Douleur neuropathique

de l’enfant

Elisabeth Fournier-Charrière (Bicêtre) avec la participation de Christine Ricard (Montpellier)

2015

Les différents mécanismes de la douleur

Douleurs nociceptives : lésion tissulaire mécanique : fracture, distension, compression

thermique : brûlure

inflammatoire : otite …infections

Douleurs neuropathiques : lésion du Système Nerveux

En fait il existe beaucoup de douleurs « mixtes » en oncologie, en traumatologie, en post-opératoire , en médecine (zona), chez les polyhandicapés

Douleurs inexpliquées, dites « psychogènes » …

Douleur neuropathique chez l’enfant

Reconnaissance très récente

« On ne diagnostique pas

ce à quoi on ne pense pas,

on ne pense pas à ce que l’on ne connaît pas »

Ludo Van Bogaert

Anvers 1946

Président de la Fédération Mondiale de Neurologie

Souvent méconnu,

adressé au psy…

définitions

IASP 1994

« Douleur initiée ou causée par une lésion ou

une dysfonction ou une perturbation transitoire

du système nerveux central ou périphérique »

IASP 2011

« Douleur causée par une lésion ou une maladie

du système somato-sensoriel »

(définition plus limitante)

Douleur neuropathique,

physiopathologie

Lésion du système nerveux périphérique

ou central

Affectant les voies conduisant le tact

et/ou la douleur

D’origine mécanique, infectieuse,

inflammatoire, toxique…

Douleur neuropathique,

physiopathologie

Défaut d’inhibition par déafférentation (corne postérieure de la moelle)

Remaniements neuronaux et de la glie autour de la lésion et en amont

Genèse d’influx ectopiques

Sensibilisation périphérique et centrale, hyperexcitabilité des neurones nociceptifs

Défaut d’inhibition par mise en jeu insuffisante des voies inhibitrices descendantes monoaminergiques qui modulent la réponse à un stimulus ascendant douloureux

D. neurogènes, description clinique :

les plaintes Douleurs de fond spontanée

permanente ou paroxystique

Paresthésies, dysesthésies, picotements, démangeaisons, fourmillements

Brûlure, (ou froid)

Engourdissement, lourdeur, étau, broiement …

Paroxysmes, fulgurances

Décharges électriques

Élancements

Coups de poignard

Manque de mots Crises de pleurs ou de « colère » Intouchables Frottements, posent la main

Les symptômes

Dessin

Retentissement

Implication familiale

Retentissement majeur sur l’état

émotionnel, la qualité de vie, les

capacités d’apprentissage

(absentéisme scolaire)

Examen clinique

Avec précaution, enfant en confiance

Allodynie

Douleur ressentie lors d’une stimulation non nociceptive

au tact : frottement, effleurement, et au froid

Hyperpathie :

envahissement prolongé par cette douleur

Hypo ou anesthésie dans le territoire de la douleur

(territoire systématisé) (mais difficile à repérer)

± Signes vaso moteurs (selon étiologie)

± Signes moteurs (selon étiologie)

Voir le film Tamalou :

l’examen clinique du jeune enfant douloureux. Gauvain Piquard A, Pichard-Léandri E. Arcis production, 1992

Critères diagnostiques

Questionnaire QDSA

Questionnaire DN4 : 4 questions, 10 items Caractéristiques de la douleur

Brûlure

Froid douloureux

Décharges électriques

Paresthésies Fourmillements

Picotements

Engourdissement

Démangeaisons

Hypo ou anesthésie Au tact

À la piqûre

Augmentation par le frottement

Diagnostic

Basé

1 ) sur la présence de symptômes évocateurs

2 ) sur la probabilité d’une lésion nerveuse

3 ) les signes sont systématisés dans le

territoire neurologique atteint

Diagnostic lésionnel

Si lésion nerveuse,

rechercher la douleur neuropathique

systématiquement

Etiologies multiples

Post opératoire : douleur de cicatrice (névrome) (exceptionnel)

chirurgie du rachis, chirurgie thoracique, multi-opérés

Oncologie compression et envahissement des structures nerveuses,

+chimiothérapie (vincristine)

+radiothérapie

Traumatologie : traumatisme médullaire, paraplégie

fracture, entorse avec lésion nerveuse,

Coupure d’un nerf amputation

causalgie = SRDC de type 2

Micromélie, arrachement plexique néonatal : douleur rare

Zona

Neuropathies périphériques : Guillain Barré, maladie de Fabry

Maladies dégénératives, Maladies lysosomales

Cérébro-lésés

Méningite carcinomateuse

…

À part : SDRC de type 1 (= algodystrophie)

Devant une de ces lésions nerveuses,

rechercher la douleur neuropathique

systématiquement

Plus

l’enfant est jeune,

moins il y a de risque

de dl neuropath

en cas de lésion

nerveuse

Traitement

Objectifs thérapeutiques

Diminuer les phénomènes douloureux,

Raccourcir l’évolution,

Rétablir la fonction le plus rapidement

possible

Amélioration du sommeil

Maintien des capacités cognitives

Réinsertion familiale et sociale (scolarité)

Traitement

Recommandations pour l’enfant : éditées en

2009 par l’AFSSAPS pour le traitement

médicamenteux

Aucune étude de grade suffisant pour

l’enfant

Cas cliniques et avis d’experts

Recommandations documentées chez

l’adulte: diagnostic et traitement médicamenteux

Antalgiques habituels

Palier 1 réputé inefficace

Morphiniques puissants réputés

longtemps inefficaces à tort

Médicaments

de la douleur neuropathique

Antidépresseurs

Anti épileptiques

Morphiniques

Anesthésie locale

Autres

Antidépresseurs en pratique

Amitriptyline (Laroxyl®) : le plus maniable

Commencer à très faible dose

Atteindre 0.3 à 1 mg/kg/jour

Suivant l’efficacité (mais délai d’action) et la tolérance

En une prise le soir (ou deux prises)

Effets indésirables :

somnolence, ralentissement, sédation (Pb à l’école)

prise de poids à long terme

bouche sèche

AMM chez l’enfant pour … l’énurésie !!

Existe IV

Anti épileptiques en pratique

Gabapentine (Neurontin®) Commencer à faible dose et augmenter progressivement

selon l’efficacité et la tolérance

10 à 30 mg/kg/jour

En 3 prises

Effets indésirables

Sédation, vertiges

Fragilité de l’humeur (dépression, hypomanie) à surveiller

AMM chez l’enfant pour … l’épilepsie

Intérêt de la prégabaline (Lyrica ®)? ?

Intérêt du clonazépam (Rivotril®) ? ? ??

Les morphiniques en pratique

Morphine Surtout si douleur mixte intense,

en oncologie

Doses habituelles (1 à 3 mg/kg en général)

Tramadol Surtout si douleur mixte moyenne à intense

Doses habituelles (1 à 2mg/kg/prise 3 fois par jour)

Anesthésiques locaux en application

topique (emplâtre)

AMM pour douleur post zostérienne

Sur la zone d’allodynie (et la zone gâchette)

Pas d’AMM chez l’enfant

Versatis® : compresses imbibées (Xylo 5%) et

adhésives (à découper)

sinon EMLA®

À privilégier en 1ière intention

si zone gâchette d’allodynie

Anesthésie loco régionale

Parfois indiquée

Pour douleur intense

Si territoire accessible

très efficace

Recommandations (AFSSAP 2009)

Choisir un des 3 médicaments efficaces

(grade A chez l’adulte)

Antidépresseurs tricycliques (est > mais EI)

Gabapentine (moins d’EI)

Morphine ou tramadol (surtout si douleur mixte)

Monothérapie de 1ière intention

Commencer à faible dose

Titrer sur plusieurs semaines

Remplacer par un autre si échec

Associer un 2ème si insuffisant

AL : si indiqué : en priorité

TENS

réafférentation

Efficace grade B

Présomption d’efficacité

acupuncture

Quelques études randomisées (5)

Inefficace ou peu efficace

Pas chez l’enfant

Rééducation cognitive et sensorielle

Miroir

Amputation

à la mode ? intéressant, réafférentation

grade B

Présomption d’efficacité

Techniques Cognitivo Comportementales

Rares études

> à psychothérapie conventionnelle ds la

neuropathie HIV

grade B

Présomption d’efficacité

Approche psycho-thérapeutique

Evaluer le contexte familial:

mode de vie, situation scolaire

Rechercher la présence de conflits relationnels et de situations émotionnelles (séparations, deuils…)

Les moyens : relaxation

hypno-analgésie , imagerie mentale :

favoriser l’apprentissage de l’autohypnose

Imaginer le membre absent (réafférentation ?)

Psychothérapie de soutien

Objectifs

Attente raisonnable

Réduction de 50% de la douleur ?

Qualité de vie, sommeil, humeur,

capacités cognitives, insertion familiale,

scolaire, sociale

Un ensemble thérapeutique

Information

Antalgiques spécifiques

TENS ?

TCC, relaxation, ou hypnose

Soutien relationnel

Les « difficultés » psychologiques favorisent

la survenue de la douleur neuropathique et

la pérennisation d’une douleur chronique

Prévention

Traitement des douleurs traumatiques,

ALR avant amputation, traitement

adéquat des douleurs post-opératoires

Veiller aux facteurs de risque de

l’installation d’une douleur chronique