Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6 459

N O T E T E C H N I Q U E

Drainage thoracique : les techniques de baseMaurice Raphaël (photo), Marie-Laure Valéri

Le drainage thoracique a pour butde rétablir le vide pleural, quellequ’en soit son origine. Si l’objectifest précis, les moyens d’y parvenirsont loin d’être consensuels. Denombreuses variations de pratiqueexistent. Elles concernent entreautre ; le mode de drainage, lechoix du drain, le lieu de pose, lesindications et la qualification du

praticien. Ces différences relèvent semble t-il davantaged’habitudes locales et personnelles que d’adhésion à desrecommandations fondées sur des preuves. Elles exposentle patient à des complications inutiles lorsque l’indicationde drainage n’est pas idoine ou que le matériel est inadaptéà l’opérateur. Il est donc important de connaître l’intérêt etles limites des différentes techniques afin de les maîtriser aumieux.

LES TECHNIQUES DE DRAINAGE

La ponction à l’aiguilleLes indications du drainage à l’aiguille sont bien arrêtées.Elles concernent deux situations distinctes. En urgence, lorsd’un traumatisme grave du thorax, la ponction à l’aiguillepeut être un geste salvateur, simple et rapide, en cas depneumothorax compressif. Elle revêt toujours un intérêtdiagnostique s’il existe une détresse ventilatoire et doit pré-céder la mise sous ventilation mécanique. En dehors du con-texte traumatique, la ponction à l’aiguille est recommandéepour l’exsufflation d’un premier pneumothorax spontané,dès lors que le décollement est supérieur à 20 % de la sur-face de l’hémithorax.La ponction à l’aiguille s’effectue constamment perpendicu-lairement au thorax, sur la ligne médioclaviculaire, au niveaudu deuxième espace intercostal.Pour éviter le risque de blessure pulmonaire avec l’extré-mité trop acérée d’une aiguille métallique, il est habituel derecourir à l’emploi de cathéters courts d’une taille généra-lement de 14 Gauge. Le vide pleural s’obtient par aspirationà la seringue, via un robinet à trois voies. Lorsque le volumeà évacuer est important, la technique devient longue etfastidieuse et génère des manipulations répétées risquantde déplacer ou de plier le cathéter.

Mise en place de cathéters (figures 1 à 3)Il s’agit de dispositifs de plus gros diamètre (10 Gauge) et deplus grande longueur (Pleurocath®), permettant le raccorde-ment avec une tubulure pour le drainage. Leur principalavantage est d’être simple à poser. L’insertion du cathéter nedemande aucune dissection, contrairement à la mise enplace des drains de gros calibre. Ces caractéristiques expli-quent l’engouement des réanimateurs et des urgentistespour cette technique « non chirurgicale ». Dans une étudede pratique réalisée en France sur la prise en charge d’unpremier épisode de pneumothorax aux urgences, il apparaîtque le Pleurocath® est le dispositif de drainage le plusemployé. Son évidente facilité d’emploi, ne doit pas occulterles risques indubitables de blessures pulmonaires dus àl’introduction aveugle de l’aiguille. Les principaux repro-ches qui lui sont faits, sont de s’occlure très vite et de secouder (un drainage secondaire serait fréquent).Une alternative consiste à mettre en place un cathéterveineux central ou un drain spécifique (Cook®) utilisant latechnique de Seldinger. L’aiguille montée sur une seringuemaintenue en aspiration progresse vers la cavité pleurale.L’irruption d’air ou de liquide dans la seringue fait immé-diatement stopper la progression. Un guide mousse estintroduit dans la cavité pleurale afin de permettre l’inser-tion du drain. Une fois en place, celui-ci est raccordé ausystème d’aspiration. De pratique moins répandue, cesprocédés ont été peu évalués. Ils paraissent théorique-ment plus sûrs.

Figure 1. Différents modèles de drains.

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Mise en place de drains (figures 4 et 5)Il existe différents types de drains ; leur calibre varie de 18à 36 CH (1 CH = 0,33 mm). Une taille de 12 à 18 CH suffità drainer un épanchement gazeux. L’évacuation d’un hémo-thorax nécessite un diamètre supérieur (20 à 28 CH) ; ilspeuvent être en caoutchouc et provoquer une réactioninflammatoire responsable d’une symphyse pleurale ; ensilicone ou en PVC, plus souples et mieux tolérés mais neprovoquant pas de symphyse. Ils sont armés ou non. Lechoix est fonction de l’indication, de la viscosité du liquideà drainer et le plus souvent affaire d’école. Les modèles cou-ramment utilisés sont le drain de Joly et le drain simple sansmandrin.

Le drain de JolyLe drain en silicone est monté sur un mandrin contondantdestiné à perforer l’espace intercostal et servant de guide.Ce dispositif est réputé dangereux du fait de l’importanteforce de poussée qu’il convient d’appliquer sur le drain pourle faire pénétrer. Si le drain n’est pas retenu au moment dufranchissement de la plèvre pariétale, le risque de plaie vis-cérale (pulmonaire, cardiaque, diaphragmatique, hépatiqueou splénique) est élevé. L’autre complication classique est lafausse route sous pleurale. De nombreuses équipes décon-seillent l’utilisation de ce système. Il doit être réservé à despraticiens entraînés et de préférence lors de décollementcomplet. Il serait posé dans environ 35 % des pneumothoraxdrainés aux urgences.

Le drain simple sans mandrinIl est généralement inséré à l’aide du trocart de Monod ; ils’agit d’un trocart court à bout mousse coulissant dans unechemise servant à guider le drain une fois le mandrin retiré.L’insertion se fait après une dissection de l’espace intercos-tal à la pince. Le geste requiert une pratique un peu plus

chirurgicale, ce qui en fait la méthode de choix des chirur-giens. Il représenterait environ 15 à 25 % des drains posésaux urgences.

Le drain peut aussi être introduit au doigt après une dissec-tion plus large. Cette méthode moins traumatique mais sus-ceptible de poser des problèmes d’étanchéité et de placementdu drain.

SITES D’INTRODUCTION DES SYSTÈMES DE DRAINAGE

Deux voies sont classiquement possibles.

La voie antérieure

Le point de ponction se situe sur la ligne médioclavicu-laire antérieure, au niveau du deuxième espace intercos-tal. C’est une voie réputée peu dangereuse, à conditionde se trouver à distance des vaisseaux sous claviers et del’artère mammaire interne (qui est à 2 centimètres dubord du sternum). La coupole diaphragmatique est éloi-gnée. Elle s’impose parfois en préhospitalier, lorsqu’unblessé peu mobilisable se trouve sur le dos. L’insertiondu drain nécessite souvent une dissection plus profondedu muscle grand pectoral (patients musclés, obèses,femmes). Ce positionnement n’est pas favorable pour ledrainage d’épanchements liquidiens et laisse une cicatriceinesthétique.

La voie axillaire

Au niveau du quatrième espace intercostal entre les lignesaxillaires antérieure et moyenne, en arrière du bord posté-rieur du grand pectoral. Il est prudent de ne pas ponction-ner sous la ligne mamelonnaire au risque de perforer lediaphragme. Le drain peut aussi se ficher dans la grande

Figure 2. Insertion d’un cathéter central. Figure 3. Insertion d’un guide.

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scissure interlobaire et s’occlure. Les hémothorax et hémo-pneumothorax sont préférentiellement évacués de cettefaçon.Dans tous les cas le drain évitera lepaquet vasculo-nerveux intercostal ensuivant un trajet le long du bord supé-rieur de la cote inférieure.Le recours à l’échographie peut s’avérerutile si l’épanchement est cloisonné.

PROCÉDURE D’INSERTION

Le patient est installé en décubitus dorsal, sauf situationsparticulières extra-hospitalières ; la main calée sous sa tête,bras en abduction, si la voie est axillaire. La position demi-assise répartie plus franchement les épanchements (liquideà la base, gazeux au sommet).En dehors des circonstances pré-hospitalières, une radiogra-phie du thorax ainsi qu’un bilan d’hémostase au minimumdoivent être préalablement effectués.L’intervention doit s’effectuer dans des conditions d’asep-sie quasi chirurgicale. L’opérateur doit s’habiller stérile-ment et peaufiner le lavage des mains. La peau estdésinfectée et les champs sont installés. Chez les patientsnon sédatés, une analgésie par titration de morphine, intra-veineuse est utile, tant le geste peut être douloureux. Uneanesthésie locale est réalisée plan par plan avec 5 à 10 mlde Xylocaine® à 1 %. Elle s’étend jusqu’à la plèvre pariétale.Cette dernière est franchie par l’aiguille ce qui confirmeau passage l’exactitude du trajet. Une incision cutanéemoyenne de 1 cm de long est effectuée, parallèle au rebordcostal supérieur de la cote inférieure. Si l’ouverture esttrop longue, l’étanchéité sera moindre. À ce temps la pro-

cédure diverge selon le dispositif employé ; avec ou sansmandrin :

le drain de Joly est placé dans l’inters-tice nouvellement créé perpendiculai-rement au thorax. L’opérateur estsolidement campé sur ses jambes, unemain exerce une forte pression sur ledrain pour perforer la paroi, l’autre leretient. La difficulté est de stopper netla progression une fois la plèvre parié-

tale franchie. La soudaine différence de résistance accélérantbrutalement la course du drain. Le mandrin est retiré de 1 cmà l’intérieur du drain pour masquer son extrémité acérée. Laprogression reprend alors brièvement dans la direction choi-sie, puis le drain est poussé sans son mandrin jusqu’à desti-nation.Les règles de bonne pratique recommandent néanmoins deprivilégier la dissection de l’espace intercostal afin de limi-ter risques et douleur, y compris pour le drain de Joly.La dissection s’effectue avec une pince courbe de Halsted.Les fibres musculaires sont écartées jusqu’à la plèvre parié-tale. Une fois atteinte, la plèvre est perforée. C’est ce fran-chissement qui est douloureux. Le drain peut être introduit,soit avec son mandrin, soit par l’intermédiaire du trocart deMonod. Il permet la mise en place du drain dans la bonnedirection. L’évacuation de l’épanchement sous pressionconfirme la bonne position du drain que l’on raccorde ausystème aspiratif.Le drain est fixé à peau de deux façons possibles ; par unebourse séreuse ; un fil est passé tout autour de l’orifice. Ennouant les deux chefs du fil, la peau se serre sur drain, assurantune bonne étanchéité. La cicatrice résultante est souventdisgracieuse et fait préférer un point en U en attente, nouéle jour de l’ablation.

Figure 4. Insertion d’un drain de Joly. Figure 5. Bourse séreuse de fixation.

Le franchissement de la plèvre est douloureux.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6462COMPLICATIONS

Elles sont essentiellement dues à l’inexpérience et à l’utili-sation de trocart. La combinaison des deux étant redouta-ble. La complication la plus fréquente est la malposition dudrain. Ses conséquences sont de gravité inégale, selon quele placement est sous pleural, ou qu’un viscère ait étéperforé. Il faut savoir l’évoquer si le drainage est inefficace,d’autant que la mortalité ne serait pas négligeable. L’hémor-ragie par blessure vasculaire doit toujours être crainte.

L’œdème pulmonaire a vacuo survient au moment de laréexpansion. Il serait dû à une altération d’origine ischémi-que des membranes alvéolaires résultante d’une rétractionprolongée. L’augmentation de la perméabilité favorisant letransfert de liquides extravasculaires.

L’emphysème sous cutané témoigne d’une fuite d’airautour du drain ; il convient de vérifier la perméabilitédu drain.

SURVEILLANCE

L’efficacité du drainage est appréciée dès la pose terminée.La présence d’oscillations spontanées dans la colonne d’eaudu dispositif anti retour en atteste. Dans le cas contraire, ilfaut craindre l’obstruction. L’étanchéité du système est véri-fiée. Le drain et les tuyaux d’aspiration doivent être traitsrégulièrement à l’aide d’une pince adaptée. Ce geste a pourbut de prévenir l’accumulation de dépôts hématiques etfibrineux. Les tuyaux ne doivent pas être trop longs afind’éviter les boucles, qui en favorisant la stagnation de liquides,tendent à obturer la lumière du drain. La surveillance doitêtre clinique et radiologique.

LES SYSTÈMES DE DRAINAGE

Le drain thoracique est relié à un système de drainage, assu-rant à la fois les fonctions d’antireflux, d’étanchéité, derecueil et d’aspiration de l’épanchement. Plusieurs disposi-tifs sont proposés.

La valve de Heimlich

C’est une valve unidirectionnelle avec clapets anti retouren latex. Aucune aspiration n’est nécessaire. L’une desextrémités est reliée au drain ; l’autre à un système derecueil, pouvant être une simple poche à urines. Ce dis-positif favorise le transport et le déplacement du patient,notamment en pré hospitalier. L’obstruction est fré-quente en cas d’hémothorax, obligeant à une surveillancerapprochée.

Les bocauxUn tube relié au patient plonge dans un bocal à demi remplid’eau, à travers un bouchon hermétiquement fermé. Unautre tube sort du bocal pour évacuer l’air. Le bocal estplacé au mieux 40 cm sous le patient. Un bocal supplémen-taire peut être placé en série entre le patient et le bocald’évacuation.

Les systèmes à usage uniqueIls sont les plus utilisés actuellement. Ils se présentent sousforme d’une valisette compacte et reproduisent le principedes bocaux. Ils disposent aussi d’une chambre de recueil etd’un manomètre régulant l’aspiration.

CONCLUSION

L’évacuation des épanchements pleuraux en urgence estune pratique quotidienne sujette à de nombreuses varian-tes. La connaissance parfaite du geste et de ses indicationsest un préalable indispensable à la réussite du drainage et àla mise en sécurité du patient. Le choix de la techniquereste une affaire d’école. Il convient toutefois de ne faireque ce que l’on maîtrise. ■

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10. Jancovici R, Pons F, Dubrez J, Lang L. Traitement chirurgical des trauma-tismes thoracique. www.emc-consulte.com.

Tirés à part : Maurice RAPHAËL

Service d’accueil des urgences,C.H.I. Le Raincy-Montfermeil,

10, rue du général Leclerc93370 Montfermeil,

France.