École : ________________Date : _________

Les endroits où Les endroits où je joue je joue

avec mes amisavec mes amis

Prénom :………………. Nom : …………………. Classe : ……………….

Fille

Garçon

• Quel âge as tu ? ………

• Quelle est ta date de naissance ? ……………………………………

• A quelle adresse habites-tu? ………………………………………….

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

• Si tu as deux maisons, la seconde maison est-elle : Dans le même quartier Dans la même ville, mais un autre quartier Dans une autre ville Je ne sais pas

• As-tu déjà déménagé ? (changé de maison ou d’appartement)

Oui Cette année Avant cette année

Quel âge avais-tu lorsque tu as déménagé

la dernière fois ? ……………………

Où habitais-tu avant ? Dans le même quartier Dans la même ville, mais un autre quartier Dans une autre ville Je ne sais pas

Non

Où est-ce que tu joues avec tes amis

Indique les principaux endroits :

1 ......................................................................................

2 ......................................................................................

3 ......................................................................................

4 ......................................................................................

Un(e) de mes meilleur(e) ami(e)s

Son prénom : ……………Son nom : ………………..Son âge : …………………

Il ou elle est dans : Ma classe Mon école, quelle classe ? ……… Autre école

De la même ville D’une autre ville

Jamais 1 ou2 fois

Assez souvent

Trèssouvent

Chez toià l’intérieur

Chez elle/luià l’intérieur

Près de chez toi ? (dans la rue ou le quartier)

Près de chez elle/lui ? (dans la rue ou le quartier)

Dans les parcs, les terrains, les jeux extérieurs

A l’école

Au centre de loisirs ou à la maison des jeunes ?

Pour des activités ? (sport, danse, musique,…)

Quelle activité ? : ……………. ………. ………. ……….…………………………

Ailleurs, dans d’autres endroits ?

Si oui, où ? …………… …………… …………… …………………………………

Avec ton ami, tu joues où ?

Il ou elle habiteprès de chez toi ? Oui Non Ne sais pas

Fille Garçon

dans le jardin

dans le jardin

Un(e) de mes meilleur(e) ami(e)s

Son prénom : ……………Son nom : ………………..Son âge : …………………

Il ou elle est dans : Ma classe Mon école, quelle classe ? ……… Autre école

De la même ville D’une autre ville

Jamais 1 ou2 fois

Assez souvent

Trèssouvent

Chez toià l’intérieur

Chez elle/luià l’intérieur

Près de chez toi ? (dans la rue ou le quartier)

Près de chez elle/lui ? (dans la rue ou le quartier)

Dans les parcs, les terrains, les jeux extérieurs

A l’école

Au centre de loisirs ou à la maison des jeunes ?

Pour des activités ? (sport, danse, musique,…)

Quelle activité ? : ……………. ………. ………. ……….…………………………

Ailleurs, dans d’autres endroits ?

Si oui, où ? …………… …………… …………… …………………………………

Avec ton ami, tu joues où ?

Il ou elle habiteprès de chez toi ? Oui Non Ne sais pas

Fille Garçon

dans le jardin

dans le jardin

Un(e) de mes meilleur(e) ami(e)s

Son prénom : ……………Son nom : ………………..Son âge : …………………

Il ou elle est dans : Ma classe Mon école, quelle classe ? ……… Autre école

De la même ville D’une autre ville

Jamais 1 ou2 fois

Assez souvent

Trèssouvent

Chez toià l’intérieur

Chez elle/luià l’intérieur

Près de chez toi ? (dans la rue ou le quartier)

Près de chez elle/lui ? (dans la rue ou le quartier)

Dans les parcs, les terrains, les jeux extérieurs

A l’école

Au centre de loisirs ou à la maison des jeunes ?

Pour des activités ? (sport, danse, musique,…)

Quelle activité ? : ……………. ………. ………. ……….…………………………

Ailleurs, dans d’autres endroits ?

Si oui, où ? …………… …………… …………… …………………………………

Avec ton ami, tu joues où ?

Il ou elle habiteprès de chez toi ? Oui Non Ne sais pas

Fille Garçon

dans le jardin

dans le jardin

Un(e) de mes meilleur(e) ami(e)s

Son prénom : ……………Son nom : ………………..Son âge : …………………

Il ou elle est dans : Ma classe Mon école, quelle classe ? ……… Autre école

De la même ville D’une autre ville

Jamais 1 ou2 fois

Assez souvent

Trèssouvent

Chez toià l’intérieur

Chez elle/luià l’intérieur

Près de chez toi ? (dans la rue ou le quartier)

Près de chez elle/lui ? (dans la rue ou le quartier)

Dans les parcs, les terrains, les jeux extérieurs

A l’école

Au centre de loisirs ou à la maison des jeunes ?

Pour des activités ? (sport, danse, musique,…)

Quelle activité ? : ……………. ………. ………. ……….…………………………

Ailleurs, dans d’autres endroits ?

Si oui, où ? …………… …………… …………… …………………………………

Avec ton ami, tu joues où ?

Il ou elle habiteprès de chez toi ? Oui Non Ne sais pas

Fille Garçon

dans le jardin

dans le jardin

Mes autres endroits préférés pour jouer avec mes amismes amis :

2 ................................................................

3 ................................................................

Parmi tous les endroits

où tu joues avec tes amis,

Quel est ton préféré ?

Mon endroit préféré pour jouer avec mes amis mes amis

1 ...........……………….……...

Pourquoi cet endroit est bien pour jouer avec mes amis ?

................................................................ ................

................................................