Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6 423

M I S E A U P O I N T

Douleur et chirurgie dentaireFrédéric Aubrun (photo), Frédéric Marmion

Les actes buccodentaires hospita-liers ou effectués en ville sont trèsrépandus et souvent assimilés àinconfort et douleur. La douleur estessentiellement inflammatoire, leplus souvent modérée à sévère, etconstitue un modèle expérimentalpour l’évaluation de l’efficacité denouveaux antalgiques, en particu-lier non morphiniques (1). L’extrac-

tion de dents de sagesse est en effet considérée comme unmodèle reproductible de douleur aiguë et fait l’objet,depuis de très nombreuses années, d’études cliniques, derecommandations (2, 3) voire de méta-analyses (4). L’avul-sion de la troisième molaire incluse est un geste courantet de surcroît en augmentation (5). La principale indica-tion de ce geste chirurgical est la prévention d’un accidentd’évolution ou le complément d’un traitement orthodon-tique. Il peut aussi être motivé par un accident d’évolution(le plus souvent entre 18 et 25 ans) dans un contexteinfectieux (essentiellement péricoronarite), ou une compli-cation muqueuse (gingivostomatite), infectieuse (celluliteaiguë ou subaiguë, adénite), kystique ou mécanique, etbeaucoup plus rarement osseuse (ostéite) (6).

CARACTÉRISTIQUES ET FACTEURS FAVORISANT LA DOULEUR LORS D’ACTES BUCCODENTAIRES

Le geste d’extraction dentaire en lui-même comprend untemps muqueux, éventuellement un temps osseux(ostéotomie quand la dent est incluse), puis un tempsdentaire avec la mobilisation, l’avulsion, le nettoyage del’alvéole, suivi par un lavage abondant, la suture et leméchage. On ne recourt à un parage de la plaie que si lasuture est impossible ou s’il existe un risque hémorragi-que particulier.Ces différentes phases ont des répercussions sur la sévé-rité de la douleur per- et postopératoire. Afin de minimi-ser la douleur, le chirurgien réalise avant l’avulsion etaprès une désinfection péribuccale, une anesthésielocale par infiltration, éventuellement associée à uneanesthésie locorégionale. Dans certaines indications (ter-rain spécifique tel qu’un handicap profond ou des extrac-tions multiples), une anesthésie générale peut s’avérernécessaire.

La présence d’un trismus et d’un œdème, qui correspondentplus à une réaction physiologique qu’à une véritable complica-tion, augmentent la douleur après l’intervention, tout commela survenue d’une alvéolite. Les facteurs de risque sont uneextraction simple (par rapport à une extraction multiple) etdifficile, une infection de la dent extraite, l’âge du patient(sujets âgés) et le tabagisme. L’alvéolite est la première causede consultation en urgence après une intervention ambula-toire. Dans ce cas, le traitement est avant tout local et consisteen un lavage de l’alvéole et un méchage à l’eugénol. L’hospita-lisation est rarement nécessaire (7). Les dégâts de dents adja-centes ou une fracture de la mandibule ou du maxillaire (enparticulier chez les sujets âgés ou en cas de kyste péricoro-naire) peuvent également être responsables de douleur localeou régionale persistante. Une anesthésie ou une hypoesthésiede la lèvre ou de la langue, peuvent être secondaires à un trau-matisme du nerf lingual ou du nerf alvéolaire inférieur (sectionétirement ou surtout hématome), avec une récupération par-tielle ou complète en 6 à 18 mois.

CONSEILS POUR RÉDUIRE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE

Il est souhaitable d’éviter la consommation de tabac dansles 24 premières heures postopératoires (et de la réduirepar la suite pendant la première semaine, ce qui correspondau délai classique de cicatrisation) et de privilégier les ali-ments et surtout les boissons froides, voire glacées, afin defavoriser notamment l’hémostase. Appliquer une vessie deglace pendant les 48 premières heures postopératoires per-met de limiter la douleur et l’œdème local. Enfin, des soinslocaux par bains de bouche et brossage doux sont autorisésà partir du deuxième jour postopératoire. Malgré cesmoyens simples et non pharmacologiques, de nombreusesdouleurs dentaires ne sont pas soulagées et nécessitent parconséquent l’emploi d’antalgiques non morphiniques, voiremorphiniques pendant quelques heures à quelques jours.

GÉNÉRALITÉS SUR L’ANALGÉSIE APRÈS CHIRURGIE DENTAIRE

Si on s’attend à des douleurs modérées à sévères, notammentaprès avulsion de dents de sagesse, il faut assurer une analgé-

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6424sie essentiellement préventive et systématique pendant lespremiers jours postopératoires. Les anti-inflammatoires nonstéroïdiens sont des traitements très efficaces des douleurspost-opératoires (8), mais l’association de plusieurs antalgi-ques non morphiniques ou morphiniques est également effi-cace. En effet, le concept de l’analgésie multimodales’applique parfaitement à la chirurgie dentaire car la douleurengendrée, volontiers intense, nécessite souvent l’associa-tion de plusieurs antalgiques à sites d’actions différents. Lacombinaison d’antalgiques morphiniques et non morphini-ques permet souvent d’augmenter l’efficacitéthérapeutique tout en réduisant les doses de chacun desantalgiques. Ainsi, les associations AINS + paracétamol ou tra-madol + paracétamol ou toute autre association entre unantalgique de palier 2 (codéine ou dextropropoxyphène)+ antalgique de palier 1 (paracétamol,AINS) sont recommandées an cas dedouleur sévère et/ou résistante auxantalgiques plus faibles initialementprescrits. Le concept d’analgésie mul-timodale est donc intimement associéà celui de l’analgésie de secours, qu’ilfaut prévoir par avance, notammenten ambulatoire.

ANESTHÉSIE LOCALE ET LOCORÉGIONALE

L’anesthésie locale (AL) et locorégionale (ALR) sontaujourd’hui considérées, tant par le praticien que par lepatient, comme deux étapes indispensables à la réalisa-tion d’un grand nombre d’actes de chirurgie dentaire.Leurs avantages sont nombreux, les techniques sont sim-ples et fiables, leur coût est faible, ainsi que leur morbi-dité. Pour une ALR, l’emploi d’anesthésiques locaux delongue durée d’action comme la bupivacaïne ou plusrécemment la ropivacaïne permet d’obtenir une analgé-sie postopératoire prolongée et qui s’inscrit dans le cadrede l’analgésie multimodale. De plus, l’ALR constitue unealternative à l’anesthésie générale, ce qui permet dediminuer considérablement le risque de nausées et devomissements postopératoires (9). Elle est donc particu-lièrement adaptée à la pratique ambulatoire.

Anesthésie locale par tamponnement et infiltrationL’anesthésie topique par tamponnement ou par pulvérisationpermet d’obtenir aisément et sans risque une anesthésie desurface pour des gestes endobuccaux mineurs. De plus, elleaide le patient à ne pas craindre la ponction. La cocaïne (solu-tion de 4 à 10 %) est utile dans cette indication pour l’anesthé-sie des muqueuses (10). La lidocaïne est présentée sous la

forme d’un gel (1 à 4 %), en flacon pressurisé à 4 % et sous laforme d’une crème en association avec la prilocaïne (EMLA©).On peut proposer un bloc périosté pour pratiquer l’extrac-tion dentaire mais il est le plus souvent réalisé sous anesthé-sie générale, en fin d’intervention, afin d’assurer uneanalgésie postopératoire satisfaisante. Il consiste en uneinjection interligamentaire d’un faible volume d’anesthési-que local. Lorsque la pointe de l’aiguille entre en contact dutissu osseux, on la retire de 1 mm avant l’injection, afin dene pas léser le périoste. Le test d’aspiration est ici indispen-sable afin d’éviter une injection intravasculaire. L’absenced’infiltration d’anesthésique local oblige le plus souvent àrecourir à des opiacés en postopératoire. Il faut savoir quele bloc périosté est moins efficace sur l’arcade dentaire infé-rieure, en raison de la structure osseuse très compacte de

la mandibule (11). La simplicité de laréalisation de ce geste ainsi que lesfaibles doses d’anesthésiques requises(2 à 3 ml par dent extraite), en fontune technique de choix pour lessoins dentaires de l’arcade supé-rieure. Une étude comparant la qua-lité de l’analgésie et de l’anesthésie

produite par la ropivacaïne à 2 ou 7,5 mg/ml a montré queseule la concentration de 7,5 mg/ml était efficace en moinsde dix minutes, et ce pour une durée de 2 à 6 heures. L’uti-lisation d’adjuvant comme la clonidine 150

μg permetd’obtenir une analgésie prolongée couvrant les premièresheures postopératoires (12).

Anesthésie tronculaire

Anesthésie de l’arcade dentaire inférieureDeux techniques permettent d’anesthésier l’arcade dentaireinférieure : le bloc du nerf alvéolaire et le bloc du nerf man-dibulaire.Le nerf mandibulaire (V3), troisième branche du nerf tri-jumeau, est issu du crâne par le foramen ovale. Il assure lasensibilité de toute la partie inférieure de la face (os,muqueuse, dents, téguments) et des deux tiers distaux de lalangue. Le bloc mandibulaire par voie transcutanée utiliseune aiguille d’une longueur de 50 mm chez un patient endécubitus dorsal, tête en position médiane, et il faut s’aiderde la neurostimulation : la stimulation de la branche mandi-bulaire déclenche un mouvement de fermeture de lamâchoire. L’aiguille est introduite perpendiculairement enavant du condyle, sous l’arcade zygomatique. Sa pointe butesur l’apophyse ptérygoïde à une distance d’environ 2 cm,puis elle est réorientée en haut et en arrière et avancéeencore de 1 cm : elle alors située sous le foramen ovale, oùon injecte 3 à 5 ml d’anesthésique local. Ce bloc n’offre pas

Les AINS sont des traitements efficaces après avulsion

dentaire.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6 425de difficulté particulière, mais les variantes anatomiques dela position du nerf et de l’artère maxillaire exposent à untaux d’échecs important (20 %) et à un risque de ponctionvasculaire. Le test d’aspiration permet de la dépister.Le nerf alvéolaire inférieur est une branche du nerf man-dibulaire qui pénètre au niveau de l’épine de Spix puischemine dans le canal alvéolaire. Il assure la sensibilité dela mandibule (os, muqueuse, dents et téguments). Sonbloc, utilisé pour l’extraction des dents de sagesse infé-rieures, permet la réalisation du geste en ambulatoire etune analgésie postopératoire prolongée. Dans la tech-nique dite « bouche ouverte », la ponction s’effectue auniveau de l’épine de Spix. L’aiguille longe la face internede la branche montante de la mandibule et vient aucontact de l’épine où le nerf pénètre dans le canal den-taire. On injecte alors 2 à 3 ml de ropivacaïne à 7,5 mg/mlassociée éventuellement à la clonidine. Cette techniquene nécessite pas de neurostimulation et elle est plus effi-cace que le bloc mandibulaire. Des amauroses transitoiresaprès injection de produit adrénaliné au niveau de l’épinede Spix ont été décrites.La chirurgie sur la dentition inférieurefait courir un risque élevé de neuropa-thie du trijumeau, à type de paresthé-sies linguales ou d’anesthésie gingivalepersistante par lésion des nerfs alvéo-laire inférieur et lingual. Il semble quele risque varie selon l’expérience chirurgicale, l’implanta-tion dentaire et l’âge du patient. Ce risque est cinq fois supé-rieur sous anesthésie générale (13).

Anesthésie de l’arcade dentaire supérieureLe nerf infra-orbitaire est la branche terminale du nerf maxil-laire supérieur (V2) qui émerge du foramen infra-orbitaire. Ilest accompagné du nerf dentaire antérieur qui innerve lesincisives et les gencives des quatre premières dents supé-rieures. L’anesthésie, au niveau du foramen infra-orbitaire,dans la fosse canine, assure le blocage des nerfs dentaire etinfra-orbitaire, procurant ainsi une anesthésie complète de lalèvre supérieure et du bloc incisivocanin. Ce bloc, réalisépar voie endobuccale, est indiqué dans la chirurgie dentairede cette région, en particulier pour la pose d’arcs dentairesantérieurs. Un complément par un bloc nerveux au niveaude la région tubérositaire ou par infiltration périostée per-met d’étendre le geste aux prémolaires et molaires supérieu-res. Après avoir dégagé la lèvre supérieure de la maingauche, l’aiguille à ponction sous-cutanée est introduitedans la fosse canine, à l’aplomb de cette dent. La pointe del’aiguille est orientée en direction du foramen infra-orbitairerepéré par l’index gauche. On injecte alors 2 à 3 ml de ropi-vacaïne à 7,5 mg/ml associés éventuellement à la clonidine,

quantité suffisante pour anesthésier la totalité du nerf infra-orbitaire et offrir une analgésie efficace pendant plusieursheures. Ce bloc est de réalisation facile et le pourcentaged’échecs est négligeable. Une infiltration sous-cutanée peutcompléter une anesthésie insuffisante.

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Les AINS sont considérés par les praticiens britanniquescomme les antalgiques les plus efficaces (et donc les plusprescrits (14)), notamment quand on les compare avec leparacétamol (8, 15). Ils ont une synergie d’action avec lesopiacés et leur sont parfois associés afin d’augmenter l’effetantalgique (16).

AINS non sélectifsLes AINS non sélectifs sont actuellement les antalgiquesnon opiacés de référence après extraction dentaire (17).Leur efficacité a été mesurée en déterminant le nombre de

sujet à traiter (NST) pour obtenir uneréduction de plus de 50 % de l’inten-sité douloureuse chez un patient deplus que dans le groupe non traité. Lavaleur de NST permet ainsi de compa-rer plusieurs antalgiques entre eux, àcondition de les utiliser dans les

mêmes circonstances (ici l’extraction dentaire). Les AINSsont fréquemment utilisés par les patients, soit en premièreintention, soit en analgésie de secours en cas d’inflamma-tion postopératoire et donc de douleur sévère, ou encorelorsqu’il existe un œdème au décours de l’intervention (8).L’œdème contribue en effet à dramatiser les suites chirurgi-cales et à augmenter la douleur, ce qui majore la consom-mation d’antalgiques (18). Certains auteurs proposentd’associer systématiquement les AINS à d’autres antalgiquestels que le paracétamol ou la codéine (19). D’autres propo-sent l’administration orale préopératoire d’un AINS nonsélectif [hors AMM en France], l’agent le plus étudié danscette indication étant l’ibuprofène. On note dans ce cas unediminution de l’œdème et de la consommation post-opératoire d’opiacés et une augmentation de la duréed’action (20, 21). Toutefois, il faut faire preuve de pru-dence, notamment en fonction du terrain ou en cas de dif-ficulté chirurgicale. Les AINS sont, bien entendu, contre-indiqués en cas de suspicion d’infection ou de sepsis avéré.Les autres contre-indications doivent être également respec-tées ainsi que les précautions d’emploi, en particulier chezle sujet âgé. L’administration des AINS doit en effet tenircompte de l’âge du patient, de sa fonction rénale et desmédicaments susceptibles d’interagir. Toutefois, mêmechez le sujet jeune, il faut tenir compte du risque de

Les AINS sont contre-indiqués en cas d’infection.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6426complication, notamment digestive, et évaluer pour chaqueprescription le rapport « bénéfices-risques ». Enfin, il fautadministrer la dose la plus faible et au traitement le pluscourt possible (22). En cas d’extractions multiples et/oulorsqu’après une anesthésie générale, les premières dosesd’AINS peuvent être administrées par voie parentérale. EnFrance, le seul AINS non sélectif ayant l’AMM par voie intra-veineuse dans la période postopératoire est le kétoprofène.Dès la fin de l’intervention et après le contrôle chirurgicaldu saignement, il est prescrit à la posologie de 50 mg/6 heu-res, en passant rapidement à une forme orale : 50 mg/6 heures ou 150 mg/12 heures. On recommande une duréede traitement de 5 jours maximum (23). Une alternativeconsiste à administrer un AINS sous forme d’un gel qui estplus efficace et agit plus rapidement que pour la formeorale (15).

AINS de type COXIBsLes inhibiteurs sélectifs des cyclo-oxygénases 2 (COXIBs)constituent une alternative aux AINS « classiques ». Denombreuses études ont comparé ces deux classes d’antal-giques, et retrouvé une efficacitécomparable entre 20 mg de paré-coxib et 40 mg de kétorolac (nondisponible en France depuis 1994)(24), ou entre 40 mg de parécoxibet 60 mg de kétorolac IV (25). Malgréune efficacité démontrée par denombreux travaux, notamment enmatière de réduction des scores dedouleur ou de diminution des effets secondaires des mor-phiniques, les dernières recommandations de l’Afssaps[www.afssaps.sante.fr] et de l’industrie pharmaceutiquerestreignent l’utilisation des COXIBs aux patients qui n’ontpas d’antécédents cardiovasculaires sévères, y comprisen situation aiguë (donc en postopératoire). De plus, lerofécoxib, très étudié après chirurgie dentaire, a étéretiré du commerce en 2004.

CORTICOSTÉROÏDES

Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont très utilisés,notamment quand on prévoit une extraction difficile, eten particulier pour les avulsions de dents de sagesse inclu-ses. Débutés 24 heures avant l’intervention, ils améliorentles suites opératoires et réduisent la douleur et l’œdème(26), l’incidence des nausées (27) et le trismus postopéra-toire (26, 28). Ainsi, certains auteurs préconisent une dosede 4 mg (faible) de dexaméthasone ou de 1,5 mg/kg deméthylprednisolone (29) en préopératoire, puis pendantles 48 heures postopératoires (26, 30). Ces données sont

toutefois empiriques et ne reposent que sur quelques étu-des (30). De plus, si de nombreux chirurgiens dentistes oumaxillo-faciaux utilisent des corticoïdes en période péri-opératoire, il existe finalement peu de recommandationsou d’études prospectives de haut niveau de preuve.Alexander et coll. ont réalisé une analyse de la littératuredepuis les années 1960 afin de proposer des recommanda-tions (30). Pour eux, l’utilisation des corticoïdes ne doitpas être « routinière » et doit en revanche être réservéeaux patients dont l’œdème postopératoire est importantou du moins dont la sévérité est prévisible (30). De plus,il n’est pas souhaitable de les associer aux AINS. En revan-che, il est licite de les associer aux antibiotiques en cas derisque infectieux important.

PARACÉTAMOL

Quand les AINS sont contre-indiqués ou comportent un grosrisque d’effets indésirables, le paracétamol est une alternativeintéressante après chirurgie dentaire (8). Il est indiqué en cas

de douleurs faibles ou modérées, à laposologie de 1 g/6 heures par voieinjectable au bloc opératoire, avec unrelais per os dès que possible (31). Lesavantages du paracétamol sont sabonne tolérance, son faible nombre decontre-indications et la quasi-absenced’interactions médicamenteuses (31).De plus, c’est le seul antalgique qui ne

nécessite pas d’adaptation thérapeutique chez le sujet âgé,en dehors d’une insuffisance rénale ou hépatique sévères. Acontrario, il est relativement peu efficace dans les conditionsactuelles d’utilisation, et il ne doit pas être administré seulpour atténuer une douleur sévère, qu’elle soit prévisible ounon. Il est indispensable d’adjoindre, soit en première inten-tion, soit en analgésie de secours, un autre antalgique nonmorphinique ou un antalgique de palier supérieur (voir plusloin). De plus, le paracétamol est moins efficace que les AINSaprès chirurgie dentaire (32, 33). Concernant la galénique, laforme effervescente, souvent très appréciée par les patients,procure de plus une analgésie plus rapide que la forme« comprimé » (34).

ANTALGIQUES DE PALIER 2

Association dextropropoxyphène et paracétamolMalgré la très large utilisation de cette association, notammentpour traiter les douleurs postopératoires après chirurgie den-taire, il existe très peu de publications démontrant son intérêtréel dans cette indication (35, 36). L’association d’un morphi-

Il existe très peu de publications démontrant

l’intérêt de l’association dextropropoxyphène

et paracétamol.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6 427nique faible agoniste des récepteurs

μ (dont la dose est de30 mg par gélule) à du paracétamol (dosé à 400 mg) a étérécemment dénoncée par l’agence britannique du médica-ment, du fait d’un risque de surdosage et d’intoxication, enparticulier en cas d’insuffisance rénale et chez les sujets âgés.L’agence française de sécurité sanitaire (l’Afssaps) a publié uncommuniqué sur les conditions d’utilisation de ce médica-ment, en rappelant les posologies, c’est-à-dire 4 à 6 gélules par24 heures [www.afssaps.sante.fr].

Association codéine et paracétamolDe nombreux travaux ont rapporté les avantages de l’asso-ciation paracétamol-codéine, notamment après extractiondentaire (37), avec toutefois un risque d’effets indésirablesessentiellement à type de nausées et de vomissements(33, 38).

Tramadol seul ou associé au paracétamolLe tramadol est un mélange racémique de deux énantiomères.La forme dextrogyre (+) agit sur les récepteurs

μ (avec une fai-ble affinité pour ces derniers) et inhibe la recapture de la séro-tonine, tandis que la forme lévogyre (–) inhibe la recapture dela noradrénaline et favorise sa sécrétion. Il s’agit donc d’unagent « multimodal » à lui seul, qui est indiqué après chirurgieprovoquant des douleurs modérées voire sévères. Il s’agit éga-lement du seul antalgique injectable de palier 2, ce qui permetde l’utiliser dès la période opératoire. L’association de trama-dol à d’autres antalgiques non morphiniques améliore l’effica-cité analgésique et permet de réduire les doses des agentsadministrés (39). Enfin, le tramadol est bien toléré et constitueune alternative possible à l’association dextropropoxyphène-paracétamol ou aux dérivés codéinés, notamment quand cesderniers sont contre-indiqués ou mal tolérés. Ainsi, plusieurstravaux soulignent les avantages de l’association entre le trama-dol et le paracétamol après chirurgie dentaire (40-42), quis’avère plus efficace que le tramadol et le paracétamol utilisésseuls (41). L’efficacité semble comparable à celle des AINS,sans qu’il y ait plus d’effets secondaires qu’avec les opiacés(40). Fricke et coll. ont même démontré récemment quel’association entre le tramadol (75 mg) et le paracétamol(650 mg) était plus efficace que le tramadol seul, avec égale-ment une plus faible incidence d’effets secondaires (essentiel-lement nausées, vomissements, somnolence) par rapport auxpatients recevant 100 mg de tramadol (42). Dans une autreétude, une équipe a souhaité comparer l’efficacité, toujoursaprès chirurgie dentaire, de l’association tramadol (75 mg)-paracétamol (650 mg) avec l’association codéine (20 mg)-para-cétamol (500 mg)-ibuprofène (400 mg) (19). L’efficacité étaitcomparable, avec un délai et un pic d’efficacité respective-ment à 21 minutes et 56 minutes, pour le premier groupe et24 minutes et 57 minutes pour le second (différences nonsignificatives). Concernant la tolérance, 2 patients seulement

(sur 64) ont rapporté une somnolence ou/et des nausées post-opératoires dans le groupe tramadol-paracétamol (19). Cesrésultats sont comparables pour ces deux groupes, mais il sem-ble que l’association de tramadol et de paracétamol soit plusavantageuse. En effet, dans l’autre groupe, les patients rece-vaient un plus grand nombre d’antalgiques et souvent unAINS, dont on connaît les contre-indications et les problèmesde tolérance. De plus, les effets indésirables sont rares avecl’association tramadol + paracétamol (3 %) et non différentesavec l’autre groupe évalué (19). Ces résultats ont égalementété retrouvés lorsque l’hydrocodone remplaçait la codéine(43). Une autre indication s’impose : la chirurgie ambulatoirequi pose toujours le problème de la gestion de la douleur àdomicile (44). Il faut étudier l’intérêt d’une telle association, cequi peut réduire l’inconfort des patients à domicile, et dimi-nuer l’utilisation parfois à risque des AINS ou d’autres antal-giques de type opiacés forts ou de palier 2.

OPIACÉS

Certaines interventions chirurgicales (avulsions dentairesmultiples ou soins dentaires chez des patients présentantune déficience mentale ou des troubles de comportements)nécessitent parfois une anesthésie générale. D’autres soinscomplexes et longs sont réalisés sous anesthésie locorégio-nale. Dans ces deux cas, la douleur postopératoire peutrapidement devenir sévère, voire insupportable. Une anal-gésie morphinique apparaît indispensable dès la salle desurveillance post-interventionnelle (SSPI). Une titration dela morphine intraveineuse, par bolus de 2 ou 3 mg/5 minu-tes en limitant la dose à 5 bolus, peut être nécessaire (45).La morphine ne contre-indique pas la chirurgie ambula-toire, mais on recommande de garder le patient au moinsdeux heures après la fin de la titration en SSPI pour sur-veillance. Il faut par ailleurs assurer un monitorage rigou-reux de ces patients, avec des algorithmes précis prévoyantune prise en charge adaptée des effets secondaires de lamorphine.

PROTOXYDE D’AZOTE EN CHIRURGIE DENTAIRE

Philippart & Roche ont récemment rappelé les avantages dela sédation consciente pour la prise en charge des patientsbénéficiant de soins de chirurgie dentaire ou stomatologi-que particulièrement algogènes (46). L’idée est de per-mettre la réalisation de ces soins grâce à l’administrationd’agents qui vont réduire significativement la douleur etl’anxiété des patients, sans toutefois modifier leur état deconscience ni les réflexes de protection des voies aérien-nes. Il s’agit également d’obtenir leur coopération dans la

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6428réalisation de leurs soins. Certaines équipes anglo-saxonnes se sont ainsi orientées, notamment chez lesenfants, vers une méthode d’analgésie par inhalation, afind’assurer un meilleur contrôle préventif de la douleur et del’anxiété (47, 48). Le protoxyde d’azote (mélangé à l’oxy-gène) est le gaz le plus adapté car ses propriétés pharmaco-dynamiques et pharmacocinétiques constituent des atoutsessentiels pour la chirurgie dentaire, en particulier ambula-toire. En effet, sa puissance d’action ne permet pas uneanesthésie, mais ses propriétés analgésiques correspondent,selon la fraction inspirée de N2O à celles d’une dose de mor-phine de 15 mg administrée par voie intramusculaire (49).Il a également des propriétés amnésiantes et anxiolytiquesqui sont appréciables dans une situation particulièrementanxiogène. Il est rapidement efficace (en 3 minutes) et s’éli-mine également rapidement : sa réversibilité est d’environ5 minutes, sans accumulation ni recirculation. Mais il a tou-tefois ses inconvénients : outre ses contre-indicationshabituelles, il comporte quelques effets indésirables réver-sibles en quelques minutes : nausées-vomissements, séda-tion profonde (notamment secondaires aux interactionsmédicamenteuses avec d’autres agents dépresseurs du sys-tème nerveux central), état dysphorique et agitation para-doxale. De plus, les conditions d’utilisation de ce gaz sontparticulières. Le personnel doit être parfaitement rodé à lapratique de cette analgésie particulière et la coopération dupatient doit être totale. Le concept de ce mode d’analgésiedoit être présenté au patient et expliqué au préalable.L’application du masque à des patients non préparés estvouée à un échec probable. Enfin, le risque de pollution liéaux fuites de ce gaz dans un lieu clos tel qu’une salle d’exa-men, implique la mise en place d’un système d’aérationrégulière des locaux, voire l’utilisation de bouteilles mobi-les. Hormis ces quelques réserves, l’association équimolaired’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) est de plus enplus proposée aux patients, soit parce qu’ils nécessitent dessoins douloureux, voire réguliers, soit parce qu’ils appar-tiennent à une population dite « à risque ». Il s’agit parexemple des enfants (50, 51), des patients handicapés ouprésentant une phobie dentaire très invalidante (52). Cer-tains auteurs ont utilisé une échelle d’évaluation comporte-mentale de Venham (modifiée par Veerkamp) afin dedémontrer l’intérêt de l’association N2O et O2 pour la priseen charge des douleurs liées aux soins dans ces populations(53). Ainsi, il faut impérativement appliquer le masque aumoins 3 minutes avant la réalisation de l’acte douloureux.Le pourcentage de succès des actes est significativementamélioré par le MEOPA, sans effet secondaire sévère (52).Ces résultats confirment le concept d’alternative à l’anes-thésie générale pour soins dentaires, en particulier chezl’enfant (54).

MIDAZOLAM

Le contrôle de l’anxiété est un facteur essentiel à l’amé-lioration de la qualité des soins et de la relation entre lepraticien et son patient. Certaines Sociétés savantes pro-posent des recommandations associant des antalgiques etdes anxiolytiques afin de réduire la douleur et l’anxiété,de créer une amnésie et d’obtenir une coopération dupatient (55). Certains auteurs ont comparé une sédationintraveineuse par une titration de midazolam par rapportau protoxyde d’azote lors d’une extraction dentaire chezdes adolescents. Le délai d’atteinte d’un niveau de séda-tion satisfaisant et la durée de récupération étaient pluslongs pour le midazolam, mais le pourcentage de patientspréférant la benzodiazépine était plus élevé que ceuxbénéficiant du protoxyde d’azote. Le midazolam consti-tue ainsi, à moindre frais, une alternative possible à l’uti-lisation un peu plus contraignante du gaz (56). D’autresauteurs enfin ont souhaité évaluer l’efficacité analgésiquedu midazolam (0,09 mg/kg) associé à une anesthésielocale, après extraction dentaire. Les auteurs, arguant lefait que le midazolam augmente le seuil de douleur (57),pensent que cet agent pourrait réduire les scores de dou-leur postopératoire ainsi que la consommation d’antalgi-ques.

PROTOCOLES D’ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE

La tendance actuelle est de considérer que la mise enœuvre de soins confortables et la réalisation d’une analgé-sie postopératoire doivent s’inscrire dans une démarched’assurance qualité. Plusieurs recommandations, issues degroupes de travail (conférence de consensus sur la douleurpostopératoire, audit, conférence d’expert…), ont intégréle concept de l’analgésie multimodale mais surtout lanotion d’uniformisation des pratiques. La rédaction deprotocoles communs, dans le cadre d’une réflexion inté-grant l’ensemble des acteurs de soins, a été ainsi proposéecomme une réponse à la variabilité des besoins en antalgi-ques, en fonction notamment des types de chirurgie. Cettepratique de « protocolisation » concerne tous les types dechirurgie et donc la douleur après chirurgie dentaire dontl’exemple de l’avulsion de la troisième molaire est présenté(figure 1). Plus spécifiquement, la prise en charge de ladouleur après chirurgie dentaire nécessite très souvent uneanalgésie multimodale. Un échec thérapeutique antalgiquedoit faire rechercher systématiquement une complicationinfectieuse, la plus fréquente étant alors l’alvéolite. On estdans ces circonstances bien souvent amenés à recourir auxmorphiniques.

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CONCLUSION

La chirurgie dentaire constitue très souvent un modèle de dou-leur modérée à sévère. Il s’agit également d’une chirurgie trèsrépandue qui nécessite une prise en charge analgésique cohé-rente. Le recours à des protocoles thérapeutiques intégrantune stratégie rigoureuse et multimodale est indispensable. Eneffet, la chirurgie dentaire est très fréquemment effectuée enambulatoire, ce qui doit conduire tous les acteurs de soins àdispenser des recommandations qui prévoient une analgésienon seulement de principe mais aussi de secours dans les situa-tions mal contrôlées par les protocoles habituels. L’apparitionde complications, essentiellement infectieuses, doit être unepréoccupation constante, une douleur sévère débutante oupersistante en étant un des signaux d’alerte.

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Remerciements au Dr S. Bouvier-LeManach, chirurgie maxillo-faciale et au Docteur H. Romanet, Anesthésiste en chirurgiemaxillo-faciale pour leur collaboration.

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Figure 1. Exemple de protocole thérapeutique après avulsion de latroisième molaire (hors anesthésie générale).

Période préopératoire Préparation psychologique du patient

Anesthésie locale par infiltration

Anesthésie locorégionale± AINSou AIS

et/ou paracétamol+ MEOPA

Avulsion dentaire

Soins locauxBoissons et aliments froids

Pas de tabacRecommandations, informations

AntalgiquesInjectables (IV/SC)

Circonstances spéciales : Avulsions multiples

Antalgiquesperos ou ge

Palier 1 paracétamol± AINS

MorphineTramadol

Kétoproféne – ParecoxibParacétamol

Nefopam

Analgésie insuffisante:Analgésie de secours

AINSAssociations paracétamol avec codéine

ou dextropropoxyphène ou tramadol

MEOPA : Mélange équimolaire oxygène – protoxyde d’azoteAINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiensAIS : Corticoïdes : anti-inflammatoires stéroïdiens

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Tirés à part : Frédéric AUBRUN,Département d’Anesthésie-

Réanimation chirurgicale, GroupeHospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83

boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris.