DOSSIER DE DEMANDE D’AUTORISATION D’INSCRIPTION EN VUE DE L’ACCES A UN CURSUS DE FORMATION

(Décret 85-9006 du 23/08/1985) Ce dossier ne constitue pas le dossier d’inscriptio n à l’Université

Année universitaire 2018/2019

Avant de compléter ce dossier vous devez avoir consulté notre rubrique « offre de formation » (www.parisdescartes.fr) et le programme du ou des diplômes visés � Etudiant de formation initiale

- en transfert d’université - ou en réorientation de filière - ou provenant d’un établissement privé ou étranger

� Stagiaire de formation continue

- en reprise d’études financées - ou en reprise d’études non financées

Accès demandé en

LICENCE SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES, mention STAP S

� Licence 1ère année

� Licence 2ème année

� Licence 3ème année, préciser : � parcours « Education et motricité »

� parcours « Activités physiques adaptées

� parcours « Entraînement sportif »

� Licence pro « métiers de la forme

Date limite de dépôt : vendredi 8 juin 2018

A retourner à

UFR STAPS – Service Scolarité Dossier VAPP 85

VAPVAPVAPVAPPPPP 85858585

1 rue Lacretelle – 75015 PARIS

Contact : inscription@staps.parisdescartes.fr

LE CANDIDAT

IDENTITE � Madame � Monsieur Nom : _____________________________________________________________________________ Prénom : __________________________________________________________________________ Nom de jeune fille : __________________________________________________________________ Né(e) le : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ Age : ________ Commune de naissance : _______________________ Pays : _______________________________ Nationalité : ____________________ Situation familiale : ______________ nombre d’enfants : _____ Adresse : __________________________________________________________________________ Code postal : /__/__/__/__/__/ Ville : ________________________________ ℡ Domicile : _______________________ ℡ Portable : _____________________________________ Courriel @ : ________________________________________________________________________ N° de sécurité sociale ____________________________________N° INE_______________________ SITUATION PROFESSIONNELLE

� VOUS ETES ACTUELLEMENT EN ACTIVITE Catégorie socioprofessionnelle ∗∗∗∗ : � Ouvrier � Employé � Profession intermédiaire (dont technicien) � Cadre � Autre (actif non salarié : profession libérale, exploitant agricole, artisan, commençant, travailleur indépendant) Fonction exercée : ___________________________________________________________________ Société ou Organisme : _______________________________________________________________ Ancienneté dans la fonction : ___________________________________________________________ Vous travaillez : �A temps plein �A temps partiel Adresse professionnelle : ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ℡ Professionnel : ____________________________________________________________________ Courriel @ : _________________________________________________________________________ _

� VOUS ETES ACTUELLEMENT SANS EMPLOI Vous avez déjà exercé une activité salariée OUI NON Etes-vous inscrit(e) au Pôle Emploi ? * OUI NON Etes-vous indemnisé(e) ? * OUI NON Dernier emploi occupé : ________________________________________________________________ Autres cas (précisez) : __________________________________________________________________ (∗∗∗∗ ) cocher la case utile

FINANCEMENT (uniquement pour les stagiaires de form ation « en reprise d’études financées ») Il existe divers dispositifs de financement qui peuvent vous permettre de bénéficier d’une prise en charge de la formation. Avez-vous entrepris des démarches en ce sens ?_________________________________________ Si, oui, indiquez le nom de l’organisme financeur : ___________________________________________________________________________________ (∗∗∗∗ ) cocher la case utile

CURRICULUM VITAE

1. VOS ETUDES

� VOS ACQUIS SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES « Peuvent donner lieu à validation : toute formation suivie par le candidat dans un établissement ou une structure de formation publique ou privée, quels qu’en aient été les modalités, la durée et le mode de sanction » (art. 5 décret 23 août 1985) Le (la) candidat(e) précisera ci-dessous, dans l’or dre chronologique (du plus récent au plus ancien), à partir de l’obtention du baccalauréat, le détail de ses activités scolaires.

Date de votre dernière inscription à l’université : Laquelle :

Année

Etablissement

fréquenté libellé exact et

adresse

Diplôme ou examen préparé

Résultats obtenus

abandon Admis

Non admis

En cours

� VOS ACQUIS DE FORMATION CONTINUE Citez les différentes formations suivies (études, s tages de formation professionnelle, séminaires, etc ) Commencez par les plus récents

Intitulé Durée Organisme (nom, adresse) Dates

� VOS ACQUIS D’AUTOFORMATION Il s’agit d’expliciter vos modalités personnelles de formation indépendamment de tout système formel de formation. Vous pouvez décrire les expériences correspondant au titre que vous visez et les conditions dans lesquelles elles ont été acquises : activités sportives, culturelles, production et réalisation personnels, enquêtes, brevets, publications, connaissances linguistiques, lecture d’ouvrages, etc.

2. VOS EXPERIENCES PROFESSIONNELLES « Peuvent donner lieu à validation : l’expérience professionnelle acquise au cours d’une activité salariée ou non salariée, ou d’un stage » (art 5 décret 23 août 1985) Commencez par les plus récentes Année

et durée Quotité du temps de

travail (pourcentage

ou nb d’heures)

Lieu d’exercice (entreprises…)

Description unité de travail, service…

Fonctions, statuts et compétences exercées

Apprentissages réalisés (vos acquis

dans ces expériences)

3. VOS ACQUIS PERSONNELS ET EXTRA-PROFESSIONNELS « Peuvent donner lieu à validation : les connaissances et les aptitudes acquises hors de tout système de formation » (art 5 du décret du 23 août 1985) Décrivez les connaissances correspondant à votre projet en précisant le cas échéant votre niveau de responsabilité et/ou les compétences ainsi acquises : - démarche autodidacte, - responsabilités familiales, associatives, activités bénévoles, sportives, culturelles - productions et réalisations personnelles, - enquêtes, brevets, publications, rapports - séjours à l’étranger etc. Année

et durée Quotité du temps de

travail (pourcentage

ou nb d’heures)

Lieu d’exercice (entreprises…)

Description de la structure

Fonctions, statuts et compétences exercées

Apprentissages réalisés (vos acquis

dans ces expériences)

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements précédents.

A……………………………………., le / / 20- Signature du candidat :

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2018/2019

DÉCISION CONCERNANT LA DEMANDE D’ADMISSION EN : ………………………………………………………………………………………………………………………… Précisez le diplôme et le niveau de cursus sollicité par le demandeur

Avis de la Commission Pédagogique : Mme /M. ________________________________________ EST AUTORISÉ(E) A S’INSCRIRE EN :

LICENCE SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES, mention STAP S

Licence 1 Licence 2 Licen ce 3 ES

Licence 3 EM Licence 3 APAS Licence Pro MF

_ Sous réserve de justifier de l’obtention de :…………………………………………………………………….…………...

Par : Transfert de dossier _ Validation des acquis _ de l’Université de ………………………… Titre français - Titre étranger - Expériences professionnelles _ Avec dispenses de :…………………………………………………………………………………………………………….........

Validation des études, libellé des diplômes validés :………………………………………………………………………….

.....................................................................................................................................................................................................

_ N’EST PAS AUTORISÉ(E) A S’INSCRIRE : Motif :………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fait à…………, le………………….. Le Président de la Commission Pédagogique A faire compléter en cas de transfert universitaire Décision du Président de l’université Paris Descartes Favorable _ Défavorable _ Motif………………………………………. Cachet et Signature Décision du Président de l’Université d’origine Favorable _ Défavorable _ Motif………………………………………. A ………………………, le…………………………………….. Cachet et Signature

En cas de transfert universitaire, ce document devra être impérativement tamponné par l’Université d’origine

PIÈCES A FOURNIR Prière de cocher la case correspondant aux pièces envoyées Pour tous les candidats

• � Une lettre de motivation dactylographiée de deux pa ges maximum exposant votre projet universitaire et professionnel . Nous insistons sur l’importance de cette lettre.

• � Un curriculum vitae détaillé (précisant notamment les organismes employeurs, les fonctions

occupées et la nature du travail ainsi que vos formations).

• � La photocopie de la carte d’identité ou du passepor t en cours de validité + la photocopie du titre de séjour valide pour les étudiants étrangers (hors UE) résidant en France.

• � Diplômes :

- la photocopie des diplômes obtenus + les relevés de notes correspondant + le descriptif des enseignements ( si établissement privé ou établissement à l’étranger), pour les diplômes en cours d’obtention fournir les derniers relevés de note (Baccalauréat, Licence….), - certificat de scolarité si vous êtes déjà inscrit en université. Nota : La traduction des diplômes étrangers doit être obligatoirement établie par un traducteur assermenté ou à défaut par l’ambassade du candidat s’il réside en France ainsi que les notes obtenues aux différents enseignements composant le diplôme (joindre un relevé de notes).

• � Résultat du test de langue française (niveau B2) pour les étudiants étrangers (cf. Annexe) • � Une enveloppe (format 21x 29.7cm) libellée à votre nom, prénom et adresse et affranchie au tarif en

vigueur pour un envoi de 250 g. --------------------------- Pour que la candidature soit examinée par la Commission Pédagogique, le dossier doit comporter toutes les pièces énumérées ci-dessus. TOUT DOSSIER ILLISIBLE, INCOMPLET OU DÉPOSÉ HORS DÉ LAI NE SERA PAS ÉTUDIÉ PAR LA COMMISSION IMPORTANT : La constitution de ce dossier n’a pas v aleur d’inscription . En cas d’admission, vous devrez remplir une fiche d’inscription que vous rapporterez au service scolarité et vous réglerez les droits d’inscription pour l’obtention de la carte d’étudiant. En cas de refus, les pièces fournies pour votre dossier pourront vous être restituées sur demande écrite faite avant le 31 décembre de l’année en cours, passée cette date, elles seront détruites.

ANNEXES

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Validation des Acquis

Extraits du décret 85 – 906 du 23 août 1985

Les études, les expériences professionnelles et les acquis personnels peuvent être validés en vue d’accéder directement à une formation conduisant à la délivrance d’un diplôme national dans les conditions prévues ci-dessous : - les candidats non titulaires du baccalauréat ou d’un titre admis en dispense doivent avoir interrompu leurs études initiales depuis au moins deux ans et être âgés de vingt ans au moins à la date prévue pour la reprise des études ; - les candidats, qui ont été inscrits dans une formation et qui n’auraient pas satisfait aux épreuves de contrôle des connaissances permettant d’accéder à l’année d’étude suivante, ne peuvent déposer une demande de validation pour être admis dans cette année d’études, avant un délai de trois ans. Etudiants étrangers Il est demandé aux candidats de fournir le résultat obtenu à l’un des tests ou diplômes suivants : - le test de connaissance du français (TCF) proposé par le Centre International d’Etudes Pédagogiques (CIEP) : Le CIEP est situé au 1, Avenue Léon Journault 92310 Sèvres Téléphone : 01.45.07.60.00 adresse internet : http://www.ciep.fr - le test d’évaluation de français (TEF) proposé par la Chambre de Commerce et d’Industrie de Paris (CCIP) : La CCIP est située au 28, Rue de l’Abbé Grégoire 75279 Paris Cedex 06 Téléphone : 01.49.54.28.78 adresse internet : http://www.fda.ccip.fr - le diplôme d’études en langue française (DELF) (diplôme national) ; - le diplôme approfondi de langue française (DALF ) (diplôme national) ; - le diplôme des hautes études françaises (DHEF) (Alliance française), le diplôme supérieur (DS), le diplôme de langue française (DL), le certificat d’études de français pratique 2 (CEFP2) : L’alliance française est située au 101, Bd Raspail 75270 Paris Cedex 06 Téléphone : 01.42.84.90.00 adresse internet : http://www.alliancefr.org ou serexam@alliancefr.org Sont dispensés de cette évaluation : - les ressortissants des états où le français est la langue officielle : Bénin, Burkina Faso, Congo, Côte d’Ivoire, Gabon, Guinée Conakry, Mali, Niger, Sénégal, Togo, Congo démocratique, - lorsque le français n’est pas la seule langue officielle, (Burundi, Cameroun, Canada, Centrafique, Comores, Djibouti, Haïti, Madagascar, Mauritanie, Rwanda, Seychelles, Suisse, Tchad, Vanuatu), il sera vérifié que les études secondaires se sont bien déroulées dans leur totalité, dans un établissement de langue française, - les étudiants issus des sections bilingues françaises figurant sur la liste établie conjointement avec les ministères de l’éducation nationale et des affaires étrangères.