Economie de La Santé Dans Les Pays en voie de développement

8/10/2019 Economie de La Sant Dans Les Pays en voie de dveloppement

1/17

conomie de la sant dans les pays en dveloppement des paradigmes en mutationAuthor(s): Jean-Paul Moatti and Brano VentelouSource: Revue conomique, Vol. 60, No. 2, Le march de la sant: efficience, quit etgouvernance (MARS 2009), pp. 241-256Published by: Sciences Po University PressStable URL: http://www.jstor.org/stable/40732102.Accessed: 11/12/2014 13:32

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2/17

conomie e la santdans es

pays

en

dveloppement

des

paradigmes

n mutation

Jean-Paul oatti*

BrunoVentelou**

Depuis

2000,

sous

l'impulsion

e la lutte ontre es

principales

maladies infec-

tieuses,

sida,

tuberculose et

malaria,

'conomie de la

sant

applique

aux

pays

en

dveloppement ped)

a connu un renouvellement

e ses

paradigmes

ide

que

l'amlioration

e la sant constitueun

pr-requis ndispensable

de la

croissance

macroconomique

pluttqu'une

de

ses retombes insistance sur

l'instauration

de mcanismes

d'assurance du

risque-maladie pour

financer es

dpenses

de

sant

plutt que

sur le

recouvrement es cots

au

point

de consommation

auprs

des

usagers

des

services de soins

;

souci

d'imposer

des

prix

diffrentiels

et d'introduire es

flexibilits ans les

rgles

internationales e

protection

de la

proprit

ntellectuelle

our

l'accs aux

mdicaments

dans

les

ped

;

priorit

ux

programmes verticaux cibls sur des maladies,censs servir e levier ourun

renforcement

lobal

des

systmes

de sant. L'articlediscute es

limites

horiques

et

empiriques

de

ces nouveaux

paradigmes.

HEALTH

ECONOMICS

IN

DEVELOPING COUNTRIES : THE

CHANGING

PARADIGMS

Since

2000,

the

fight gainst

aids,

tuberculosis nd malaria

has contributed o

significant

hifts

n

the main

paradigms

of the

healtheconomics

literature

pplied

to

developing

countries:

mprovements

n

public

healthof the

population

re now

considered a prerequisite, ather han a consequence, of economic growth;for

health

care

financing, riority

s

given

to

promoting

repayment

nd health

nsu-

rance

mechanismsrather han cost

recovery

olicies

and

user fees at the

point

of

consumption;

ifferential

ricing

or ccess to

essential medicines

and

flexibility

n

international ormsfor

ntellectual

roperty ights

re

increasingly

ecommended;

disease-targeted

vertical

rograms

re viewed

s a

way

to

mprove

fficiency

nd

strengthen

ealth care

systems

as a whole.

The article

discusses the

theoretical

and

empirical

imitations

f these new

paradigms.

Classification EL

:

G22,

11

118,011,

034

*

Universit

ix-Marseille,

MR912

inserm/ird/ses

Sciences

conomiques

&

Sociales,

Systmes

e

sant,

ocits)

t

ORS-PACA

Observatoire

gional

e la Sant

Provence-

lpes-Cte

d'Azur).

Correspondance

UMR

ES/ORS-PACA,

3 rue

talinas-Torrens,

3006

Marseille. ourriel

[email protected]

**

Umr912

nserm/ird/ses

Sciences

conomiques

Sociales,

ystmes

e

sant,

ocits),

UMR 579

CNRS/EHESS/GREQAM

Groupement

e

Recherche n conomie

Quantitative),

niver-

sit

Aix-Marseillet ORS-PACA

Observatoire

gional

e la

Sant

Provence-Alpes-Cte-d'Azur).

Courriel

[email protected]

241

Revue conomique vol.60,N 2,mars 009,p.239-246

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3/17

Revue

conomique

INTRODUCTION

Depuis

e dbut u nouveau

icle,

'aide au

dveloppement

ibl ur a sant

a

connude

spectaculaires

volutions.

'aide

publique

n la matire

plus que

doubl n valeur ominale

assant,

elon e Comit 'aide au

dveloppement

e

l'OCDE,

'un total e

5,6

milliards e dollars

n

2001

1

1,2

milliardsn 20051.

En

parallle,

'aide

prive galement

onnu ne

ugmentation

ans

prcdent

entre 000 et

2007,

a seule Fondation

ill

& MelindaGates a ainsi consacr

plus

de

1

milliard e dollars

ar

an la santdans es

pays

en

dveloppement

(PED)2.

Cette roissance e l'aide sant ttire

ar

'augmentation

es ressources

spcifiquementdies uxgrands rogrammes,itsverticaux,e lutte ontre

les maladies

nfectieuses,

n

particulier

e

sida,

a tuberculose

t a

malaria,

ui

ont ttir

lus

de

la

moiti es

augmentations

e financementu coursde cette

priodeLane

etGlassman

2007]),

lors

ue

ces trois

athologies

e

reprsentent

qu'environ

2

% de la mortalitotale ans

es

pays

bas revenus t revenus

intermdiaires

Mathers

t al.

[2003]).

elle

seule,

a

pandmie

e sida

repr-

sente anmoinsa

premire

ause

mondiale e mortalithez

es

adultes

e

1

59 ans elle a

caus,

outes lasses

d'ge

confondues,

n total e

2,1

millions

de dcs n

2007,

tcontinue e se

propager

un

rythme

outenu

uisque

'inci-

dence des nouvelles

nfections

pu

tre stime ntre

,8

et

4,1

millions n

2007 l'Afriqueub-saharienneeprsentea zone a plustouche,uiconcen-

tre es deux tiersde la mortalitt

plus

de 80 % des nouveaux as attribua-

bles l'infection

VIH

unaids [2007]).

Ces considrations

pidmiologiques,

ainsi

ue

a focalisatione

l'opinion ublique

nternationaleur ette

pidmie,

sont enues

ustifier'adoption, ar

'ensemble es tatsmembres

es Nations

unies,

e

l'objectif

V accs

universel la

prvention

t au traitement

u sida

(UNGASS2006]).

Au-deldes masses

financires

obilises,

es

programmes

erticaux

nt

suscit a

mise n

place

de nouvellesnstitutions

ultilatrales,

omme e

Fonds

mondial e utte ontre

e

sida,

a tuberculose

t a malaria

GFATM)

t

'Alliance

internationale

our

es vaccinations

GAVl).

n

peine inq

ans

d'existence,

e

GFATM,nstitutionotalementriginale ans 'arnede la cooprationnterna-

tionale,

uisque

on conseil 'administration

ssocie

sur

piedd'galit

es

pays

donneurs t es

pays

receveurs

e l'aide en

y

incluant es

reprsentants

e la

socit

ivile tdes associations

e

malades,

st

devenu n

partenaire

ajeur.

l

financees deux iers

e l'aide en matire

e tuberculoset

de malaria insi

que

le

quart

e

celle ddie u

sida,

galit,

our

e

dernier,

vec

le

Programme

d'urgence

anc

par

le

prsident

mricain

pepfar). Depuis

sa

cration,

e

GFATM

engag lus

de

10 milliards e

dollars e

programmes

ans 136

pays,

et devrait

tre n mesure e dbourser

es sommes

e l'ordre

e 6 8 milliards

de dollars

ar

n

d'ici 20 103.

Ces programmeserticauxont galement l'origine e mcanismesnno-

vants isant assurer

a

prennit

long

erme

u financement

nternational

e

l'aide

pour

a

sant,

t

consquemment

en limiter

a volatilit

taxe sur es

1.

Source

http://www.oecd.org/cad/stats.

2. Source

http://www.gatesfoundation.ord/GlobalHealth/Grants/

3. Source

http://theglobalrund.org/

242




4/17

Jean-Paul

Moatti,

runoVentelou

billets 'avion

pour

financeres mdicamentsu sida

adopte,

la

suitede la

France, ar34pays, u facilitnternationalee financementiff), l'initiative

du

gouvernementritannique,ui

utilise 'ores et

dj

les marchs inanciers

obligataires our

drainer es fonds

u

profit

es

programmes

e vaccination.

D'autres

mcanismesont n

prparation

une subventionnternationaleisant

acclrer a substitution

u

plus rpandu

es mdicaments

ntipaludens,

a

chloroquine,

evenu nefficace

u faitdes

rsistances,

ar

des combinaisons

thrapeutiques

ouvelles

Laxminarayan

t al.

[2006]),

ou le

projet

e

garantir

internationalement

nvolume tun

prix

e vente ixs

priori

uxfirmes

ui,par

leurs

ravaux e Recherche

Dveloppement,

rouveraiente

nouveaux accins

ciblant

es

pathologies

nfectieuses

gliges

es

ped

Bendt

t

al.

[2006]).

Ces avances

rcentes u financementnternationaloivent

ependant

tre

relativises.a

part

onsacre la sant ans e total e l'aide

publique

nterna-

tionale st demeure

table,

utour e 13

%,

depuis

'an

2000,

et n'a donc fait

que

bnficier

'unmouvement

nral

e

rattrapage.

'aide

au

dveloppement

s'tait

n

effet

ffondreans es annes

1990,

uite la

fin

e la

coexistence

pacifique

avec l'Union

Sovitique1.

es

organisations

nternationales

sti-

ment

u'il

faudrait0 70 milliards

e dollars

upplmentairesar

n

soit

une

augmentation

e 10 20 % du

total ctueldes

dpenses

e sant ans es

PED),

ainsi

qu'une

multiplication

'un facteur

rois huitdu niveau ctuelde l'aide

pour

tteindrees

objectifs

its

du

Millnaire,

atifis

ar

'ONU n 2000

pour

l'horizon

015

Schieber

t al.

[2007]).

Troisde ces huit

bjectifs

la

rduction

des trois uarts e lamortalit aternellet des deux iers e la mortalitnfan-

tile

parrapport

la base

1990,

insi

ue

'arrt e

l'augmentation

e l'incidence

du VIH/sidat

de la

malaria)

oncernentirectementa sant. es

cinq

autres,

commencer

ar

e

premier

radiquer

a

pauvret

xtrmet a malnutrition

,

ontune

fortenteractionvec la sant

WHO 2005]).

Quant

l'objectif rcit

d'accs

universel la

prvention

t au traitementu

sida,

l

est

censncessiter

un

triplement

es fonds ctuellement

isponibles

'ici 2015

unaids

[2007]).

Si

l'impact

ffectifeseffortsonsacrs la lutte

ontree

sida,

a tuberculose

et a malaria st

oin d'tre

cquis,

l

est ndniable

ue

cette

utte cristallis

une

configuration

ouvelle,

e de sa

contemporanit,

'une

part

vec

e

dbat

sur es formesctuelles e lamondialisation,t,d'autre art,vec des avances

thoriques

t

mthodologiques

nconomie u

dveloppement.

ans la suite e

cet

rticle,

ous

voudrions ontrern

quoi

cette volution es

politiques ubli-

ques

s'est

accompagne

'un renouvellementes

paradigmesconomiques ui

prsident

l'action nternationalen faveur e a sant ans es PED.

l'ide

que

l'amlioration

e l'tatde la sant e la

population

coulerait

caniquement

du

processus

macroconomique

e

croissance,

'oppose

dsormais

a

compr-

hension

ue

'investissement

ans a

sant,

omme

uparavant

ans

'ducation,

constituen

pr-requisndispensableour

nitier ncercle ertueux e

dvelop-

pement.

'ide,

ssuede 'Initiative

e

Bamakodu dbut es annes

980,

ue

e

recouvrementes cots

uprs

es

usagers

ouvait

onstituernedes solutions

la crise e financementessystmesublics e sant 'estvueremplacerarune

insistance ur 'instauratione mcanismes e

prpaiement

t d'assurance u

risque-maladie.

u mouvement

ui prtendait

arantir

n flux ontinu 'inno-

vations iomdicales u travers u renforcementontinu es

droits e

proprit

intellectuelle,

stvenu

'opposer

e souci

d'imposer

es

prix

diffrentiels

our

1. Source

http://www.oecd.org/cad/stats.

243




5/17

Revue

conomique

l'accs

aux mdicamentsans es

PED,

t

d'introduirees flexibilitscessai-

res dans a lgislationnternationaleur es brevets e l'Organisation ondiale

du commerce. l'insistance ur

es soins

primaires

ui inspirait

a

dclaration

d'Alma-Ata e l'OMS

de

1978,

s'est substitue ne

priorit

ux

programmes

verticaux ibls sur es maladies omme e

sida,

a

tuberculoset la

malaria,

censs ervir

e levier

our

n renforcement

lobal

des

systmes

e sant.

Nousvoudrions

galement

ontrer

ue

ces

quatre

ouveaux

aradigmes,

out

autant

ue

es

prcdents,

eposent

ur nebase

empirique

imite tne

sont

as

exempts

e biais

politiques

t

idologiques, u'il

est de la

responsabilit

es

recherchesn

conomie e la sant e

souligner

t d'aider

surmonter.

SANT ET

DVELOPPEMENT

:

UNE

RELATION BIDIRECTIONNELLE

En

conomie u

dveloppement,

a forte orrlationntre

mesures e revenu

etmesures

e sant stun des rsultatses

plus

robustes

Thomas

t al

[2002]

Strauss t Thomas

1998],

pour

deux revuesde la littrature

rs

ompltes).

Dans la

ligne

du modle de croissance

oclassique,

ntroduitn 1956

par

Solow

[1956]

et

par

Swan

[1956],

e lien causal tait

uppos

llerdu revenu

vers a sant, nrevenu luslev facilitantla fois 'accs des modesde vie

et des biens t

services mlioranta nutritiont a

sant,

t une mlioration

de

l'ducation lle-mme

avorable de meilleurs

omportements'hygine

t

de sant.

e

plus,

un revenu

roissantonstituene

protection

ontrees chocs

exognes,

compris

anitaires,

omme es

pidmies. 'analyse

de

l'apport

de

l'amlioratione la sant u

dveloppement

tait

ependant

bre

par

es

limites

nrales

u modle

noclassique,

ont e

caractre

xogne

u

progrs

technique

t

a difficultrendre

ompte

e la croissance

long

erme u fait

de

l'hypothse

e

rendementscroissantsu

capital Lpez-Casanovas

t al.

[2005]).

Ds le dbut es annes1990, a possibilit 'un lien causal inverse t

explore

ans es travaux u

prix

Nobel R. W.

Fogel qui

montraient

ue

l'am-

lioration u

rgime

utritionnel

xpliquait

nviron a moitide la croissance

britannique

ntre

680 et

1980,

ces

progrs

limentaires

ouvant 'interprter

aussibien omme

n ffet e revenu

ue

comme neffet e sant

Fogel

1

93]).

Ds

2001,

e

rapport

e a commission acroconomie

Sant e

'OMS,

rsi-

de

parJeffrey

achs,

onsidraitomme finitivementtabli

ue

l'amliora-

tion e 'tat e sant es

populations

onstituen

nput

cisif

our

a

rduction

de la

pauvret,

a

croissance

conomique

t e

dveloppement

long

terme

,

et

que

ce

point

vait

t

grandement

ous-estim

usqu' prsent par

les

politiques ubliques

WHO 2001]).

Le premiermcanisme ar lequel la santpeuttre ourcede croissance

tient ux

pertes

e

productivitui

dcoulent e la morbiditt de la morta-

lit

prmature,

t au fait rivial

ue

des travailleursn bonne ant ont

plus

productifs

t

gnrent

es revenus

lus

levs.Au

planmicro-conomique,

l

est

ais

d'accumuler e l'vidence

mpirique

montrant

u'un

traitement

dical

efficace

ermet

e restaurera

productivit

ffecte

ar

a

maladie,

omme ne

multitude

e

travaux

mpiriques

'ont llustr ans e cas du sida

Booysens

t

244




6/17

Jean-Paul

Moatti,

runoVentelou

Arntz

2003]).

Mais ce mcanisme

e

sera

pas

forcmentuffisant

our

ntra-

ner des effetsmacroconomiquesignificatifs.ans le cas du sida,en dpit

d'effets

mographiques

vrs,

ui

dans les

pays d'Afrique

ub-saharienne

les

plus

touchs nt

quasiment

nnul es

progrs

'esprance

e vie obtenus

aprs

es

Indpendances,

es

premiers

modles

macroconomiques

rdisaient

un

mpact,

omme oute

imit,

e

'pidmie,

e 'ordre e a

perte

nnuelle 'un

point

e

croissance u PIB.Dans le modle

noclassique

ourant,

ui

servait e

cadre ces

premiers

ravaux,

es

pertes

e

production

ues

la

disparition

es

travailleurs

ont,

n tout u

partie, ompenses

ar

un effet

mcanique 'aug-

mentationu

capital ar

ttedu

pays

effet

malthusien,

assant ar

e dnomi-

nateur).

n

outre,

l

suffit

u'existe

une

importante

ain-d'uvre

noccupe,

comme ans a

quasi-totalit

es

PED,

t

que

la

disparition

rmature

e 10 %

d'unegnrationroductiveour ausede maladie e traduisearunerduction

proportionnellement

oindre e

l'output

par exemple

e l'ordre e 5

%)

pour

que

la

productivit

ar

te

ugmente,

t

pour

ue

les

effets

macroconomiques

de la mauvaise ant

pparaissent

imits

Couderc

t

al

[2006]).

Les modlesde croissance

ntroduits

ar

Romer

1986]

et

Lucas

[1988]

au

milieu es annes

1980,

ui

ont herch

endogniser

e

progrs echnique

t

les choix

ntertemporels

es

agents our

xpliquer

a

croissance,

ontmieux

mme

de

capturer

'autresmcanismes

u travers

esquels

a santn'est

plus

un bien de consommation

omme es

autres,

mais

un

investissement

nrant

des

bnfices

ignificatifs

ur e

long

terme. es modles ntmis en lumire

le rledcisif e la transmissionucapitalhumain ans a croissance e long

terme,

apital

umain ont

'article

ionnier

e

Mankiw,

omer tWeil

[1992]

soulignait j qu'il

concerne,

on eulement

'ducation,

mais ussi

e

capital-

sant.

'analyse

de

l'exprience

es

pays mergents

'Asie du

Sud-Est,

insi

que

d'autres

uccs de sortie u

sous-dveloppement

le

Sri

Lanka,

'tat du

Kerala

en

nde,

e

Botswana,

e

Lesotho,

a Tunisie n

Afrique)

nsistentur

e

processus ar

equels

un dbut

'augmentation

e

l'esprance

e

vie,

en allon-

geant

'horizon

emporel

es

mnages,

avorise ne

demande

lus

forte 'du-

cation t

des

comportements

'pargne,

eux facteurs

ritiques our

limenter

l'investissement

roductif

Bomm

et

Canning

2003]).

cela vient

'ajouter

ce que certainsntqualifi e dividende mographique(Bhargava t al.

[2001]).

En

rglegnrale,

ne baisse de la mortalit

rcoce 'accompagne

d'une

baisse du tauxde

fertilit,

es deux

phnomnes

oncourant

augmenter

la

part

elative es tranches

'ge

productives,

es 15/60

ns,

dans a

population

totale,

t

consquemmentaugmenter

e revenu

ar

te.

Sur ette

uestion

e a

fcondit,

ndbat 'est

engag

cemment

uant

ux

effetsttendus e

l'impact

u Sida sur a

croissance es

pays

africains. lwin

Young,

dans un article ntitul The

gift

f

dying

,

pronostique

ne baisse

de la fcondit es

populations

tteintes,

avorisantne

participation

ccrue

des femmes u march u

travail

t,

terme,

n effet

ositif

ur

'conomie

des

pays

touchs

ar 'pidmie Young

[2005]).

l'inverse,

es travaux e

Kalemli-Ozcan ssociente maintien 'une fconditctive uncomportement

d'assurance ontree sinistre

2002]

et

pronostiquent

n effet

joratif

u sida

sur 'investissement

n

capital

umain ffectuur

haque

nfant

2003].

David

Weil,

dfenseure cette econd

hse,

ropose

n

arbitragempirique

tmontre

surdonnes

trospectives

portant

ur80

payspour

a

priode

60-2000)

ue,

par

e

pass

au

moins,

es

gainsd'esprance

e vie ontnotablement

ontribu

une

augmentation

u

PIB

par

tte,

xpliquant

mme

aprs

prise

n

compte

245




7/17


8/17

Jean-Paul

Moatti,

runo

Ventelou

plupart

es

paysd'Afrique

ub-saharienne,

es

dpenses

onsacres u sida ont

d leurrapide ugmentationu fait 'tre ubventionnesourplusde moiti

par

l'aide

internationale.es

ncessaires mliorations

alariales consentir

aux

professionnels

e sant

our

es retenirt faire ace la

crisedes ressour-

ces humaines

ans es

systmes ublics

de

sant

peuvent

ntraner

n effet e

contagion

ur 'ensemble e

la fonction

ublique,

t

contribueralourdir

xces-

sivemente

dficit

ublic.

Les

arbitrages

emeurentoin d'tre

vidents ntre

investissementans es

systmes

e

sant t

usages

alternatifses fonds

our

d'autres

penses

ociales.Dans une

tude cente u FMI

Gupta

t al.

[2002]),

le fait e consacrer

n

point upplmentaire

e PIB

ux

systmes

e

sant ans

les

pays

bas revenu

pparaissait usceptible

e rduire

ignificativement

a

mortalit

nfantile,

ais les effets

lobaux

ur a croissance dix

ans d'une

augmentationimilaire e l'investissementducatif u d'uneamlioratione la

gouvernance

emeuraient

uprieurs.

l

est

possible ue

cela

tienne,

our artie,

aux

difficultses modles

macroconomiques

ctuellement

isponibles,

t

de

notre

ppareillageconomtrique,

bien

aisir es effetsroiss e

a sant tde

l'ducation ur e

capital

umain

il

faut

'employer

amlioreres outils

voir,

par exemple,

nowles t Owen

[1995]).

Il

n'en

reste

as

moins

ndispensable

d'affinera contribution

es recherchesux

arbitragesrcis

d'allocation

es

ressources effectuer

l'intrieures diffrentes

atgories

e

dpenses

ocia-

les,

et

plus globalement,

ntre e

qu'Amartya

en

[2003]

appelle

'invitable

tension ntre e

conservatismeinancier

c'est--dire

e soucides

contraintest

des quilibresmacroconomiques),'unepart, t a responsabilitociale des

tats,

'autre

art.

PAIEMENT

DIRECT OU PRPAIEMENT ?

En

matire e financement

es

dpenses

e

sant,

es

politiques

ntroduites

au cours es

annes

1980,

horises ans

'Initiative itede

Bamako,

uite la

tenue n 1987 d'unerunion es ministrese la Sant fricains ans a capitaledu Mali sous

l'gide

des

organisations

nusiennes,

rtendaient

ue

le recou-

vrement irect es

cots

uprs

des

usagers

ontribuerait,

u

moins n

partie,

faire ace

la crisedes

budgets

ublics.

Cette rise

e

perptue ujourd'hui,

puisque

a

promesse

es

chefs 'tat

fricains,

orsdu sommet

'

Abuja

en

2000,

de consacreru

moins % dutotal es

dpenses

ubliques

la sant

'est,

our

l'instant,

tteinte ulle

part

ur e continent.

e recouvrement

es cotstait

cens rer ne

opportunitour

ue

la voix

des

consommateurs

uisse

e faire

mieux

ntendre

t

nciteres

structurese

soins,

ubliques

u

prives,

offrires

prestations

e meilleure

ualit

ans

trop

menacer

'quit

d'accs,

'lasticit

de

la demande

ar rapport

u

prix

tant

ense

demeurer aible

pour

un

bien

essentiel omme es services e santde base (Chabot 1988]).Malheureuse-

ment,

es

tudes

conomtriquesrinceps

e la

Banque

mondiale,

ui

taient

venus

ustifier

e

recouvrement

es

cots,

chaient ar

de

nombreux

spects,

commencer

ar

eur

ngligence

contrleres

lasticitsroises

rix/revenu

(Ciss

etal

[2004]).

Les

paiements

irects

es

mnages

u

point

de

consommationes

soins

reprsententlus

de la

moiti u total es

dpenses

ans es

pays

bas

revenu

247




9/17

Revue

conomique

(infrieur

3 000 dollars

artte),

t

plus

du tiers ans es

pays

revenu nter-

mdiairecomprisntre 000 et 9 000dollars). 'OMS a montrue cespaie-

ments

irects es soins

font,

haque

nne,

asculer es millions e

foyers

ous

le seuilde

pauvret

bsolue,

t

mposent

unnombre

lus

mportant

ncore es

dpenses

e

sant

ualifies

e

catastrophiques,arce

que

mobilisant

lus

de

40

% des revenus etsdu

mnage prspaiement

es biensde subsistance

Xu

et al

[2003]).

l

faut ertes

orter

n

regard ritique

urde

tellesnotions. ans

un ravail n

cours,

bul

Naga

etLamiraudmontrent

ue

e

concept

e

dpenses

dites

atastrophiques

e

peutpas,

sous

peine

de

contresens,

tre ssimil

une

mesure e

pauvret,

s lors

que

les

dpenses

e sant

euvent orrespondre

la fois des

biensde

premire

cessit u

bas de l'chelledes revenus t des

biens e uxe uxchelles

leves

Abul

Naga

2007]).

Le constat 'une

lasticit

croissantee la demande uxprix es soins u fur t mesure uel'on descend

dans 'chelledes revenus es

mnages ourrait'interprter

omme ne

prf-

rencedes

secteurses

pluspauvres

onnanta

priorit

la satisfaction'autres

besoins

ue

celuid'amliorereur tat

e sant.Une

hypothse

lternative,

ans

la

ligne

e nombreuses

flexions

ocio-anthropologiques

tdes

travaux e Sen

[2003],

st elledes

prfrences

daptatives

les

groupes

es

plus

vulnrablest

dmunis es

PED

eraientoumis des contraintes

atrielleselles

our

ssurer

leur urvie

mmdiate

u'ils

ne sont

as

en

situation

'exprimer

eurs

spirations

relles la

dignit

umaine,

t donc notammenteurbesoind'une

meilleure

sant.Une recherche

cente,

ortant

ur es

consquences, our

a

propension

payeruneamlioratione la qualitdes services e soinsprimaires,'un

choc

exogne yant

onduit un

appauvrissement

rutal 'une

population

en

l'occurrence,

es

consquences conomiques atastrophiques

e

l'Intifida t du

blocus

sralien ans es Territoires

alestiniens),pporte

ndbut e validation

empirique

une telle

hypothse

Mataria

t al

[2006]).

Mais

il

faut econna-

tre

ue

son

adoption

onduit

mplicitementaccepter,

u-delde

l'argument

indiscutable es fortes xternalitsnduites

ar

es

maladies ransmissibles

potentiel

pidmique,

n

degr

non

ngligeable

e

tutlarisme,

e la

part

des

experts

anitaires,

es

gouvernements

tdes donneurs

nternationaux,

nmatire

de

dfinitiones besoins t des

priorits

e sant

ublique.

Un nombreimit 'expriencese recouvrementes cots e sont ffecti-

vement

raduites

ar

une amlioratione la

qualit

des

soins,

ds lors

que

les

ressources

upplmentairesgages ouvaient

tre investies

cette

in

ar

es

gestionnaires

es structurese soins

Mariko

2003]

Akashi tal

[2004]).

La

synthse

e la littratureirante bilan

global

de

vingt

ns

d'exprience

e cette

politique

ans es

PED

st,

ependant,

ans

ppel James

t al

[2006]

Audibert

et

al

[2003]).

Le recouvrementes cotsn'a en rien onstitune

rponse

ux

problmes

e financement

'ensemble

es

systmes

e

sant,

ne contribuant

jamais

pour lus

de 5 % au total es

dpenses,

t ne s'est

accompagn

'aucun

gain

d'efficience

ignificatif

l'chelled'ensemble. e fait

ue

la

majorit

u

financement

rovienne

e

paiements

irects

ggrave

mme es inefficacits

n

limitantepouvoir engociationes autoritsubliques ace uxprofession-

nelsde sant tautres ffreurse soins.C'est sansdoute ur e

point

le dfaut

d'incitation

icroconomique

qu'est

ntervenue

a

dception

a

plusgrande

e

l'Initiativee

Bamako,

mme 'il faut econnatre

ue

sa mise n uvre

ratique

s'est souvent carte es

principes

e base

qui

taient enses

'inspirer,

t ceci

pour

de

multiples

aisons iendocumentes

cf.

Audibert

t al

[2003]).

En

tout

tat e

cause,

tau-del u recouvrementes cots tricto

ensu,

e financement

248




10/17

Jean-Paul

Moatti,

runoVentelou

parpaiement

irect

'est avr

profondmentgressif,

e

quintile

e revenu e

plusfaible ontribuantu total esdpenses e sant ansuneproportionigni-

ficativement

lus mportanteue

sa

part

des revenus otaux

Ciss [2007]).

Il

est vr

ue

le

paiement

irect duit'accs aux services e soinsde base des

secteurses

pluspauvres

e a

population, compris

des activits

e

prvention

dcisives

our

a sant

ublique.

ans la

priode

cente,

'abolition

e

la

poli-

tique

de recouvrementes

cots,

o elle a tdcide

par

es

gouvernements

qui

'avaient

rcdemment

ise n

uvre,

'est traduite

ar

une

augmentation

significative

e

la

frquentation

es services

Nabyonga

2005]).

La

gratuit

u

point

de consommationes soins se heurte

anmoins u

risque,

ien connudes tudesde la

Banque

mondiale,

ites

d'analyse

d'inci-

dencedubnfice,ue les services ratuitsendent oins bnficieruxplus

pauvres u'

ceux

qui

ont

lus

de facilit

exprimer

eurdemande e soins t

disposer

u

pouvoir

e se faire econnatre

ar

e

systme

e sant.

Une

synthse

rcente

e

ces travaux

ortant

urneuf

ystmes

e sant fricains

ontrait,

ar

exemple,

ue

le

quintile

e

revenue

plus

pauvre

e

la

population

e bnficiait

en

moyenne ue

de 13 % du totaldes subventions

ubliques

es

dpenses

e

sant,

lors

ue

e

quintile

e

plus

riche 'en

accaparait

9 %

;

quelques xcep-

tions

rs,

nrsultat

imilaire,

uoique

ttnu,

stobserv ans es autres

ed

(Preker

t

Langenbrunner

2005]).

La

gratuit

u

point

e

consommation,

i elle

ne

s'accompagne as

d'autresmcanismes e financement

ermettant

e drainer

la

part

olvable e a

demande,

'estdonc

pas,

llenon

lus, ynonyme

'amlio-

ration e l'quitdans 'accs auxservices t dans e financemente la sant.

En

transfrant

ce domaine

des avances

mthodologiques

centes ans

la mesure es

ingalits,

ui

permettent

e

dpasser

es limites es indicateurs

classiques

e

dispersion

e

type

Giniou

Kakwani,

u de l'indicede redistribu-

tionde

Reynolds-molenskyapproche sagrge ermettant'analyser

es

effets

ourchaque sous-segment

e la distribution

es

revenus,

ests tatisti-

ques

de la nature e dominance es distributions

l'aide d'chantillonsirs

d'une

populationDavidson

et

Duelos

[1997]

Mills et Zandvakili

1999])),

des travaux cents

ermettent

'affiner

es

diagnostics 'quit

dans es

syst-

mes de santdes

PED

Klavus 2001]

Wagstaff

2002]

Abu-Zaineh

2008]).

Quoique d'ampleur ncore imite, es recherchesonvergentour souligner

que

les

systmes ublics,

u

communautaires,

'assurance

maladie,

n

dpit

e

leur

nsuffisances,

ui

tiennentu fait

u'ils

ne

s'appliquent u'

une

partie

e

la

population

elevante

plus

ouvent e a

fonction

ublique

u du secteur

riv

formel,

t

que

eursmodesde

gestion

tde

calculdes

primes

emeurentouvent

approximatifs,rsentent,

l'exact nverse es

paiements

irects,

n

caractre

significatif

e redistribution

rogressif

u revenu.

Un

consensus 'est tabli u

plan

nternational,

ous

'impulsion

u Bureau

internationalu travail

GTZ 2005]),

de la rsolutione

anvier

005 du comit

excutif e l'OMS

wha [2005]),

et dsormais u

niveaudu G 8

[2007],

pour

souhaiter ne

rduction

rogressive

e la

part

du

financement

eposant

ur e

paiementirect,tunepromotionesmcanismes e mutualisationurisque t

d'assurance,

ncluantes

systmes

'assurancemaladieuniverselle.

l'avenir,

les recherches

ortant

ur 'valuation

omparative

es

diverses

xpriences

n

cours

'introductionu d'extension

e mcanismes

'assurance,

uipeut

otam-

ment

tre 'occasionde

protocolesuasiexprimentaux,

evraient

uider

haque

pays

pour

rouveron

propre

quilibre ptimal

e

financementes

dpenses

e

sant

ntre

udgets

es

tats,

ssurances

ubliques

e

type

niversel,

ssurances

249




11/17

Revue

conomique

prives

but ucratifu

non,

t

paiements

irects. a faisabilit

olitique

e

la

diffusione mcanismes 'assurance urisquemaladiedemeureomplexe

mettren

uvre,

s

lors

qu'un

lien et un calendrier

ppropris

oivent tre

tablis

ntrentroductionroissante e ces

financementsssurantielstrforme

des services e soins

qui

garantissent

ux assurs ne offre

anitaire

dquate

(Dussault

t al

[2006]).

Elle estd'autant

lus

difficile

ue

es

objectifs 'quit

d'accs aux soins

passent ar

unediffrenciatione la

qualit

es

prestations

t

des

paniers

e biens

ouverts,

eul

moyen

e cibler es

systmes ublics

ur es

services ssentiels destinationes

pluspauvres.

INNOVATIONSBIOMDICALES

ET FLEXIBILIT

DES DROITS

DE

PROPRIT INTELLECTUELLE

La thorie

conomique

e l'innovation

toujours rch

une recherche

d'quilibre

ntre eux

ncessits,

elled'une

protection

es droits

e a

proprit

intellectuelle

ui garantisse

ne rente 'innovationuffisante

our

rentabiliser

les effortst a

prise

de

risque

de Recherche

Dveloppement

R&D)

par

es

firmes

rives,

'une

part,

tcelle de maintenir

e

caractre

e bien

public

de la

connaissance e base

susceptible

'alimentern faisceau

'innovations,

'autre

partJaffetLerner2004] Gallini 2002]).Comme 'a montreremarquable

ouvrage

e S.

K.

Sell

[2003],

cet

quilibre

t

rompu

ans

es

annes1980

des ntrts

uissants,

u

premierang esquels

es multinationales

harmaceuti-

ques,

ont ussi

imposer l'Organisation

ondiale u commerce

OMC)

ue

e

renforcemente la

protection

es brevets

t a standardisationnternationalee

cette

rotection

evaient, l'avenir,

onstituerne

priorit

bsolue

pour

'inno-

vation.Outre

ue

ce mouvement

istorique

'a

en

rien solu e

problme

u

foss 10 %/90%

(10

% seulement e la R&D

pharmaceutique

ont

onsacrs

aux

pathologies,

otamment

nfectieuses,

ui

affectent

0 % de a

population

u

globe),

e rsultat t a

multiplication

e brevets ont

e

champ 'application

est significativementlustendu ue ce qui.parat aisonnableu regard udroit t de

l'analysemicroconomique(Henry

2004]).

La structure

ligopolistique

e

la

majorit

e l'offre e mdicamentsait

courir e

risqued'accaparement

e rentes xcessives u

profit

es firmes

ui

entretientes

prix

levs des molcules

nnovantes,

t cre

une barrire

ui,

jusqu'

la lutte ontree

sida,

pouvait aratre

nsurmontable

our

'accs aux

mdicamentses

plusperformants

ans

es ped.

En

thorie,

a discrimination

ar

les

prix,

n fonctiones lasticits

ariables e la

demande,

eut orrespondre

un

comportement

ationnel e la

part

es

firmes

isposant

e

produits rot-

gs par

un brevet.

n

pratique,

es firmes

harmaceutiques

nt

endance,

ans

les

ped,

adopter lutt

ne

stratgie

e

segmentation,

ui privilgie

ne

offre

troiteible ur apart e la demande a plussolvable t a moins lastique u

dtriment

e

volumes e ventes

lus

massifs.

'est d'ailleurs e

faon

imilaire,

en s

efforant

e maintenir

es

prix

levs et

en diffrencianteur

produit

n

jouant

ur es conditionnementst

a

rputation

e

marque, u'elles ragissent,

le

plus

ouvent,

ans es

paysdvelopps

l'introductione mdicaments

n-

riques ui

suit

'expiration

es

vingt

nsde

protectionar

brevet

Pammolli

t

al.

[2002]).

250




12/17

Jean-Paul

Moatti,

runoVentelou

On sait

que

la mobilisatione

l'opinion

nternationale,

e certains

ouverne-

ments, otammentelui duBrsil, t desorganisationsnusiennes permis e

maintenirertaineslexibilitsans es accords e

proprit

ntellectuelle

is au

commerce

ADPic)

e

'OMC,

tde

promouvoir,partir

u

dbut esannes

000,

unmcanisme e

prix

iffrentielntre

aysdvelopps

t

PED

pour

es mdica-

ments u ida.Ceci

s est raduit

ar

ne

disponibilit

esmdicamentse

premire

ligne

du

sida,

dont es cots nnuels

tteignent

lusieurs

izaines e milliers

e

dollars ans es

paysdvelopps, our

es sommesnfrieuresundollar

ar our

dans es

pays plus

bas

revenus,

t

'accs

ces

thrapeutiques

fficaces

our

rois

millions e

patients

e ces

pays

n date e

a fin

007.Les travauxoordonns

ar

l'Agence

nationale

ranaise

e recherchesur e sida

anrs)

ontmontre rle

cl de la concurrence

nrique

ans cette aisse des

prix

t

'importance

'un

cadre nstitutionnelermettantes clausesd'exceptionuxrglesnternationales

de la

proprit

ntellectuelle,

otammenta

possibilit

e recours

des

licences

obligatoires,our arantir

ette oncurrence

Moatti

t

al

[2003]).

En

dpit

e la reconnaissancees ncessaires lexibilitses

ADPIC,

orsdu

sommet e

'OMC

n2003

Doha,

a

protectionar

brevet ontinue e constituer

un

goulotd'tranglementui

menacede redevenir

ajeur,

u fur t mesure

que

les

patients

nfects

ar

e VIHdoivent

hanger

e

traitement

ourpasser

des

molcules,

itesde seconde

igne, lus

rcentes t

plus

coteuses,

ui,

en

l'absence 'alternatives

nriques,euventmultiplier

es cots nitairese trai-

tement

'unfacteure 15 50.

terme,

ette ituation

eut

onduire des choix

tragiques our esprogrammes'accs entre oursuivree traitementepatients

qui

doivent

asser

de la

premire

la seconde

igne

versus nitiere

traitement

de nouveaux

atientsRevenga

tal

[2006]).

D'ores et

dj,

es

programmes

les

plus

vancsd'accs aux

traitements,

omme eluidu

Brsil,

e trouvente

nouveaudans une forte ituation e

dpendance our

eur

pprovisionnement,

d'autant

ue

les droits e

proprit

'exercentussi dsormais ur es

principes

actifs,

a matire

remire

u

mdicament,

roduits our

'essentiel

ar

a

Chine

et 'Inde

Coriat

t

al

[2006]).

Les

enjeux

n matire e sida se retrouvent

our

d'autresmdicaments

ssentiels,

n

particulierour

enouveler'arsenal hra-

peutique isponible our

a

malaria

t a

tuberculose,

es traitementsntrieurs

se heurtantdes

phnomnes

e rsistance e

plus

en

plus

massifs

ui

tendent

lesrendre

nefficaces,

tncessitanteur ubstitution

ar

es molcules ouvelles

rcemment

pparus

ur e march.

La mobilisationes outils

'conomie ndustrielletd'conomie

ublique

st

donc

plus que amais

d'actualit

our

dpasser

'affrontementes intrtses

acteurs

ui

s'affrontent

ur ette

uestion

e l'accs aux

mdicamentsans es

PED.

S'il

est

ouhaitable 'inciteres firmes

accepter

ne

nvestigation

elle-

ment

ndpendante

ur eurs ots elsde

R&D afin 'claireres

ngociations

de

prix,

l

faut ussireconnatre

u'un

mcanisme e

prix

iffrentiel

ertueux,

au

profit

es

PED,

mplique ue

les

consommateurses marchs es

pays

dve-

lopps uissent

ssurer

'amortissementes cots els e

R&D,

et

que

ceci

peut

entrerncontradictionotentiellevec lespolitiques ematrise esdpenses

de sant

hez ces derniers. es

recherches'avrent

cessaires

our xplorer

les

alternatives

nstitutionnellesla

protection

lassique

des droits

e

proprit

intellectuelle

ui peuvent romouvoir

e

dveloppement

es

connaissances t

leur ransfert

apide

ux

processus

'innovation

pools

de

brevets t

coopra-

tions cience uverte

open ource)

ntre

nnovateurs

partenariats

ublic/priv

incitant la recherche

accinale u sur es

maladies

ngliges

;

transfertse

251




13/17


14/17

Jean-Paul

Moatti,

runoVentelou

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Economie de La Santé Dans Les Pays en voie de développement