault)) .....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
Téléphone:____/____/____/____/____/ Courriel :………………………………………………………………………………
S C O L A R I T E A C T U E L L E
Etablissement d’origine :......................................................................... Ville : ...............................................................
Public Privé sous contrat Privé hors contrat (joindre l’attestation de réussite à l’examen de
passage dans l’enseignement public)
Classe d’origine: .............................................. LV1 : ....................................................... LV2 : ..................................................
C L A S S E D E M A N D E E
LLLL LLLL’’AAFFFFEECCTTAATTIIOONN SS’’EEFFFFEECCTTUUEERRAA UUNNIIQQUUEEMMEENNTT DDAANNSS UUNN EETTAABBLLIISSSSEEMMEENNTT DDIISSPPOOSSAANNTT DDEE PPLLAACCEESS VVAACCAANNTTEESS
Nom du lycée Ville Observations
Voeu 1 :
Vœu 2 :
Précisez le Lycée de secteur dont vous dépendez : .....................................................................................................
LLEE LLYYCCEEEE DDEE SSEECCTTEEUURR DDOOIITT IIMMPPEERRAATTIIVVEEMMEENNTT
FFIIGGUURREERR DDAANNSS LL’’UUNN DDEESS DDEEUUXX VVŒŒUUXX FFOORRMMUULLEESS..
DOSSIER DE DEMANDE D’AFFECTATION SUR PLACES
VACANTES EN CLASSE DE SECONDE GT
Année scolaire 2017/2018
Dossier à retourner
à l’adresse [email protected]
Si votre vœu 1 n’est pas votre lycée de secteur, vous devez faire une demande de dérogation :
Les demandes seront étudiées par ordre de priorité décroissant et dans la limite des places disponibles dans l’établissement pour les motifs suivants :
Cocher la ou les cases correspondant au(x) motif(s) dérogatoire(s) :
Elève souffrant d’un handicap - (Joindre à la demande la notification de reconnaissance du statut de handicapé ou élève malade).
Elève nécessitant une prise en charge médicale importante à proximité de l’établissement demandé – (Joindre un certificat médical circonstancié, ainsi que toute pièce pouvant attester de la nécessité de la prise en
charge médicale à proximité de l’établissement souhaité).
Elève bénéficiant d’une bourse au mérite pour l’année 2016/2017– (Joindre la notification d’attribution de la bourse au mérite).
Elève boursier – (Joindre la notification d’attribution de bourse de l’année).
Elève dont un frère ou une sœur est déjà scolarisé(e) dans l’établissement souhaité – (Joindre un certificat de scolarité du frère ou de la sœur).
Elève dont le domicile est situé en limite de secteur et proche de l’établissement souhaité – (Joindre un justificatif de domicile).
Elève devant suivre un parcours scolaire particulier – (concerne uniquement les sections sportives dans la limite des places vacantes).
Autres :
Pièces à joindre IMPERATIVEMENT au dossier :
Le bulletin du 1er trimestre 2017/2018
Deux justificatifs du dernier domicile dans le département de l’Hérault ou un avis de mutation.
Ce dossier CCOOMMPPLLEETT est à retourner de préférence PPAARR MMAAIILL à : [email protected]
ou par courrier à:
DIRECTION ACADEMIQUE de l’Hérault
Service de la Vie des Elèves –SVE (affectations lycée) 31, rue de l’Université
CS 39004 34064 MONTPELLIER CEDEX 2
AATTTTEENNTTIIOONN
DDEESS QQUUEE VVOOUUSS EETTEESS CCOONNTTAACCTTEESS PPAARR LLEE LLYYCCEEEE DD’’AAFFFFEECCTTAATTIIOONN,, IILL VVOOUUSS AAPPPPAARRTTIIEENNDDRRAA DDEE
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LL’’IINNSSCCRRIIPPTTIIOONN DDEE VVOOTTRREE EENNFFAANNTT Fait à Montpellier, le : Signature du Représentant légal :