PPHPHOT

RENSEIGNEMENT CONCERNANT VOTRE ENFANT Nom : ………………………… Prénom : …………………… Sexe : Féminin � Masculin � Date de naissance : ………….…………. Lieu de naissance : ……………………… Classe : …………. N° de sécurité sociale d’affiliation de l’enfant : …………………………………………………………… Centre de sécurité sociale :……………………………………… Régime :………………………………. Ecole fréquentée : ………………………………………Enseignant : …………………………………….

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LA FAMILLE Situation familiale : Célibataire � En couple � Divorcé(e) �

Responsable de l’enfant : Père � Mère � Tuteur �

Coordonnées du père Nom et prénom : .................................……………. Adresse : ..........................................………………. ...........................................................……………… C.P. : ...................….. Ville : ................……............ N°Tél du domicile :……./……./……./……./……. N°Tél portable : ……./……./……./……./……. Adresse mail : …………………………………….. Profession : ...……………………………………… N°Tél du travail : ……./……./……./……./……. N° Sécurité Sociale : ...……………………………. Régime : …………………………………………... N° d’allocataire CAF : …………………………………… Autres régimes : …………………. Quotient Familial :………………………………… Coordonnées de l’assurance Responsabilité Civile : (fournir copie attestation)……………………….. ……………………………………………………... N° d’assurance : …………………………………...

Coordonnées de la mère Nom et prénom : .................................……………. Adresse : ..........................................………………. ...........................................................……………… C.P. : ...................….. Ville : ................……............ N°Tél du domicile :……./……./……./……./……. N°Tél portable : ……./……./……./……./……. Adresse mail : …………………………………….. Profession : ...……………………………………… N°Tél du travail : ……./……./……./……./……. N° Sécurité Sociale : ...……………………………. Régime : …………………………………………... N° d’allocataire CAF : …………………………………… Autres régimes : ………………… Quotient Familial :………………………………… Coordonnées de l’assurance Responsabilité Civile : (fournir copie attestation)……………………….. ……………………………………………………... N° d’assurance : …………………………………...

AUTRES RENSEIGNEMENTS

En cas de séparation, le parent n’ayant pas la garde, est-il autorisé à récupérer l’enfant : Oui � Non �

Joindre si nécessaire le jugement de divorce. Personnes à prevenir en cas d’urgence

(autres que les parents)

Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….

Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….

Nom et prénom : .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….

Personnes autorisées à récupérer l’enfant

Nom et prénom: .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….

Nom et prénom: .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./…….

Nom et prénom: .................................……………. N° de téléphone : ……./……./……./……./……. Nom et prénom :……………………………… N° de téléphone : ……/……/……../……./……

DECLARATION DU RESPONSABLE LEGAL Je soussigné(e) Mme /Mr : ……………………………… Père � Mère � Tuteur �

ACCUEIL DE LOISIRS DE LAMBESC

FICHE D’INSCRIPTION ANNEE 2011/12 PERISCOLAIRE-EXTRASCOLAIRE

Photo

VILLE DE LAMBESC INSCRIPTION PERISCOLAIRE ET EXTRACOLAIRE

Déclare que pour l’inscription commune aux ALSH périscolaire et extrascolaire :

1. J’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui : � Oui � Non

Accueil de loisirs Périscolaire - Précisez l’heure du départ : ……………… Accueil de loisirs Extrascolaire - Précisez l’heure du départ : ………………

2. Mon enfant est-il en Projet d’Accueil Individualisé ( merci de fournir le document lors de

l’inscription ) ? � Oui � Non Alimentaire � Autres � Type de repas de votre enfant : en restauration scolaire � en panier repas �

3. J’autorise le médecin à pratiquer sur mon fils / ma fille : …………………….. tout traitement, acte ou intervention médicalement nécessaire lors d’un accident survenu sous la responsabilité de la Ville de Lambesc.

4. J’autorise la direction à faire soigner mon enfant et je m’engage à payer les frais médicaux et

pharmaceutiques, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuelles :

� Oui � Non

5. J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités de :

► l’ALSH périscolaire (pause méridienne et soir / matin) � Oui � Non ► l’ALSH extrascolaire � Oui � Non

et certifie qu’il ne présente aucune contre indication médicale à la pratique de celles-ci.

6. J’autorise expressément et sans contrepartie la municipalité de Lambesc et l’équipe pédagogique à diffuser sur tous les supports les photos de mon enfant qui pourraient être prises dans le cadre des activités des ALSH périscolaire et extrascolaire : Cette autorisation donnée à titre gracieux , est valable pour la durée de l’année scolaire ( y compris la période estivale ) . Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos devront respecter l’anonymat de l’enfant et ne devront pas porter atteinte à sa réputation .

� Oui � Non

7. J’indique et j’autorise l’utilisation de mon adresse e-mail pour recevoir des informations des

ALSH de la ville de Lambesc : …………………..@.......................................

8. Je m’engage à respecter les horaires des ALSH : Périscolaire 7h30 / 9h => 17h/18h30

Extrascolaire 7h30/9h15 (accueil matin), 9h15/17h (journée ALSH), 17h/18h (départ soir)

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Renseignements spécifiques à l’ALSH périscolaire :

Si mon enfant fréquente l’école Van Gogh , je m’engage à fournir le planning de présence de mon enfant le soir afin qu’il puisse être récupéré par les animateurs et ce pour des raisons évidentes de sécurité.

TARIFS ACCUEIL PERISCOLAIRE : Les tarifs sont établis en fonction du quotient familial des parents. Ils se déclinent en quatre tranches. A chaque tranche, correspond un tarif identique pour tous les enfants de la fratrie. Ils sont fixés par délibération du conseil municipal. Les tarifs actuels appliqués sont :

Quotient Familial/revenus mensuels

Tarif par séance (Matin ou Soir)

< 500 € 1 €

500 € < 1000 €

1.25 €

1000 € < 1500 €

1.55 €

≥ 1500 €

2 €

Renseignements spécifiques à l’ALSH extrascolaire :

1. Mon enfant vient-il pour la première fois à l’ALSH extrascolaire ? � Oui � Non

2. Mon enfant sait-il nager les 25 m (fournir diplôme)? � Oui � Non

3. J’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui à partir de 17h ? � Oui � Non

4. J’autorise l’Accueil de loisirs à transporter mon enfant en véhicule (minibus et autocar) : � Oui � Non

5. Nous proposerons à votre enfant des séjours, avec camping et différentes activités à thématiques sportives (encadrées par des B.E). J’accepte que mon enfant parte en séjour :

� Oui � Non

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TARIFS ACCUEIL EXTRASCOLAIRE

ACCUEIL REGULIER - sorties incluses Tarifs inchangés (délibération du 25/06/2009)

Tranche 1

Tranche 2

Tranche 3

Tranche 4

Tranche 5

Tranche 6

Tranche 7

Tranche 8

QF < 300 €

301 € < QF < 600 €

601 € < QF < 900 €

901 € < QF < 1200 €

1201 € < QF < 1500 €

1501 € < QF < 1800 €

1801 € < QF < 2100 €

QF > 2100 € et

hors commun

e Accueil à la journée en période de vacances ou le mercredi(avec repas)

3,5 € 5,6 € 8 € 12 € 15 € 18 € 21 € 27 €

Accueil à la ½ journée le mercredi en période scolaire (avec repas)

2,75 € 3,8 € 5 € 10 € 11,5 € 13 € 14,5 € 17,5 €

Accueil à la ½ journée le mercredi en période scolaire (sans repas)

0,75 € 1,8 € 3 € 6 € 7,5 € 9 € 10,5 € 13,5 €

Accueil à la semaine pendant la période des vacances scolaires (repas inclus)

17,5 € 28 € 40 € 54 € 67,5 € 81 € 94,5 € 121,5 €

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sejours Tarifs par enfant

Tranche 1

Tranche 2

Tranche 3

Tranche 4

Tranche 5

Tranche 6

Tranche 7

Tranche 8

QF < 300 €

301 € < QF < 600 €

601 € < QF < 900 €

901 € < QF < 1200 €

1201 € < QF < 1500 €

1501 € < QF < 1800 €

1801 € < QF < 2100 €

QF > 2100 € et

hors commune

Séjour hiver neige 5 jours et 4 nuits

100 € 145 € 195 € 245 € 295 € 345 € 390 € 490 €

Séjour été et printemps 5 jours et 4 nuits

80 € 115 € 155 € 195 € 235 € 275 € 310 € 390 €

Séjour été et printemps 3 jours et 2 nuits

40 € 55 € 75 € 95 € 115 € 135 € 150 € 190 €

Je certifie exact tous les renseignements portés sur ce document et déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur des ALSH Périscolaire et Extrascolaire qui m’a été remis et m’engage à le respecter dans son intégralité.

Fait à ……………………, le………………… Signature obligatoire (suivie de la mention « lu et approuvé » )………………………………….

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DOCUMENTS A FOURNIR A L’INSCRIPTION

� Fiche d’inscription

� Fiche sanitaire complétée et photocopie du carnet de vaccination, si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.

� 1 certificat médical d’aptitude à la pratique d’activités sportives et à la vie en collectivité, datant de moins de 3 mois.

� Justificatif de domicile, datant de moins de 3 mois (taxe d’habitation, taxe foncière , ou quittance E.D.F, loyer).

� La copie du jugement de divorce donnant la garde de l’enfant

� La copie du document de PAI (si votre enfant est déclaré en PAI)

� Copie du N° d’allocataire et / ou justificatif

� Copie de l’attestation d’assuré(e) social(e)

� Copie assurance responsabilité civile

Pour le calcul de la participation familiale :

� Avis d’imposition 2010, ou de non imposition

A retourner en Mairie au Service Education pour la validation de l’inscription de votre enfant. En partenariat avec :

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