M6decine et Maladies Infectieuses -- 1981 -- 11 -- N ~ 4 -- 238-248.

Ecologie microbienne du j6junum sup6rieur normal et pathologique de l'homme*

p a r F . R . G I R A R D - P I P A U * * , J . C . R A M B A U D * * * e t Y. P E R O L * *

R E S U M E L'6tude quantitative et qualitative de l'6cologie bact6rienne du j6junum sup6rieur, lors de diff6rents syndromes nous a permis d'isoler tr6s fl~quemment des bact6ries appartenant au genre Lactobacillus et de preciser leur 6cologie ~ ce niveau.

Nous avons pu mettre en 6vidence des modifications qualitatives de la flore j6junale, caract6ristiques de certaines syndromes : absence totale de L. fermentum lors des maladies coe!iaques et pr6sen~e constante, ~ des titres significatifs, de. bact6ries du genre Streptococcus (autres que S. faecalis) lors des maladies des chaines a .

Dans les autres syndromes que nous avons 6tudi6s, les ent6robact6ries, notamment E. coli et d e s bact6ries du genre Streptococcus sont les esp6ces dominantes quand la prolif6ration bact6rienne es~ sup6rieure a 10 5 b/ml de liquide j6junal.

M o t s - c l e f :

J6junum sup6rieur - Ecologie bact6rienne - Lactobacilles - Maladie des cha~nes o.

D e n o m b r e u x a u t e u r s o n t t e n t 6 de p r 6 c i s e r que l l e 6 t a l t la c o m p o s i t i o n q u a l i t a t i v e .e t q u a n t i t a t i v e d e la f lore b a c t 6 r i e n n e h d i f f6 r en t s n i v e a u x d u t u b e d i g e s t i f de l ' h o m m e (1, 5, 14, 20, 25). A u n i v e a u d u j 6 j u n u m p r o x i m a l , chez le s u j e t s a in , les t i t r e s b a c t ~ r i e n s n ' e x c 6 d e n t p a s le p l u s s o u v e n t 10 4 b a c t 6 r i e s p a r mf l l i l i t r e ( b / m l ) de l i qu i de j 6 j u n a l . D i v e r s e s 6 t u d e s o n t m o n t r 6 u n e p r 6 d o m i n a n c e de cocci g r a m p o s i t i f d u g e n r e Streptococcus (en p a r t i c u l i e r Streptococcus faeca-

* Accept~ le 12.8.1980. ** Laboratoire de Bact6riologie et Virologie (Prof. ag. Y.

Perol), HSpital Saint-Lazare, 107 bis, rue du fg Saint-Denis, 75010 Paris.

*** Service de Gastro-ent6rologie (Prof. J .J . Bernier), HSpital Saint-Lazare, Paris.

lis), la p r 6 s e n c e de Veillonella e t o c c a s i o n n e U e m e n t cel le de b a c t 6 r i e s a p p a r t e n a n t a u g e n r e Lactoba- cillus, enf in des l e v u r e s en fa ib le quant i tY. A ce n i v e a u d e s e n t 6 r o b a c t 6 r i e s e t d ' a u t r e s b a c t 6 r i e s a n a 6 r o b i e s s t r i c t e s (7, 8, 13) n ' o n t 6t6 que r a r e m e n t m i s e s en 6v idence . L a c o m p o s i t i o n de la f lore b a c t 6 r i e n n e de la m u q u e u s e e s t " sens ib lement la m ~ m e t a n t s u r le p l a n q u a n t i t a t i f que q u a l i t a t i f (20).

L o r s de d i v e r s s y n d r o m e s p a t h o l o g i q u e s , le n o m b r e de b a c t 6 r i e s p a r m l de l i qu ide j 6 j u n a l s'61~ve e t c e t t e f lore se m o d i f i e , m a i s de t e l l e s 6 t u d e s n ' o n t p o r t 6 que s u r u n p e t i t n o m b r e de ca s e t de c i r c o n s t a n c e s p a t h o l o g i q u e s . N o u s r a p p o r - t o n s ici n o t r e e x p 6 r i e n c e d e l ' 6 t u d e de la f lore j 6 j u n a l e d a n s q u e l q u e s g r a n d s s y n d r o m e s g a s t r o - e n t 6 r o l o g i q u e s .

238

MATERIEL ET METHODE

SUJETS ETUDIES

Ces tubages j6junaux ont 6t6 effectu6s chez 202 malades hospitalis6s dans le service de gastroent6- rologie de l'h6pital Saint-Lazare. Le tableau I donne la r6partition des sujets 6tudi6s en fonction de leur pathologie. Pour chaque malade nous n'avons tenu compte que du premier tubage, r6alis6 avant tout traitement antibiotique et en d6but d'hospitalisation, la flore bact6rienne 6tant Susceptible de se modifier en fonction de l 'environnement hospitalier. Cinq sujets ne pr6sentant aucun syndrome infectieux des voies a6riennes sup6rieures et aucun trouble gastro- ent6rologique nous ont servi de t6moins.

N ~ de groupe

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

II

12

13

14

15

16

17

18

Syndrome

Gsstrectomies partielles ( BILLROTH II )

Gastrectomies totales

Diarrh~es diab~tiques avec neuropathie

Maladies coellaques

R~sections il~ales sans valgule de Bauhin

Syndrome de l'anse stagnante

Hypogammaglobulin~mies communes variables

Maladies des cha~nes

Diarrh~es diab~tiques sans neuropathie

R~sections il~ales avec valvule de Bauhin

.Duod~nopancr~actomies

Lambliases sans cause-immunitaire

Fistules ent~ro-coliques

Lymphomes malins du gr~le non cha~nes

Carence en IgA

An~miss de Biermer

Divers

T~molns

Total

Effectif

22

9

12

13

13

12

12

6

5

3

5

3

3

4

3 '

4

68

5

202

239

TABLEAU I

R6partition des sujets 6tudi6s.

PRELEVEMENT

La technique est ceUe du tubage non prot6g6 (13) : le pr616vement est pratiqu6 aprbs 12 h de

jefine, dans le j6junum proximal. Les premiers millilitres de liquide j6junal sont rejet6s, de far 61iminer la contamination possible par des bact6ries d'origine oropharyng6e que la sonde aurait entra~n6es lors de sa migration. On recueille les millilitres suivants dans deux tubes st~riles, dont l 'un est imm6diatement recouvert d'huile de vaseline st6rile, dans le but d'obtenir une ana6robiose relative pour la recherche des bact6ries ana6robies strictes.

ETUDE BACTERIOLOGIQUE

Examen direct

On r6alise d'embl6e : a) un 6tat frais sur le liquide non dilu6 (cet examen 6tant surtout destin6 ~ la recherche de parasites) ;b) une coloration au bleu de m6thyl6ne et une coloration de Gram qui permettent d'appr6cier l 'abondance de la frore bact6rienne ainsi qu'une 6ventuelle pr6dominance de bact6ries h Gram positif ou ~ Gram n6gatif ; c) une coloration de May-Grunwald-Giemsa, qui, outre la recherche de parasites, permet d'appr6cier la pr6sence 6ventuelle et le degr6 d'alt6ration des leucocytes.

Cultures

Elles sont r6alis6es dans les dix minutes qui suivent l'arriv~e du pr616vement au laboratoire, *de faqon h 6viter de fausser l'6tude quantitative par un d6but de multiplication bact6rienne.

-- a) Cul tures en aSrobiose : le tube contenant le pr61bvement est homog6n6is6 au vortex pendant 5 minutes de faqon fi dissocier les fragments de mucus souvent pr6sents dans les liquides j6junaux.

Les dilutions d6cimales du liquide, le plus souvent jusqu'h 5 • 10 - 6 , sont effectu6es en eau distfll6e st6rile. Lorsque l 'examen direct a montr6 la pr6sence de tr6s nombreuses bact6ries, la dilution est plus importante.

-- b) Cul tures en ana$robiose : les dilutions sont effectu6es dans du bouillon de Schaedler (Bio-M6rieux) r6g6n6r6 au pr6alable. L'homog6n6i- sation, est r6duite au strict minimum. Le tableau II indique les diff6rents milieux de culture utilis6s. 0,25 ml de 3 dilutions successives d'un niveau d6termin6 en fonction de la richesse en bact~ries du liquide j6junal h l 'examen direct, sont 6tal6s sur la surface de chacune des boites de Petri. Le liquide put est ensemenc6 de fa~on h d6tecter les bact6ries qui n 'at teignent pas un niveau de prolif6ration suffisant. Les milieux de culture sont coul6s le jour

m~me du tubage, sous une 6paisseur de 2 mm seulement de mani6re a pouvoir ~tre observ6s en diascopie a l'aide d 'un st~r6omicroscope. Ces milieux ensemenc6s sont alors incub6s a 37 ~ C. Ceux destin6s ~ la recherche des lactobacillus et des bact6ries ana6robies strictes le sont dans des jarres (BBL) syst~me Gas-Pak.

Liquide put

Di lut ion I (i150)

Dilut ion II

(5.10 -2 )

Dilut ion III

(5.1o -31

Dilut ion IV (5.10 -4 )

Di lut ion V

(5.10-5) "

Di lut ion Vl (5.10-61 (d)

Cultures Cultures en a~robiose en ana6robiose

G~lose au sang

Drigalski (a)

)~ilieu Salmonella- Shigella (a)

Chapman (a)

Sano + acide na l i - dixique (a)

Sabouraud + chloramph~nicol ~ (a)

C~lose au sang

Sang + acide, , nal id ix ique ta)

G~lose au sang

Sang + acide , nal idixique ~a~

C~lose au san~ (d)

Sang + acidela ~ nal idix ieue ~

Sang + n~omycine(b)

L.B.S. (c)

San o + n~omycine

Sang + n~omycine

Sang + acide nal idix ique (a) L.B.S. (c)

Sano + acide nal idixique (a) L.B.S. (c)

Examen des cultures, identification, numeration des bact~ries.

Apr~s 24 heures d' incubation en a6robiose fi 37 ~ les diff6rents types de colonies apparues sur les milieux ensemenc6s avec le liquide pur et avec les dilutions sont identifi6s ; pour les ent6robact6ries par des m6thodes d'identification rapide (API 20 Ent6robact6ries, 6ventuellement API 50 Ent6ro- bact~ries), pour les autres bact~ries, par des galeries d'identification classique. Les milieux LBS (BBL) sont incubus pendant 48 heures, temps n6cessaire pour observer l 'apparition de colonies, mais temps au-dela duquel certaines vari~t~s de lactobacilles ne sont plus viables sur milieu LBS. Ces lactobacilles doivent donc ~tre identifi6s d6s la 48 ~ heure ; ils le sont au moyen de micro-galeries API 50 Lactobacfllus. Apr6s 7 jours de culture en jarre & 37 ~ C, les diff~rents types de colonies pr~sentes sur les milieux incubus en ana~robiose sont repiqu6s syst~matiquement dans les g61oses VF r6g6n6r~es et enrichies de 10 % d'extrai t globulaire. Apr~s 24 heures d'incubation on 61imine facflement les bact6ries a6ro-ana6robies facultatives ; seules sont conserv~es les bact~ries ana6robies strictes. Elles sont identifi6es grace aux caract6res biochimiques d6celables en galarie API 20 ana6robies compl6t6s par d 'autres caract6res (10). La num6ration des bact6ries est effectu6e en comptant les colonies apparues sur les milieux a6robies et ana6robies ensemenc6s avec les dilutions. Le r6sultat final est calcul6 en faisant, pour chaque bact~rie, la moyenne des valeurs observ~es aUx diff6rentes dilutions, et exprim6 en hombre de bact6ries par ml de liquide (b/ml).

Antibiogramme

Nous testons syst6matiquement la sensibilit~ des bact~ries aux antibiotiques par la m6thode des disques en a6robiose ou en ana6robiose. Celle des bact6ries du genre Lactobacillus l 'est sur milieu LBS.

T A B L E A U II

Milieux de culture utilis~s et dilutions ensemenc6es pour un liquide j~junal relat ivement riche en germes a l 'examen direct. a) milieux I .P .P . b) ce milieu contient 175 mg par 100 ml de n6omycine (Diamant). c} milieux B.B.L. d) cette dilution permet de compter jusqu 'a 109 b / m l de liquide j~junal.

ANALYSE STATISTIQUE DES RESULTATS

Dans chaque groupe de malades et pour chaque bact~rie, nous avons calcul6 la moyenne logarithmique (M.L.) des titres et nous l 'avons compar6e a celle obtenue chez les t6moins. Nous avons ensuite compar6 ces moyennes de groupe groupe {test de t de Student}. Enfin, nous avons compar~ de groupe & groupe la fr6quence des bact6ries dont le hombre 6tait sup~rieur 105 b/ml, selon la m~thode d6crite par Gremy et Salmon (15).

240

RESULTATS

Nous donnons dans les tableaux III, IV et V les rdsultats observes dans cette ~tude. Nous n'avons jamais observd plus de 109 b/ml de liquide jdjunal. La prdsence de Candida albicans a ~td notde dans 49 % des cas et celle de Lamblia dans 4,5 % des

cas. Les bact~ries isol~es sont adro-anadrobies facultatives dans 93,8 % des cas, adrobies strictes dans 5 % des cas, ana6robies strictes dans 1,2 % des cas (70 % sont des Bact$ro~des).

N ~ B A C T E RIE M.L. E.T. F

1 C Streptococcus 5,12 2,20 46,19 2 C S. epidermidis 2,65 2,70 39,59 3 C S. faecalls 5,81 1,90 39,59 4 C S. aureus 2,89 2,81 13,70 5 C S. pneumoniar 3,~4 2,94 3,04

I L Lactobacillus * 4,23 2,53 34,5 2 L L. fermentum 5,11 1,60 16,75 3 Li L. plantarum 4,76 0,68 5,07 4 L L. acidophilus 3,33 2,73 4,56 5 L L. salivarlus ssp salivarlus 5,22 0,37 3,55 6 L L. casei ssp casel 4,85 1,57 2,53 7 L L. leichmanii 3,51 2,11 2,53 8 L L. casel rhamnosus 5,30 0,51 1,52 9 L IL. salivarlus ssp saliclnius 6,36 - 0,50 [0 L!L. brevis 4,14 0,50 [I L L. lactis 3,66 0,50 2 L L. delbruckii 7,38 0,50 3 L L. bulgaricus 4,34 0,50 :4 L L. celloblosus 3 0,50

I b Corynebacterium 4,52 2,98 /6,59 2 b Bacillus 3,75 3,41 I 5,58

1,29 0~83 0,56

I A Bactero~des fragills ssp vulgatus 6,45 2 A Bacteroides fragilis ssp distasonis 4,58 3 A Clostrldl~ perfringens 5,71 4 A Bacteroldes fragilis ssp ovatus 4,57 5 A Eubacterium llmosum 7,83 6 A Bacteroldes fragilis ssp fragilis 5,44

1,52 1,01 1,01 0,50 0,50 0,50

I E Aeromonas hydrophlla 4,68 4 4,06 2 F Haemophilus 3,77 4,36 2,03

r

N ~ B A C T E R I E M.L. E.T. F

I E E. Coli 6,69 2,25 61,92" 2 E K. pneumoniae 3,95 3,84 18,78 3 E P. mirabllis 3,39 3,41 14,21 4 E Citrobacter 3,13 3,65 9,13 5 E E. aerogenes 5,21 3,31 8,62 6 E E. cloacae 4,29 3,74 5,07 7 E Hafnia alvel 5,21 2,57 4,5~ 8 E K. pnetunoniae biotype 4,50 3,24 4,56

oxytoca 9 E P. morganii 3,76 3,22 4,06

10 E P. vulgaris 3,25 3,58 3,04 11 E P. rettgeri 2,54 3,01 3,04 12 E E. Coll var. Dlspar 3,79 3,47 2,53 13 E Serratia 5,73 1,99 1,52 14 E K. ozaenae 7,23 1,36 1,52 15 E Citrobacter intermedius 2,30 - $,01

(levinea malonatica) 16 E E. Coli var. Alkalescens 7,11 0,50

I a Pseudomonas aeruginosa 3,55 2,83 4,56 2 a Neisseriaceae 4,75 2,09 4,56 3 a Alcaligenes faecalis 5,01 2,68 4,06 4 a Acinetobacter calcoaceticus 5,16 1,43 !,52

var. Lwoffi 5 a Acinetobacter calcoaceticus 6,89 0,74 1,52

var. anltratum 6 a Branhamella catarrhalis 5,12 1,09 1,52 7 a ;Pseudomonas putida 6 1,41 1,01 8 a Pseudomonas maltophilia 8 - 0,50 9 a Pseudomohas acidovorans 5,23 - 0,50 10 a Acinetobacter 2,30 - 0,50

i

T A B L E A U III

Analyse qualitative des diffdrentes bact~ries isol~es.

N ~ : num6ro d'identification attribu~ & chaque bact~rie. II sera conserv6 pour tous les tableaux et figures ult6rieurs. M.L. : moyenne logarithmique des titres. E.T. : 6cart type. F : pourcentage de tubages dans lesquels cette bactdrie est prdsente. 1 L : le groupe 1 L correspond aux lactobaciUes dont l'identification a ~th Umit~e au genre LactobaciUus.

241

Gastrectomies FI 41 part ie l les Fz > IO 5 Bi l l ro th I I 4~

54 59 9 59 14 90 31 9

9,7 59 0,3 21 i 90 7,1 0

Gastrectomies F I 78 33 78 11 55

totales FI > 105 43 3,6 43 0 6

Diarrh~es dia~ Fz 50

b~tiques avec FI >105 neuropathies 4

89

78

22

2

33 67 8 33 25 42 8 8

0 33 0 5,6 4 42 0 0

Ii

1

Maladies FI 29 29 23 15 50

coeliaques FZ > 105 0 0 23 1 11

38

38

83

1

R~sect ions F I 38 46 33 7

i l ~ a l e s sans F I > 105 5 6 ,9 33 0 valvule

46

6,9

46

13

7

0,4

7

0,4

15

2

FI 38 i Anse stagnante

FI > 10 5 11,7

Hypogamma FI 50

globulin~mies FI>105 ~ 12, 5

23 15 15

0 0 1

58 25 16

9,2 4 16

62

15,5

50

8

25

8

8

0,6

54

45

67

39

33

5,3

16

0

33

5,2

16

2,5

16

Maladies des Fz IOO chai nes ~I > 105 ioo

T~moi ns r I 80 FI ) 105 0 I

I

Moyennes Bact~rie Groupes significativement

diff~rentes

Streptococcus T~moins'- I + ( p < 0,001 )

Streptococcus T@moins - ~ + ( p < 0,01 )

Streptococcus T~moins - 6 + ( p < 0~01 )

T~moins - 7 + ( p < 0,05 ) Staphylococcus

aureus

StreptocOccus T4moins - 8 + ( p < 0,01 )

Streptococcus i - 2 + ( p < 0,05 ) faecalis

Streptococcus I - 2 + ( p < 0,05 )

Streptococcus faecalis [ - 3

Streptococcus ! - 3 + ( p < 0,01 )

E. Coli ! - 3

Streptococcus I - 4

Stre~a~c~ i - 4 + ( p ~ 0,001 )

E. Coli ! - 4

Streptococcus ! - 5 + ( p ~ 0,05 )

E. toll ! - 5

Streptococcus i - 6 + ( p < 0,05 )

E. Coli ! - 6

Streptococcus faecalis ! - 7

Streptococcus ! - 7

E. Coli ! -

Streptococcus i -

Streptococcus 3 - 8 + ( p < 0,05)

Streptococcus 4 - 8 + ~ p < 0,05 )

Streptococcus 5 -

S~=reptococcus 6 - 8

Streptococcus 7 -

16 50

2 8

[ oo 0

+

+ +

+

+

+ +

+ + +

+ +

+ +

+ + + + + + + + +

50

8

50

16

16

0

T A B L E A U I V

F I : f r 6 q u e n c e d ' i s o l e m e n t (en % ) .

F I > 105 : f r ~ q u e n c e d ' i s o l e m e n t a p l u s d e 105 b / m l (en % ) .

T A B L E A U V

A n a l y s e s t a t i s t i q u e d e s r 6 s u l t a t s o b t e n u s . D a n s ce t a b l e a u s o n t s o u l i g n 6 s les g r o u p e s d o n t les m o y e n n e s e t les f r 6 q u e n c e s s o n t les p l u s 61ev~es.

242

T~moins

Les bact~ries les plus fr4quemment rencontr~es sont les Streptococcus, les Lactobacillus et des bact~ries a~robies strictes, alors qu'Escherichia coli et S. faecalis ne sont presents qu'une lois sur 5 et ~ un titre bas. Les titres maximums n'exc~dent pas 5,4 • 105 b/ml. Parmi les 14 bact~ries isol~es 10 sont pr~sentes ~ un taux inf~rieur ~ 104 b/ml. (Figure 1).

log 10 du nombre

des bact~ries

0

.

3- �9

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

�9 | |

1 2 3 4 2 4 1 1 2 4 CC C C L L b E a

F I G U R E 1

TSmoins .

* Les num~ros en a b s c i s s e s c o r r e s p o n d e n t a u x n u m ~ r o s a t t r ibu~s a u x bac t~r ies (cf t ab l eau I I I ) .

* C h a q u e s y m b o l e repr~sente une bact~rie isol~e d a n s u n t u b a g e donn~.

* La l igne hor izonta le pointil l~e repr~sente la l imite de sensibi l i t~ de la mSthode .

�9 cocci ~ g r a m pos i t i f ; �9 lactobacfl les ; ~ ent~robact~r ies ; o bact~r ies a~ro-ana4robies f acu l t a t ives ; | bact~r ies ,

a~robies s t r i c t e s ; �9 bact~r ies ana~robies s t r i c tes .

Groupe 1 - - Gastrectomie partielle type Billroth II

Nous avons pu isoler chez chacun des 22 malades, en moyenne, 3,6 esp~ces bact~riennes un taux sup~rieur ~ 106 b/ml. Chez 90 % d'entre-eux, on observe la presence d'une esp~ce de

243

cocci gram positif, chez 32 % 2 et chez 18 % 3. 73 % contiennent au moins une vari~t~ de lactobacille, 27 % au moins deux, L. fermentum ~tant l'esp~ce la plus fr~quemment rencontr~e. 90 % des patients h~bergent des ent~robact~ries ; 36 % d'entre-eux en h~bergent 2 esp~ces, 14 % 3 et 10 % 4. Enfin dans un liquide, nous avons isol~ une bact~rie ana~robie stricte.

Au total il faut noter chez ces malades l'association fr~quente d'E. coli et de S. faecalis, presents fi des valeurs sup~rieures ~ 105 b /ml dans 50 % des cas ; ces deux bact~ries constituent donc la flore dominante, la flore sous dominante ~tant repr~sent~e par les bact~ries du genre Lactobacil- lus, K. pneumoniae et des Pseudomonas. (Figure 2).

10g 10 du norabr~" ~ �9

' des bac~(ries ~ |

o �9 �9

[ : :. : , .~ o , |

L; 5 .~o r

V

O

2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.~, ; 5 = �9 ~ A~, AA ,=W, �9 �9 | z 5 1 2 3 7 8 12 1 2 1 2 3 4 6 ~ 10 12 14 15 1 9 3 6 5 1 3 4

C C C C L L L L L L b b E E E E E E E E E E a a ~. i ~A F

F I G U R E 2

Groupe I - - G a s t r e c t o m i e s par t ie l les (voir l~gende f igure 1).

Groupe 2 - - Gastrectomies totales

8 sujets sur 9 ont u n e esp~ce bact~rienne d~nombr~e ~ plus de 106 b/ml. La flore dominante est repr~sent~e par E. coli et les Streptococcus. La flore sous-dominante est constitute par les Lactobacillus groupe 1L, K. pneumoniae, Aeromonas hydrophila, Staphylococ- cus epidermidis, et P. rettgeri. Au total, ce groupe est proche du precedent, les constatations que l'on peut y faire sont sensiblement les m~mes, mais ici l 'association E. col#Streptococcus divers (ingrou- pables ou D non faecalis) ~ plus de 105 b /ml est aussi fr~quente que l'association E. coli -- S. faecalis dans le precedent. {Figure 3).

log I0 9 du nombre

des bact~ir ies 8

7"

i

I v - - : . . . . : - ; - . . . . . . . . . 1 - 1 . . . . . . . . . . . . T

1 2 3 4 114 2 1 2 4 5 6 9 11 1 1 3 1 C CC C L L b EE E E E EE a A A F

F I G U R E 3

Groupe 2 - - Gas t rec tomies totales (voir 16gende figure 1).

Groupe 3 -- Diarrh6e diab6tique avec neuropathie

7 patients sur 12 ont une esp6ce bact6rienne en nombre sup6rieur h 106 b/ml. Les cocci h Gram positif sont le plus fr6querrmmnt rencontr6s : 83 % des patients ont au moins une bact6rie de ce type, 35 % en h6bergent 2 et 17 % 3. Les lactobacilles sont pr6sents dans 67 % des cas et les ent6robac- t6ries chez 58 % des patients, les ent6robact6ries autres qu'E. coli sont plus rarement isol6es. Au total, il n 'y a pas d'association bact6rienne ou de flore dominante particuli6re, ni de pertubation de la flore caract6ristique (figure 4).

Groupe 4 -- Maladies coeliaques

10 malades sur 13 h6bergent une bact6rie d6nombr6e ~ plus de 106 b/ml. 64 % des liquides contiennent au moins une esp6ce de cocci h Gram positif, 29 % en contiennent 2. Si les lactobacilles sont pr6sents dans 50 % des cas, il faut signaler que nous n'avons jamais isol6 de L.' fermentum. Les ent6robact6ries sont pr6sentes dans 69 % des cas ; d a n s 3 1 % des cas, fl s 'agit de 2 esp6ces diff6rentes, de 3 dans 7 % des cas. Les vari6t6s autres qu'E. coli n'ont 6t6 isol6es qu'6pisodique- ment, mais toujours ~ u n niveau sup6rieur 105 b/ml. Au total, la flore dominante est repr6sent~e par E. coli et S. faecalis. La flore sous-dominante comprend les autres Streptococ- cus, S. epidermidis, les Lactobacillus except6 L. fermentum (figure 5).

log I0 du n0mbre

des bact~ries

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �9 �9 �9 �9 |

mm mwa

2 3 4 1 2 3 5 6 1 2 3 4 7 9 14 4 I0 Z C C C L L L L L E E E E E E E a a F

F I G U R E 4

Groupe 3 - - Diarrh6e diab6tique avec neuropathie (voir 16gende figure 1).

log 10 du nomare 9]

des batteries :

r �9 ! �9

6H �9 �9 �9 |

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|

4 1 I �9 �9 �9 t |

I ~

2~Z--." . . . . . . . . , , . . . . . . . . . . . . . . . ~ - - - - -L i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -~ . . . . . . . . . . . . ]

o - - I 2 ) 4 1 3 4 7 1 2 1 2 4 6 7 9 1 1 1 2 1 3 I 3 6 2 2 C CC C LL L L b b E E E E E E E E Z B a a a F

F I G U R E 5

Groupe 4 - - Maladies coeliaques (voir 16gende figure 1).

Groupe 5 -- R6sections il6ales sans valvule de Bauhin

9 patients sur 13 h6bergent une bact6rie fi un taux sup6rieur h 106 b/ml. Dans 92 % des cas, le liquide j6junal contient une vari6t6 de cocci Gram positif, dans 33 % des cas 2 vari6t6s. 62 % des liquides j6junaux contiennent une ent6robact6- rie. E. coli est pr6sent en m6me temps qu'une autre ent6robact6rie (K. pneumoniae, P. mirabilis, citrobacter, E. aerogenes), h des taux sup6rieurs 105 b /ml chez 38 % des patients. Au total, la flore dominante est net tement constitu6e de S. faecalis, d'autres Streptococcus, la flore sous-dominante 6tant constitu6e d'E. coli, des Lactobacillus et de S. epidermidis {figure 6).

244

log I0 du nombre

des bact~ries

6 �9 �9 �9 |

4.

3

2 ~, �9 �9 o �9

2 5 4 1 4 5 4 1 2 1 2 3 4 5 1 0 1 2 6 C.C C C L L L L b b E E E E E E E a

F I G U R E 6

Groupe 5 -- R6sections il6ales sans valvule de Bauhin (voir 16gende figure 1}.

Groupe 6 -- Syndrome dit de l'anse stagnante

9 sur 12 de ces malades poss~dent une bact6rie plus de 106 b/ml. 54 % des liquides contiennent au moins une esp6ce de cocci fi Gram positif, 31% 2, et 8 % 4. Les lactobacilles sont presents dans 62 % des cas. 85 % des liquides contiennent au moins une ent6robact~ries, 46 % 2, et 8 % 3. I1 faut signaler l'isolement de 2 esp6ces ana6robies strictes. Au total, la flore dominante est

log 10 9 -, du nombre

des bact(~ries

8~

7'

6'

5'

4

�9 . 0 �9

|

2 .........................................................................

�9 �9 �9 A A A Ad~

2 4 5 1 2 4 5 8 1 1 2 3 5 6 8 9 1 2 7 1 4 I CCC L L L L L b E E E E E E E E aA A F

F I G U R E 7

Groupe 6 - - Syndrome de ,, l'anse stagnante ,, (voir 16gende figure 1).

essentiellement constitu6e de Lactobacillus, de Streptococcus, d'E, aerogenes et d'E. coli. La f~ore sous-dominante comprend des staphylococcus et des bact6ries ana6robies strictes (figure 7).

Groupe 7 -- Hypogammaglobulin6mies

8 liquides sur 12 contiennent une bact~rie ~ un taux de plus de 166 b/ml. Les cocci & Gram positif sont presents dans 92 % des cas, 2 malades h6bergent S. aureus h un titre sup6rieur b 106 b/ml. Des ent6robact6ries sont pr@sentes dans 75 % des cas. Parmi ces 12 patients, 5 h@bergent une lamblia dans le liquide j6junal. Chaque malade poss6de en moyenne 3 bact6ries au moins h des titres sup6rieurs h 105 b/ml. La flore dominante est repr6sent~e par S. aureus, E. coli, des Streptococcus. La flore sous-dominante comprend, S. faecalis, S. epidermidis, des lactobacillus, des Neisseria, dont il faut signaler la presence. (figure 8).

log i0 9 du nombre

des bact~ries 8.

�9 0 �9 �9 |

5. |

�9 |

l : : - = . . . . . . . : : - : . . . . . . . . . . . . ; - 7 c . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " r ' l 2 3 4 1 2 4 6 7 I I 5 5 6 7 I011 5 2

C C C C L L L L L b E E E E E E E a a

Groupe 7 figure 1).

F I G U R E 8

- - H y p o g a m m a g l o b u l i n 6 m i e s ( v o i r legende

Groupe 8 -- Maladie des chalnes a

Dans ce groupe, il faut noter la pr6sence de Neisseria. I1 faut signaler, en outre que ces 6 malades h6bergent au moins un cocci h Gram positif du genre Streptococcus ~ un titre 61ev6. La fr6quence des Streptococcus, h des titres sup6rieurs h 105 b/ml, est significativement plus 61ev6e dans la maladie des chaines a que dans les groupes 1, 3 . 4 , 5, 6 et 7. {figure 9).

245

log i0 du hombre

des bact(~ries

2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . �9 �9 �9 0

1 3 4 2 4 5 7 10 2 1 2 4 7 8 16 2 1 C C C L L L L L b EE E E E E ~'F

F I G U R E 9

Groupe 8 - - Malad ies des cha ines a (voir l~gende f igure 1).

R~sultats obtenus dans les autres groupes de syndromes

Chez les 5 sujets duod~nopancr~atectomis~s des titres ~lev~s, sup~rieurs h 10 5 b/ml, sont constamment atteints par les lactobaciUes que ce soit ceux du groupe 1L ou L. plantarum.

Dans les lambliases en l'absence de d~ficit immunitaire, aucune bact~rie isol~e ne d~passe le titre moyen de 105 b /ml mais il faut signaler la presence de Neisseria, ~un titre peu ~lev&

Chez les sujets pr~sentant une fistule ent~ro- colique, il faut noter la presence d'une vari&~ de Bact$ro~des.

Chez les 3 patients pr~sentant une carence en IgA, la flore j~junale est constamment particuli& rement abondante (E. coli M.L. -- 7,6 Streptococcus et S. epidermidis ~ plus de 105 b/ml). Chez un de ces 3 sujets nous avons isol~ C. perfringens dans le liquide j~junal.

Dans les lymphomes non chaines o, l'associa- tion E. coli -- Streptococcus atteint des titres sup~rieurs h 105 b /ml chez 50 % des sujets &udi~s.

Chez les malades pr~sentant une an~mie de Biermer, des Streptococcus sont constamment presents h plus de 105 b/ml, ainsi que E. coli ~ des titres ~lev~s (M.L. = 7,6) dans 75 % des cas.

DISCUSSION

Divers travaux au cours des dix derni~res ann~es ont pr&is~ l'~cologie bact~rienne du j~junum proximal de l 'homme (1, 5, 14, 20, 25). Comme ces auteurs, nous avons observ~ l'absence de proliferation bact~rienne importante dans le j~junum proximal de l 'homme sain. Les flores a~robies et ana~robies facultatives que nous avons d~nombr~es et identifi~es sont comparables fi ceUe d~crites par Drasar (8) et par Dickman (7) tant du point de vue qualitatif que quantitatif. Cependant nous n'avons isol~ que quelques bact~ries ana~robies strictes contrairement ~ ces auteurs, probablement parce que nous ne disposions pas de chambre de Freter.

Sur 202 liquides j~junaux pr~lev~s au cours des syndromes gastroent~rologiques divers, 8 soit 4 % se sont r~v~l~s st~riles, chiffre inf~rieur ~ celui habituellement rapport~ dans la litt~rature (2, 3, 4, 7, 8, 9). 149 malades, soit 75 %, avaient une colonisation bact~rienne de leur j~junum h un titre sup~rieur h 106 b/ml. Chez ces malades, les liquides j~junaux contenaient en moyenne 4,9 esp~ces bact~riennes diff~rentes alors que lorsque les bact~ries sont en nombre inf~rieur fi 106 b/ml, il n'existe en moyenne que 2,3 esp~ces bact~riennes diff~rentes. II existe entre ces deux groupes une difference significative (p ~ 0,001).

Chez les gastrectomis~s, que la gastrectomie soit partielle ou totale (tableau V), une association d'ent~robact~ries (E. coli essentieltement) et de Streptococcus semble &re la modalit~ la plus habituelle de colonisation bact~rienne du j~junum ; en ceci nos r~sultats different de ceux de Bergogne- Berezin (2) et de Drasar (8) pour lesquels ce type de colonisation bact~rienne est moins constant.

Au cours des diarrh~es des diab&iques atteints de neuropathie, nos r~sultats sont comparables ceux de Goldstein (11). La proliferation bact~rien- ne inconstante ne serait qu'occassionnellement li~e aux anomalies de la motricit~ intestinale.

Chez nos malades atteints de maladie coeliaque, une proliferation bact~rienne dans le j~junum a ~t~ plus r~guli~rement observ~e que dans les cas de Prizont (21). L'absence totale de L. fermentum, bact~rie toujours pr~sente dans les autres syndromes h nombre de cas ~quivalents, est remarquable.

Dans les cas de r~section il~ale sans valvule de Bauhin, la proliferation bact~rienne s'est r~v~l~e inconstante et variable dans le temps ; la longueur de la r~section pourrait conditionner un ~ventuel reflux des bact~ries provenant du colon.

246

Dans les syndromes d',, anse stagnante ,,, nous n'avons pas observ~ la proliferation bact~rienne d~crite par Prizont (21) et par Goldstein (12), mais nous n'avons 6tudi~ qu'un seul pr~l~vement obtenu au niveau du gr61e proximal alors que l'obstacle est souvent plus distal ; une colonisation si~geant en aval a pu 6tre m~connue.

Nos malades ayant une hypogammaglobulin6- mie globale ont comme ceux de Brown (6) et de Parkin (18) une flore j~junale particuli~rement abondante, riche en coques gram positif d'origine oropharyng~e probable (16). La flore j~junale des sujets atteints de maladie des chaines lourdes Q n'a ~t~ que peu 6tudi~e. La presence constante de bact~rie du genre S t r e p t o c o c c u s ~ des titres souvent tr~s sup~rieurs & 105 b/ml, donne & la proliferation bact~rienne que nous avons observ~e dans ces cas, un profil particulier d 'autant que ces Streptocoques, en g~n~ral non h~molytiques, ne sont pas de l'esp~ce S. faecalis.

Au total E. coli et divers streptocoques sont dans la pathologie du gr61e les bact~ries dont la proliferation j~junale est la plus habituelle avec un ~cart-type faible ; ces bact~ries sont les premieres coloniser le tube digestif apr~s la naissance (19).

Le contenu de l 'intestin gr61e dans les conditions normales est rapidement entraln~ par le p~ristaltis- me intestinal mais des bact~ries ,, de t r a n s i t , pourraient devenir r~sidentes dans certaines circonstances et en l'absence des bact~ries r~sidentes, normalement dominantes, occuper leur niche ~cologique {25). C'est ainsi que nous avons dans cette ~tude fr~quemment constat6, lors de l'absence d'E. coli, la presence d'une autre ent~ro- bact6rie & un titre ~lev~.

L'~cologie des lactobacilles au niveau du j~junum est diff~rente de celle observ~e dans la cavit~ buccale {17). Les 3 esp~ces de L a c t o b a c i l l u s

que nous avons le plus fr6quemment retrouv~es dans le j~junum proximal sont L. f e r m e n t u m , L . p l a n t a r u m et L. ac idophi lus . En effet, L. sal ivarius, retrouv~ darts la salive, n'est que rarement isol~ dans le j~junum proximal. Des deux esp~ces L. casei et L. f e r m e n t u m abondantes~dans la flore buccale, seul L. f e r m e n t u m semble s'implanter ais~ment dans le j~junum. L. brevis peu fr6quent dans la cavit~ buccale est souvent isol~ dans le j~junum. De m~me chez le rat, L. f e r m e n t u m et L. ac idophi lus sont les esp~ces les plus fr~quemments retrouv~es par Raibaud et Ducluzeau (22, 23). Mais ces esp~ces ne participent pas & la proliferation secondaire aux anses aveugles et aux d~rivations biliaires exp~rimenta- les r~alis~es par Sacquet chez cet animal (24).

Cependant chez les malades ayant subi une duod6nopancr~atectomie et dans les syndromes d'anse stagnante, nous observons une colonisation par des lactobacilles & des titres de 108 b/ml. II faut dire que le milieu L.B.S. (B.B.L.) est remarquablement adapt~ & la recherche syst~mati- que de ces bact~ries.

Cette ~tude bact~riologique des liquides j~junaux, bien qu'incompl~te en l'absence de m~thodes rigoureuses permettant l 'inventaire des bact~ries ana6robies strictes, permet de prescrire ces malades une antibioth~rapie adapt~e & la flore dominante. Celle-ci entraine le plus souvent une amelioration certaine mais transitoire de la malabsorption et de ses cons6quences.

Cependant le poids de ces techniques est tel qu'il nous semble devoir les r~server a des cas precis de malabsorption d'~tiologie inconnue ou secondaire une achlorhydrie gastrique (gastrectomie, an~mie de Biermer) a une stase, a une carence immunitaire ou ~ l'exploration de maladies & physiopathologie inconnue.

Remerciements

Nous tenons a rernercier Mme G. Loignon, Mme L. Raitif, Mile M.C. Trichard pour leur exceUente collaboration technique.

247

S U M M A R Y The quantitative and qualitative study of the bacteriological ecology of the upper jejunum, o,z various diseases, has allowed us to isolate, very frequently, bacteria belonging to Laclobacillus genus, and to specify the ecology of these bacteria on this level. A t last, we have been able to s,,~t forth qualitative modifications of jejunal flora typical of some syndromes : a complete lack of Lactobacillus fermentum in celiac disease, and a constant presence at significant values of Streptococcus genus bacteria {other than Streptococcus faecalis) in alpha-chains diseases.

In the other disease that we have studied, enterobacteriaceae, especially E. coli, and bacteria belonging to Streptococcus genus bacteria are the dominant bacteria when bacterial overgrowth is higher than 105 b 2ml of jejunal fluid.

K e y - w o r d s :

Upper jejunum - Bacteriological ecology - LactobaciUus - Alpha-chain disease.

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