Reanimation (2007) 16, 437—440

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ÉDITORIAL

Neurologie : la réconciliation des anciens et desmodernesNeurology: Opinion matching between the Ancients

and the Moderns

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Contrairement à une étonnante vulgate colportée depuisdes décennies, la neurologie est loin d’être une disciplinepoussiéreuse et contemplative. D’éclatantes, multiples etconsidérables avancées thérapeutiques ont, en effet, eu lieudans des domaines très divers de cette discipline. Des espritschagrins souligneront certes que de nombreuses affectionsneurologiques, comme la sclérose latérale amyotrophiqueou les démences, restent à ce jour incurables ; cependant,même dans ces maladies, une prise en charge en réani-mation, le plus souvent à des stades peu évolués, peut sejustifier. Au-delà de ces considérations, le réanimateur leplus rétif à la neurologie ne peut nier qu’il est très souventconfronté à la prise en charge de diverses affections (commeune anoxie cérébrale, une hémorragie méningée, un acci-dent vasculaire cérébral (AVC), un traumatisme crânien, uneméningite, une encéphalite, un syndrome de Guillain-Barréou une myasthénie) ou syndromes neurologiques (comme uncoma, une confusion, une paralysie extensive ou un état demal épileptique). Dans toutes ces situations, il est indispen-sable d’apporter des réponses précises, rapides et adaptéespour prévenir ou limiter la survenue d’éventuelles séquellesdont l’impact sur l’avenir des patients peut être considé-rable.

La neurologie, une science complexe que leréanimateur ne peut éluder

L’appréhension de la neurologie présuppose des connais-sances solides en neuroanatomie, neurophysiologie etneuropharmacologie. Il n’est pas contestable que cettetâche soit ardue. Cela tient en premier lieu à la

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1624-0693/$ — see front matter © 2007 Société de réanimation de langudoi:10.1016/j.reaurg.2007.09.015

omplexité abyssale du système nerveux central et, à unoindre degré, du système nerveux périphérique. Est-il

écessaire de rappeler l’existence en neurologie de nom-reux et vastes domaines (épileptologie, neuropsychologie,athologie tumorale, dégénérative, vasculaire cérébrale,euromusculaire. . .) ? Cette diversité impressionnante inciteu renoncement. Malheureusement, le réanimateur ne peutas dans de nombreuses situations urgentes se limiter à unraitement symptomatique en attendant le neurologue, quiarfois du fait de sa sur-spécialisation aura des difficultés àui répondre. Comment, à ce simple stade, fonder des déci-ions sur des données cliniques imprécises ou rudimentairesscore de Glasgow) et des examens complémentaires dont’interprétation peut être fort délicate ? La situation paraît’autant plus complexe que, passé l’urgence et tout au longu séjour en réanimation, le réanimateur devra se garder deorter un jugement hâtif et mal documenté sur le pronostice lésions extrêmement diverses du système nerveux. Forcest donc d’admettre qu’il lui faut donc impérativement :

acquérir un corpus important de connaissances en neuro-logie sur les nombreux syndromes ou maladies où il peutêtre amené à intervenir d’emblée ;connaître les avancées thérapeutiques et les aspects pro-nostiques concernant des affections aussi diverses que lasclérose en plaques ou la maladie de Parkinson, ne serait-ce que pour mettre à bon escient la réanimation en œuvre

chez ces malades, puis décider le cas échéant en touteconnaissance de cause de limiter ou d’arrêter certainstraitements autres que de confort ;ne jamais oublier qu’il doit tenir compte du handicapvécu de certains patients, comme les tétraplégiques

e francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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ou les myopathes, et non de sa propre perception duhandicap.

rimauté de la clinique

l est souvent relaté que l’examen neurologique dans les uni-és de réanimation est difficile pour de multiples raisons :ommunication perturbée ou impossible en particulier chezes malades sédatés ou ventilés mécaniquement, difficultée mobilisation des patients. . . En dehors de l’anamnèse quioit être menée avec une rigueur extrême, l’examen neu-ologique sera aussi précis que possible et adapté au niveaue vigilance du malade. Cela ne doit pas être negligé ; unravail récent a montré qu’un déficit musculaire sévère, par-ois prolongé, est observé dès le réveil chez un quart desalades ventilés plus de huit jours. Bien entendu, l’examen

énéral doit être complet. Les données cliniques permettentouvent d’identifier la cause des altérations neurologiquesonstatées. Toutefois, il sera souvent difficile d’analyser lesonctions cognitives des patients et de juger de l’éventuelmpact psychique de leur séjour en réanimation [1]. C’estourquoi cette dimension essentielle devrait faire l’objet’un bilan précis au décours de l’hospitalisation, idéale-ent lors d’une consultation qui, pour beaucoup, devrait

tre systématique.

xamens complémentaires : diversité desutils, difficulté de l’interprétation

’imagerie cérébrale, devenue très performante, sera impé-ativement confrontée à la clinique. La ponction lombaire

toujours sa place dans de nombreuses situations, enarticulier à chaque fois qu’une infection est suspectée.’électroencéphalogramme (EEG) dont le recueil est devenuisé (possibilité d’EEG continu) nécessite une formation spé-ifique pour être utilisé avec pertinence. Il est désormaisndispensable à la prise en charge des encéphalopathiest de l’état de mal épileptique. Les potentiels évoqués,onnus depuis plus de 30 ans, sont encore insuffisammenttilisés en pratique courante malgré leur intérêt indiscu-able dans certaines situations comme l’état végétatif [2].l faut insister sur l’importance cruciale de certains para-ètres comme la mismatch negativity (MMN) qui permet

a détection automatique inconsciente de la nouveauté (leatient étant considéré comme sur le point de s’éveiller).ne composante plus tardive des potentiels évoqués audi-ifs, la P300, permettrait d’affirmer la prise de consciencee cette nouveauté (le patient comprendrait même s’il ne’exprime pas). D’autres dispositifs variés peuvent égale-ent être utilisés dans une perspective de monitoring [3,4],

omme la mesure de la pression intracrânienne, du flux san-uin cérébral, de l’oxygénation du tissu cérébral ou de laoncentration cérébrale de différents métabolites, médi-aments ou toxiques à l’aide de la microdialyse. La misen œuvre de ce neuromonitoring est probablement justifiéeans certaines circonstances, en particulier chez le trau-

atisé crânien, bien qu’une telle approche reste encore

ontestée par certains [5]. Ce neuromonitoring est utiliséans un contexte neurochirurgical, dans le cadre de la prisen charge des hémorragies méningées, de rares AVC ou deertaines méningites comateuses. Dans tous les cas, il doit

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oujours être mené avec un œil critique en gardant présentel’esprit la complexité des hypothèses physiopathologiquesui le sous-tendent [6].

uelques situations particulières

e coma est une situation fréquente en réanimation. Ilxprime une souffrance cérébrale dont l’origine est extra-rdinairement diversifiée. Le pronostic des troubles deigilance est bien entendu variable selon sa cause. Il fautnsister sur l’importance de l’examen clinique dans le comaui doit être mené de facon bien codifiée [7]. Le score delasgow est un reflet grossier et peu fiable des perturba-ions de la vigilance et de la conscience qui ne saurait,n aucun cas, tenir lieu d’examen neurologique. Devantn coma présumé toxique, l’approche clinique doit êtrerientée sur la recherche de « toxidromes » ou ensemblees symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG, mêmeon spécifiques, évocateurs d’une étiologie toxique [8].l est utile d’identifier rapidement un tel syndrome, enaison de la nécessité d’administration d’un traitementpécifique parfois seul efficace, comme au décours d’unexposition collective au cyanure, après un incendie, un acci-ent chimique ou une attaque terroriste [9]. Par ailleurs,a meilleure identification des toxidromes, tel le syndromeérotoninergique encore méconnu de beaucoup [10], pour-ait permettre dans certaines situations fréquentes enéanimation, comme la confusion ou l’agitation, d’en préci-er le diagnostic étiologique ou mécanistique.

Des travaux passionnants fondés sur la tomographie àmission de positons et l’IRM fonctionnelle ouvrent deserspectives concrètes et grandioses sur l’analyse de cer-aines conditions comme les comas, les états végétatifs etes états paucirelationnels [11,12]. Il est très vraisemblableue les capacités cognitives de certains malades étiquetéstats végétatifs soient sous-estimées. De nombreux auteursvaient souligné, dans le passé, la difficulté à faire leiagnostic d’état végétatif, surtout après un traumatismerânien ; leurs doutes se trouvent ici confirmés.

L’état de mal épileptique correspond à divers syndromeslectrocliniques dont la présentation peut être déroutante13]. Sa cause, déterminante dans le pronostic, doit tou-ours être recherchée et traitée. L’état de mal épileptiqueéfractaire, situation à laquelle le réanimateur est souventonfronté, pose de nombreux problèmes stratégiques [14].ontrairement aux idées recues, il y a fort peu d’evidencease medicine en matière d’état de mal [15,16] ; cela tientde nombreuses raisons dont la première est l’absence de

éfinition consensuelle des différents stades de l’état deal (précoce, établi, réfractaire). Parmi les autres facteursolémiques, citons la méconnaissance des pseudo-étatse mal, les aspects évocateurs d’état de mal épileptiqueonstatés chez les malades dans le coma [14], les difficul-és d’interprétation de l’EEG et la non-distinction entre laréquente encéphalopathie postanoxique avec myocloniest l’état de mal épileptique vrai. Par ailleurs, les rares

ssais thérapeutiques méthodologiquement sérieux ont étéffectués par des épileptologues, sans la participation deéanimateurs ; ainsi, le principal d’entre eux ne mentionneême pas le pourcentage de patients intubés ou le nombre’état de mal réfractaire [17]. Dans le but de clarifier les

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Neurologie : la réconciliation des anciens et des modernes

données complexes et souvent confuses de la littérature etde permettre à tous les acteurs intervenant dans la priseen charge des états de mal d’adopter des protocoles cohé-rents, la Société de réanimation de langue francaise a décidéla rédaction de recommandations formalisées d’experts quidevraient paraître au courant de l’année 2008.

Les AVC sont pris en charge dans un certain nombred’établissements, au sein d’unités neurovasculaires (UNV)dont le bénéfice est peu discutable [18]. La fibrinolyse,lorsqu’elle est indiquée, y est pratiquée. En l’absenced’UNV, le rôle des unités de surveillance continue (USC)et des services de réanimation devrait être mieux précisé.Certains AVC peuvent bénéficier d’une prise en charge enréanimation, en particulier lorsqu’il existe des troubles res-piratoires et/ou de vigilance, parfois conjointement avecdes neurochirurgiens, comme pour les infarctus sylviensmalins [19]. Il peut s’agir d’AVC ischémiques, hémorragiquesou de rares thromboses veineuses cérébrales. Bien que lepronostic de ces patients ventilés soit réputé médiocre,l’indication de la ventilation mécanique doit être large encas de doute sur le pronostic, ce qui est fréquent dansl’urgence. Les limitations ou arrêt de traitement ne serontpris que dans un second temps, après analyse précise de lasituation [20]. Bien à part, l’hémorragie méningée, surtoutpar rupture d’anévrisme, doit être prise en charge par lesréanimateurs conjointement avec les équipes neurochirurgi-cales et de radiologie interventionnelle. Il est incontestableque de très grandes avancées ont été réalisées ces dernièresannées dans ce cadre.

Bien d’autres affections neurologiques ont connu uneamélioration de leur pronostic au cours de ses dernièresannées. La prise en charge de la myasthénie est aujourd’huibien réglée ; le syndrome de Guillain-Barré a vu son pro-nostic transformé par le recours aux échanges plasmatiquesou aux immunoglobulines intraveineuses ; de même, la priseen charge des encéphalites herpétiques et de diversesaffections du système nerveux central a été remarqua-blement codifiée. Des maladies démyélinisantes aiguësont vu leur pronostic transformé par la mise en œuvredes échanges plasmatiques, l’utilisation de corticoïdes etd’immunosuppresseurs [21].

Prise de décision de limitation ou d’arrêt destraitements autres que de confort

Nous avons signalé plus haut l’importance de la bonne éva-luation de l’état neurologique de base des patients, enparticulier pour ne pas priver certains malades de soinslégitimes. Ultérieurement, pour bon nombre d’affectionsneurologiques et en particulier après une anoxie cérébrale,un AVC, un traumatisme crânien, une méningite coma-teuse, il peut être très difficile, même pour les spécialistesles plus avertis, de juger de l’impact des lésions neurolo-giques extrêmement variées qui caractérisent ces états. Lesexamens complémentaires, et en particulier les potentielsévoqués auditifs tardifs, peuvent aider à prévoir, avec une

bonne probabilité, un éveil sans malheureusement préjugerdu niveau exact de récupération [22]. Il ne faut en aucuncas se mettre dans la position de celui qui réalise une self-fullfilling prophecy. Il est fondamental de bien distinguerle handicap percu par le médecin ou le soignant du han-

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icap vécu par le malade. Toute décision de limitation ou’arrêt de traitements devrait être à ce stade mûrementosée, comme le prévoient désormais les dispositions légis-atives, en tenant compte d’éventuelles directives avancéese l’avis de la personne de confiance, de ses proches, etamais dans la solitude.

onclusion

a place de la neurologie est considérable en réanimation.lle ne peut se trouver, du fait de sa complexité, réduitedes aphorismes simplistes. Le réanimateur ne peut pas

aire l’économie d’une formation précise dans cette disci-line. Dans tous les cas, il doit s’efforcer de lutter contre lesacteurs d’agression cérébrale. Mais le point de départ dea démarche en neurologie reste toujours l’analyse rigou-euse des données cliniques. Les données de la ponctionombaire, de l’EEG, de l’imagerie ainsi que des examenslectroneuromyographiques sont plus ou moins urgents ouisées à recueillir. L’analyse des potentiels évoqués, de l’IRMonctionnelle ou du TEP peuvent apporter des renseigne-ents importants, notamment d’ordre pronostique, parfois

oncrets (ce malade est-il oui ou non conscient ?) et lais-er entrevoir des perspectives de recherche extraordinaires.ais les techniques aussi séduisantes soient-elles ne doiventn aucun cas aveugler le praticien : leurs limites sont nom-reuses et ne doivent jamais être oubliées. La technique neoit jamais être autre chose qu’un moyen et non une fin.insi, dans des unités très spécialisées, la mise en œuvre’une surveillance neurologique multimodale se justifie pro-ablement pour certaines catégories de malades [23]. Mais,our l’immense majorité des autres patients admis en réani-ation, la prise en charge doit se fonder sur des données

imples, essentiellement cliniques, utilisées conjointementux examens complémentaires analysés avec une grandeigueur, peu de certitudes, beaucoup de prudence et de dis-ernement. On voit ici à quel point les anciens (axés sura clinique) ont besoin des modernes (centrés plutôt sur’imagerie, l’électrophysiologie et le monitorage) et réci-roquement.

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H. Outina,∗

B. Mégarbaneb

a Service de réanimation médicale,centre hospitalier intercommunal de Poissy,

10, rue du Champ-Gaillard,BP 23082, 78303 Poissy, France

b Service de réanimation médicale et toxicologique,hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré 75002 Paris,

France

∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : outin@chi-poissy-st-germain.fr

(H. Outin)

Disponible sur Internet le 1 Octobre 2007