DOSSIER D’INSCRIPTION 1/5

Saison 2013/2014

Votre dossier d’inscription devra être retourné au plus tard 15 jours après votre première séance.Pour toute question liée à l’inscription, au fonctionnement du club (entraînements, compétitions, équipements…),

renseignez-vous auprès de votre entraîneur.

1. Complétez les informations ci-dessous

Nom : Prénom : Chez Mr - Mme (dans le cas où le nom des parents est différent de celui de l’enfant )

Né(e) le : Adresse : Code postal : Ville : Téléphones (N° de tel obligatoire) E-mail (obligatoire) 03. 06.

2. Pièces à fournir - Certificat médical joint dans le dossier- 3 enveloppes timbrées avec le nom, le prénom et l’adresse de l’athlète - 1 photo.- Le document "cession de droit à l’image " 3. Cotisation 2013/2014

Trois TARIFS sont applicables :(Merci de mettre une croix dans la ou les disciplines concernées)

□ COMPÉTITION (participation obligatoire à 5 compétitions minimum au calendrier du club 2014) 135 €□ MARCHE NORDIQUE (Il n’y a pas de compétition pour cette discipline) 135 €□ 1ière LICENCE réduction de 15 euros pour les athlètes se licenciant pour la première fois au club 120 €

□ LOISIRS (moins de 5 participations aux compétitions) : 235 €La cotisation comprend l’inscription au club, la licence de la Fédération Française d’Athlétisme et l’assurance.(Depuis 2012 la licence sportive est dématérialisée. Vous devrez donc l’imprimer à réception du mail qui vous sera adressé par la FFA. Ce mail est à conserver)

Pour les athlètes participant à moins de 5 compétitions durant la saison (sauf marche nordique): 100 € ** : non encaissés et restitués en fin de saison uniquement en cas de respect de la participation obligatoire aux compétitions.) 

Famille nombreuse : à partir de 2 personnes inscrites de la même famille,- 115 euros par personne pour une cotisation COMPÉTITION,- 215 euros par personne pour une cotisation LOISIRS.

Merci d’établir des chèques séparés à l’ordre de ‘’SENLIS ATHLÉ’’

4. Achat du maillot de club20 € pour tous les nouveaux licenciés. Il est obligatoire en compétition. Attention : établir un chèque séparé

5. Règlement intérieurChaque athlète s’engage à lire et accepter le règlement intérieur du club, consultable sur le site du club et sur simple demande aux différents membres du bureau.

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Saison 2013/2014

6. Complétez les autorisations ci-dessous

Je soussigné, Madame, Monsieur (Nom & Prénom) __________________________________________________

agissant en qualité de Père, Mère, Tuteur*, (* : rayer les mentions inutiles) de :

Nom : ______________________________________ Prénom : _________________________________________

l’autorise à participer à toutes les activités sportives (entraînements, compétitions, stages, footings extérieurs au stade…) ou extra-sportives (sorties, goûters…) organisées par le club Senlis-Athlé.

autorise, en cas d'urgence, les responsables du club Senlis-Athlé, à faire soigner ou hospitaliser mon enfant si au cours d'un entraînement, d’une compétition ou d'une sortie organisée par le club, la santé de l'enfant était mise en danger.

Fait à , le

Signature (précédée de la mention "bon pour accord»)7. Informations médicales

N° de sécurité sociale :

:

Tout dossier incomplet sera refusé

IMPORTANT !Les personnes déposant un enfant sur le lieu d'entraînement ou au départ d’une compétition, sont tenues de s'assurer qu'un responsable du club est effectivement présent et de respecter les horaires de fin d’entraînement ou de compétition, pour venir rechercher l’enfant. Le club ne pourra être tenu pour responsable d’accidents survenus en dehors des créneaux d’entraînement.

Comme chaque année, la Fédération Française d’Athlétisme propose un contrat collectif d'assurance comprenant la garantie « Responsabilité civile » et la garantie « Accidents corporels ». Les frais d’adhésion à ce contrat sont compris dans le prix de la licence fédérale. Cette adhésion reste non-obligatoire, mais vivement conseillée. Nous tenons à votre disposition les informations relatives à ce contrat avant toute inscription.

Médecin traitant :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Personne à prévenir en cas d’accident :

Nom :

Adresse :

Téléphone personnel :

Téléphone professionnel :

Si l'enfant est allergique à certains produits ou s'il a des problèmes de santé particuliers, merci de nous l'indiquer ci dessous :

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Saison 2013/2014

► Je soussigné (e )

► né(e ) le

► à

► et demeurant à autorise le club Senlis Athlé, représentée par sa présidente Françoise MICHEL à conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les prises de vues réalisées dans le cadre des entraînements, des réunions organisées par la section ou des compétitions sportives auxquelles les membres de la section participent.

Je sais que ces prises de vue pourront être utilisées par le club Senlis Athlé dans leur intégralité ou par extrait, telles que ou modifiées.

Cette autorisation est valable :

■ pour l’édition de documents de nature pédagogique (journal interne et externe)■ pour des expositions relatives aux activités du club Senlis Athlé■ pour la publication sur le site internet du club

.Cette session se fait sans contrepartie financière.

Fait à , Le

Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »

Cession de droit à l’image

Autorisation de publication de photographies dans le cadre de la section du club Senlis-Athlé

DOSSIER D’INSCRIPTION 4/5

Saison 2013/2014

Certificat Médicalpris en application des articles L. 231-2 et L. 231-3 du Code du Sport

(Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running)

Je soussigné, Docteur

________________________________________________________

Demeurant à

________________________________________________________________

Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle

____________________________________

Né(e) le : ____ / ____ / ____ Demeurant à___________________________________

Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition.Je l’informe de l’obligation de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD)

une déclaration d’usage ou une demande d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d’entrainer une réaction positive lors d’un contrôle antidopage.

Fait à _____________________, le _____ / ____ / ____

Cachet du Médecin et Signature du médecin

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Saison 2013/2014

►L’ensemble des vêtements est visible sur le site www.senlis-athle.com Pas d’obligation d’achat, nous demandons par contre l’achat du maillot du club pour les compétitions (voir page 1)