Du Diagnostic Différentiel à la Détection Précoce des

Schizophrénies.

Prof. A. Malchair U.Lg.Avec l’aimable complicité

du Dr. H. Mourad

Liège, le 2 mai 2013

Les psychosesEchec des ego-fonctions

Réalité subjective = Réalité objective

Altération du fonctionnement normal

Anosognosie

Les psychoses Schizophrénies

• Catatonique• Désorganisée• Paranoïde • Résiduelle • Indifférenciée

Trouble schizophréniforme

Trouble psychotique bref

Trouble délirant

Trouble psychotique du à une affection médicale générale avec délires/hallucinations

Psychose induite par les substances

Trouble psychotique NS.

Les schizophrénies

Psychose chronique

Présentation polysymptomatique

Difficultés à retrouver un fonctionnement adéquat

Symptômes positifs et négatifs

• symptômes positifs: délires, hallucinations, agressivité...

• symptômes négatifs: appauvrissement (du discours, de la pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manque d’énergie physique, troubles de l’attention, retrait social, isolement, perte des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des affects et de l’expression gestuelle, aspect figé).

• des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient.

• une 3e dimension clinique: la désorganisation.

5

Les symptômes cognitifsTouchent:

la pensée

la motivation

l’attention

la mémoire

les fonctions exécutives

la coordination

EtiologieFacteurs génétiques. Risque morbide de l’ordre de 10 à 12%

chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 30 à 50% chez les jumeaux homozygotes (même élevés séparément).

Facteurs environnementaux précoces. Complications obsétricales anté et péri-natales. Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la gestation.

Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte familliale (“double lien” : communication faite d’injonctions paradoxales) et des émotions exprimées, stress chronique ou aigue.

7

MALADIE

SANTE

SEUIL

STRESSEURS

VULNERABILITE

Basse Elevée

Bas

Elev

é

Vulnérabilité au stress

EpidémiologieUne des affections mentales les plus fréquentes

Prévalence de l’ordre de 0,5% à 1,5 %

Taux d’incidence compris entre 2 et 4 pour 10 000

Sex-ratio proche de 1

10

Apparition de la maladie

Age de début 5 % avant 15 ans4 % après 45 ans91 % entre 15 et 45 ans

Plus tard chez les femmes

Personnalité prémorbide

Brutale ou progressive

70 % négatifs, 20 % positifs

Début aiguBouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale d’un délire

polymorphe dans ses thèmes et mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées d’intervalles libres ou alors évolution dès la fin de l’accès aigu vers la chronicité. Facteurs de mauvais pronostic d’une BDA : atypicité, absence d’angoisse, évolution subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes thymiques, bizarerrie.

Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité

Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide.

12

Bon

Mauvais

10 20 30 40 50

phase de latence

phase prodromale

progression de la maladie

phase de plateau

Âge

Fonctionnem

ent

Début progressif Fléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte

familial explicatif.

Modifications des croyances. Engouement pour des activités ésotériques (magie, activités occultes…) pouvant s’accompagner de l’adhésion à une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels.

Modifications de l’affectivité et de la pensée. Isolement, opposition. Pensée allusive. Discours digressif..

Trouble des conduites et du comportement Addiction, anorexie, errance pathologique. Présentation bizarre. . Hermétisme. Agressivité

14

Début progressifApparition progressive d’idées délirantes, d’hallucinations ou de

symptômes dépressifs atypiques.

Hypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment d’étrangeté de dépersonnalisation.

Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie.

Pseudo-phobique. Pas d’évitement ni réassurance.

Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable

15

Diagnostic différentiel• Trouble schizophréniforme

• Trouble schizoaffectif

• Trouble psychotique bref

• Trouble délirant

• Trouble psychotique dû à une affection médicale générale avec délires/hallucinations

• Psychose induite par les substances

• Trouble psychotique NS

Diagnostic différentiel

Troubles de la personnalité

Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques

Trouble envahissant du développement: Autisme, Asperger…

TOCs

HP?

Caractéristiques associéesAltération du fonctionnement occupationnel,contacts sociaux

limités, difficultés de prendre soin de soi et augmentation du risque suicidaire

Altération du jugement

Risque élevé de développer un trouble de l’humeur

Abus de substances

Victoria (Aus) Burden of Disease Study: Incident Years Lived with Disability rates per 1000 population by mental disorder

Les médecins traitants rencontrent les premiers épisodes psychotiques quand d’autres troubles mentaux se développent

Les symptômes rencontrés par les médecins traitants :

7%: Psychose clairement identifiée

37%: Symptômes physiques/somatiques

50%: Des changements émotionnels et psychologiques

23%: Changements au niveau du fonctionnement social ou scolaire

Les signes d’appel : J’essaie de lui parler mais:

- Il semble ne pas comprendre

- Il m’apparaît ailleurs, peu intéressé

- Il a le regard figé, distant

- Il dit parfois des choses bizarres et étranges

Il a changé, il s’isole

Je n’arrive pas à suivre sa conversation

Il me parle peu, a peu d’expression sur son visage

Il ne voit plus ses amis

Les signes d’appel (suite) : Il échoue à l’école

Il est inquiet, méfiant, anxieux

Il est irritable, impulsif

Il se néglige

Il boit de l’alcool, il prend peut être quelque chose

Il vit la nuit, dort le jour

Il a des drôles de comportements

Il n’en a que pour ce nouvel intérêt

Je ne le reconnais plus

Les symptômes d ’appel : Retrait social

Difficultés relationnelles avec l’entourage

Croyances et pensées magiques

Suspicions, pensées de persécutions

Distorsion dans la perception des cinq sens

Sentiments de concernement (se sentir être le centre des regards ou des discussions)

Sentiments de dépersonnalisation ou de déréalisation

Affects émoussés ou inappropriés

Comportement antisocial

Diminution de la concentration et de l’attention

Diminution de l’énergie, de la motivation et des centres d’intérêts

Les symptômes d’appel (suite) : Humeur dépressive La perturbation de la parole

Troubles du sommeil

Appétit en dents de scie

Anxiété, tension

Irritabilité

Fureur et révolte

Problème d’hygiène

Usage intempestif de substances psychotropes

Impatience motrice

Perte de confiance en soi

Problèmes scolaires ou au travail

Adolescence et schizophrénie: Diagnostic différentiel

Anxiété

Troubles dépressifs

Abus des drogues

Crise d’adolescence

N=6646

Psychotic experiences?

No (84%) Yes (16%)

Clinical interview

TP (36%) FP (64%)

Van Nierop et al, Schizophr Bull 2011

Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011

82%

9%

7%

2%

Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence

11 yrs 16 yrs

Wigman, van Winkel et al, Psychol Med 2011

82%

9%

7%

2%

Longitudinal trajectories of mild psychotic symptoms in adolescence

11 yrs 16 yrs

Agir Connaître les signes prodromiques des psychoses

Pouvoir identifier les personnes à Ultra High Risk

Savoir où et comment accéder aux soins

Restaurer l’espoir et la sensation de contrôle

Support de la famille

Début du Début du premier Début du prodrome épisode psychotique traitement

15-24 ans 19-25 ans

Prodrome(1-5 ans)

Durée de psychosenon traitée

(6-12 mois)

Phases de l’intervention précoce dans les psychosesFo

nctio

nnem

ent

Age

Prodrome

First episode of psychosis

16 20 24

88% recover

82% relapse

57% recover

78% relapse

32% recover

86% relapse

1st2nd 3rd 4th

Adapted from Robinson et al, 1999

Prodrome

DUP Acute

Recovery & Relapse prevention

Détection des UHR :  Trois types de patients :

Ceux présentant un trouble de la personnalité schizotypique ou des antécédents familiaux psychiatriques psychotiques

Ceux présentant des troubles intermittents, les BLIPS (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms)

Ceux présentant des symptômes psychotiques atténués comme des hallucinations ou des délires à minima n’ayant ni la durée ni l’intensité permettant de faire entrer le patient dans une pathologie avérée

Le risque de transition sur un an chez les UHR vers la psychose est estimé de 10 à 15 %.

Mc Gorry et al, psychol med 2009 :1-6

Intérêt de la prévention:Réduction de la durée de psychose non traitée (Duration of Untreated Psychosis [DUP])

DUP

=

Début de l'apparition des premiers symptômes positifs jusqu’à la mise en place d’un traitement.

DUP prolongée:

Risque plus élevé de troubles majeurs du comportement (violence, dépression, suicide)

Abus de substance

Perturbations sociales graves: marginalisation, échec scolaire et dans la recherche d’un emploi

Pronostic aggravé.

Anosognosie

La prévention précoce

Agir en amont dans le cadre d’un dépistage massif

Travailler dans le cadre d’un dépistage précoce

Utiliser des notions comme les « Symptômes de Base »

Intervention pour réduire la Durée de la Psychose non TraitéeFu

nctio

ning

Age

Prodrome

2nd episode of psychosis

16

First episode of psychosis

20 24

Early

detection &

Crisis

Assessment

Team

L’intervention et la détection précoces Fu

nctio

ning

Age

Prodrome

First episode of psychosis

2nd episode of psychosis

16 20 24

Prodrome

clinic

Symptômes de base Présents à tous les stades de la maladie, plus prononcés

lors du prodrome et touchent:

le dynamisme,

l’affect,

la pensée,

la parole,

la perception corporelle,

les actions motrices et

la tolérance au stress.

La “Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version (SPI-A)” :

Interférences dans la pensée, comme l’intrusion de pensées insignifiantes perturbant la concentration ou le fils des idées

La persévération dans la pensée, comme des répétitions obsédantes de

pensées ou d’images mentales

Blocage dans la pensée avec une perte soudaine du fil de la pensée

Perturbation de la réception langagière, comme la paralysie de la compréhension immédiate des mots ou phrases simples, lus ou entendus

Perturbation du langage exprimé, comme la difficulté à prononcer les mots appropriés

La “Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version (SPI-A)” :

Perturbation de la pensée abstraite

Difficultés à différencier la perception de la pensée, des vrais souvenirs ou de l’imagination

La perturbation de l’attention par des détails visuels

Des idées de références 

Déréalisation

Perturbations dans la perception visuelle ou acoustique.

L’anhédonie sociale et la bizarrerie dans la pensée sont des facteurs de transition vers la psychose.

Buts des services d’intervention précoce

1. Prévenir la psychose chez les sujets UHR

2. Réduire la durée de la psychose non traitée ( DUP)

3. Promouvoir la détection précoce

4. Action au début de la phase prodromique

5. Mise en place d’échelles diagnostics et améliorer la comprhésion de la maladie

6. Optimaliser la prise en charge dans la phase aigue et dans le suivi

7. Améliorer le taux de rémission et la prévention des rechutes

Des preuves émergentes mais non concluantes sur l’aide à apporter aux personnes avec des symptômes prodromiques.

Les services d’intervention précoces peuvent être utiles, mais d’autres études doivent être réalisées dans le domaine. La question qui se pose c’est dans le maintien du gain. La thérapie familiale et par le travail peuvent avoir un certain succès.

Marshall et Rathbone : Early intervention for psychosis. Schiz Bull, vol 37, 6, 1111-1114, 2011.

Groupe de travail sur la détection précoce des psychoses

L’Université de Liège: - Service de Psychiatrie: Pr M. Ansseau

Pr W.Pitchot

- Ecole de Santé publique: Pr Ch. Gosset Dr F. Renard

- Faculté de Psychologie: Mr F. Laroi

CSMU Liège: Pr A. Malchair

CSM St Vith: Dr A.F. Bours

Réflexions: Mr N. Dauby

Isosl: Dr M.A. Domken Psypluriel: Dr H.Mourad

Psychologue chercheur: Mlle M.A. Maertens

Evolution actuelle:Recherche/évaluation du bien-être des adolescents

Introduction

Ce projet est né d’un double constat.

D’une part, au niveau préventif, peu de place est accordée en Belgique à la santé psychologique des adolescents qui ne manifestent pas leur souffrance.

D’autre part, au niveau de la santé mentale, beaucoup de jeunes ne demandent de l’aide que lorsque leur mal-être entrave leur fonctionnement.

Dans le cas de la dépression comme dans le cas de la psychose, beaucoup d’adolescents en souffrance et leur famille évitent activement la reconnaissance de signes précoces. Certains signes peuvent en effet se manifester par des changements au niveau relationnel, somatique, cognitif, émotionnel.

Observer ces signes, permettrait d’identifier des jeunes en souffrance silencieuse, de les accompagner afin de prévenir le développement de la pathologie et d’améliorer leur qualité de vie à long terme.

Processus

 Notre projet se construit dans cet objectif de détection prévenante par une évaluation du bien-être psychologique.

Ce processus d’évaluation se poursuit en plusieurs étapes intégrant l’entourage du jeune : famille, PMS, médecin scolaire, médecin traitant.

Nous nous occupons actuellement d’une étape préalable à cette évaluation qui consiste en la création d’un outil destiné à la population adolescente en générale. Nous détaillerons cette étape ultérieurement.

Une fois notre questionnaire créé et évalué, nous nous concentrerons sur les aspects éthiques de cette évaluation.

Nous aborderons ensuite le pré-screening. Le questionnaire sera proposé aux élèves dans le cadre des bilans de santé organisés en 2e et 4e secondaire.

En concertation avec les médecins et le PMS, une évaluation plus approfondie sera ensuite proposée aux jeunes présentant des indicateurs de risque ainsi qu’à leur famille.

A l’issue de ce bilan, un suivi par le médecin traitant, le PMS ou une prise en charge plus spécialisée pourra être proposé à la famille et au jeune.

Une réévaluation de ces jeunes deux ans plus tard permettrait d’évaluer la qualité du processus d’évaluation.

ETAPES D’INTER-VENTION

Etapes préalables Evaluation

1Création et évaluation

d’un outil en vue du pré-screening

2Aspects éthiques

3Pré-screening

lors de l’examen médical scolaire

4Feed-back

élèves, médecins,

PMS, parents

5Screening

6Proposition de

prise en charge

7Réévaluation 2 ans plus tard

OUTILS &MOYENS

Analyse d’outils existantsPré-test du questionnaire

Accord du comité d’éthiqueLettre de consentement pré-screening

Questionnaire d’évaluation

Lettre d’information Lettre de consentement screening

Outils diagnostiquesEntretien clinique

« Réseau professionnel du jeune »

En questionne-ment

PUBLIC CONCERNÉ Adolescents

Parents et adolescents concernés par l’étape 3

Adolescents de 2e et 4e secondaire

Ces adolescents et leur entourage

Adolescents potentiellemt à risque et leur famille

Adolescents à risque et leur famille

Adolescents du pré-screening et du screening

L’accord des parents sera sollicité tout au long du processus. Le cas échéant, il leur sera possible de quitter le projet à tout moment.

Outils

La première étape, qui nous occupe actuellement, consiste donc en la création et l’évaluation d’un outil qui permettra d’identifier d’éventuels signes précoces auprès d’adolescents.

Deux tests existants ont été choisis pour construire ce questionnaire :

Le VSP-A (Vécu et Santé Perçue par l’adolescent) permet d’évaluer la qualité de vie d’adolescents sains et malades afin de prévenir une altération de la santé.

Le CAPE (Community Assessment of Psychic Experience), utilisé en population clinique et générale, mesure les symptômes positifs et négatifs de la psychose ainsi que des signes de dépression.

Suite à l’analyse de plusieurs recherches, 12 items du VSP-A et 28 du CAPE ont été sélectionnées. Une question de santé perçue issue de l’enquête Européenne HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) a été ajoutée en introduction.

C’est dans le cadre du pré-test de ce nouvel outil que nous faisons appel à vous. Cette étape ne se construit pas autour d’un objectif de détection précoce mais uniquement dans un but d’évaluation de la validité et de l’accessibilité de notre outil.

Pour ce pré-test, nous souhaitons proposer ce questionnaire anonymement à une centaine de jeunes en population générale, par l’intermédiaire de la visite médicale, et une trentaine en santé mentale.

Des analyses statistiques ainsi que les commentaires des jeunes - quelques questions seront proposées par écrit – permettront notamment d’ajuster cet outil.

Etape 1 : Création et Evaluation de l’outil de pré-screening

Sous-étapes

1aConstruction d’un outil

1bPré-test de l’outil Validité et acceptabilité

1cEvaluation de l’outil

1dModification de l’outil Définition de valeurs seuils arbitraires

Moyens

Analyse d’outils de qualité de vie et d’évaluation de la psychoseChoix d’outils, choix d’items

Notre outil100 jeunes en population générale et 30 jeunes en santé mentaleAnonymat

Observations Commentaires des jeunes Analyses statistiques des résultats

Suite aux observations et analyses

Questionnaire

Items issu de l’enquête HBSC – Santé Perçue

En général, que penses-tu de ta santé ?  Très bonne Assez bonne Pas très bonne

Items issus du VSP-A – Qualité de vie

Durant les 4 dernières semaines:

As-tu été angoissé(e) ? Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours As-tu eu le moral ?  As-tu été content(e), satisfait(e) de ta vie ?

As-tu pu tu confier à tes copains, tes copines ?  As-tu pu t’exprimer, communiquer avec les autres ?  Tes parents ont-ils été disponibles pour t’écouter ?  As-tu eu l’impression que tes parents comprenaient tes soucis, tes problèmes ?  Es-tu allé(e) chez tes copains, tes copines ? Es-tu sorti(e) en ville (acheter des habits, des CD, manger au fast-food, ...) ? Es-tu allé(e) jouer dehors avec tes copains, tes copines (vélo, foot, roller...) ?  As-tu été satisfait(e) de ton travail scolaire ?  As-tu eu des difficultés à travailler au collège, à l’école ?   

Items issus du CAPE – Symptômes de psychose et de dépression

T’es-tu déjà senti(e) triste ? Jamais Parfois Souvent Presque tout le temps Cela m’angoisse Pas du tout Un peu Assez Beaucoup

As-tu déjà eu l’impression que des gens semblaient insinuer des choses à ton sujet ou tenaient des propos avec un double sens ?

As-tu déjà eu l’impression que l’on disait à la TV ou que l’on écrivait dans les journaux des choses spécialement pour toi ?

As-tu déjà eu l’impression que certaines personnes n’étaient pas ce qu’elles semblaient être ?

As-tu déjà eu l’impression que l’on cherchait volontairement à te nuire ?

As-tu déjà eu le sentiment de ne pas ressentir d’émotion ou très peu d’émotion lors d’événements importants ?

As-tu déjà eu le sentiment d’être pessimiste à propos de tout ?

As-tu déjà eu l’impression qu’il y avait un complot dirigé contre toi ?

As-tu déjà eu l’impression que tu étais quelqu’un de très important ou que tu étais destiné(e) à devenir quelqu’un de très important ?

As-tu déjà eu l’impression qu’il n’y avait pas d’avenir pour toi ?

As-tu déjà eu l’impression que tu étais quelqu’un de spécial, hors du commun ?

As-tu déjà eu l’impression de n’avoir plus envie de vivre ?

As-tu déjà eu l’impression que des appareils électriques, comme des ordinateurs, pouvaient influencer à distance tes pensées ?

As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais de motivation pour faire les choses ?

As-tu déjà eu le sentiment que tu manquais d’énergie ?

As-tu déjà eu l’impression que l’on cherchait volontairement à te nuire ?

As-tu déjà eu l’impression que les gens te regardaient bizarrement à cause de ton apparence ?

As-tu déjà eu l’impression que tes pensées étaient enlevées ou extraites de ta tête ?

As-tu déjà eu l’impression d’avoir dans ta tête des pensées que tu ne reconnaissais pas comme les tiennes ?

As-tu déjà eu l’impression que tes sentiments manquaient d’intensité ?

Est-ce que tes pensées ont déjà été si intenses que tu as craint que d’autres personnes puissent les entendre ?

As-tu déjà eu l’impression d’entendre tes pensées répétées comme par un écho ?

As-tu déjà eu l’impression d’être sous le contrôle d’une force ou d’un pouvoir extérieur à toi-même ?

 

As-tu déjà entendu une ou plusieurs voix alors que tu étais tout(e) seul(e) ?

As-tu déjà entendu les voix de personnes qui discutaient entre elles alors que tu étais tout(e) seul(e) ?

T’es tu déjà senti(e) coupable ?

As-tu déjà eu un sentiment d’échec ?

T’es-tu déjà senti(e) sous tension ?

As-tu déjà eu l’impression qu’un sosie avait pris la place d’un membre de la famille, d’un(e) ami(e) ou d’une personne de ta connaissance ?

As-tu rencontré des difficultés pour remplir ce questionnaire ?

As-tu trouvé certaines questions plus difficiles à comprendre ?

As-tu des commentaires et des suggestions concernant ce questionnaire ?

Après cette longue réflexion très spécifiquement psychiatrique, aves ses aspects sémiologiques, épidémiologiques, et les recherches qui en découlent,

changeons de point de vue, et abordons le vécu proprement dit de l’adolescent, dans sa souffrance, consciente et inconsciente, c-a-d dans une approche psychodynamique;

ces deux perspectives ne sont pas du tout incompatibles, mais complémentaires, chacune dans leur logique propre.

Nous sommes confrontés à un problème théorique et clinique crucial:

y a-t-il un « terrain » sous-jacent où les aléas de la vie vont agir comme « fertilisateur »?

la notion d’épigenèse?

pouvons-nous comprendre, détecter, des signes à bas bruit, des « pré »-perceptions chez certains jeunes,

alors que rien ne dit qu’ils décompenseraient un jour…..?

Et l’éthique, dans tout ça?

Le contexte psychologique

Il est essentiel de réaffirmer le lien de l’adolescence et du pubertaire:

« L’adolescent est un enfant dans un corps d’adulte »

L’adolescence est l’intégration d’un corps sexué, d’une histoire personnelle, de la séparation d’avec les parents et les figures d’attachement infantile, et de l’investissement du monde environnant.

Modification brutale du corps à un rythme plus rapide que l’évolution psychique:

• poussée hormonale intense

• développement des caractères sexuels secondaires

• changement brusque du schéma corporel

• modification radicale du regard d’autrui.

Conséquences sur l’équilibre libidinal:

•acquisition du potentiel de réalisation pulsionnelle

•angoisses consécutives à la dangerosité d’une telle réalisation,

•repli narcissique pour s’en protéger,

•mais alors, développement d’une angoisse sur soi- même, sur sa

personne propre.

Risque de psychose !

POURQUOI ?

La fragilité du Moi entraîne une angoisse majeure sur

la cohérence de la personne propre.

Le pire est que le danger vient de l’intérieur, de cette

poussée pulsionnelle incontrôlable.

Le Moi court dès lors le risque de destruction interne,

c’est l’angoisse de morcellement.

Jusque là, on a affaire à ce que l’on peut considérer

comme des signes de risque de décompensation,

l’adolescent se battant contre la bascule interne vers

une « schizophrénie simple ».

Mais ensuite?

• On connaît bien la fragilité persécutive de tout adolescent, même le plus normal.

• Il s’agit d’un mécanisme défensif efficace contre ce vécu de fragilité interne inacceptable.

• « Le danger ne vient pas de moi, il vient de l’autre, du dehors, et je dois m’en protéger à tout prix. »

• Normalement, l’adolescent garde une certaine souplesse adaptative dans ce mécanisme.

L’adolescent en risque de psychose perd cette souplesse.

Au sens strict, les enveloppes, psychique, mais aussi physique, sensorielle notamment, sont perméables.

Le « contenu », hormonal et pulsionnel, est hors contrôle, mais aussi le « contenant » : pour preuve, les caractères sexuels secondaires qui émergent, et le regard des autres qui intruse!

Les mécanismes projectifs n’ont plus qu’à se déployer: la paranoïa est sous-jacente.

Comme la pulsionnalité adolescente n’est pas que sexualisée, mais aussi agressive, la bascule vers la violence est toute proche.

Celle dirigée vers l’extérieur, mais aussi et surtout, celle, supposée, des autres sur soi.

Cependant, dans le contexte encore peu organisé, voire anarchique de ce vécu adolescentaire, il ne s’agit pas de paranoïa au sens classique, mais d’un vécu paranoïde, encore mouvant, et plus ou moins inconsistant.

Nous passons là aux prémisses d’une évolution « schizoparanoïde ».

Quelques citations de la littérature…

«Je est un autre» (Rimbaud).

«Je est des autres» (Lautréamont).

«Je ne suis pas seul dans ma peau» (Michaux).