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Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403 S343 b Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, France c Hématologie, hôpital Lyon Sud, Pierre-Bénite, Lyon, France d Médecine interne, hôpital Nord, Saint-Étienne, France Introduction.– Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) acquis de l’adulte est une maladie rare dont la mortalité s’élève à 15 % du fait des formes réfractaires ou récidivantes malgré l’utilisation des échanges plasmatiques (EP). L’utilisation du rituxi- mab (RTX) dans ces formes a permis d’obtenir une rémission rapide dans près de 95 % des patients [1]. Il existe toutefois peu de données sur le devenir de ces patients. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective multi- centrique Rhône-alpine portant sur les adultes traités par RTX pour un PTT acquis (anémie hémolytique mécanique, schizo- cytes, thrombopénie, baisse de l’activité ADAMTS13, anticorps anti-ADAMTS13+) et suivis sur une période supérieure à six mois après le début du traitement par RTX. Résultats.– Douze patients ayant un PTT étaient traités par RTX durant les cinq dernières années. Il s’agissait de huit femmes et de quatre hommes, d’âge moyen de 47,7 ans. Deux patients (16,7 %) avaient déjà présenté deux épisodes de PTT. Trois patients (25 %) étaient sous corticoïdes, dont deux sous immunosuppresseurs pour une maladie auto-immune. L’ensemble des patients avaient une présentation clinique et biologique conforme aux critères diagnos- tiques. Tous les patients étaient traités par échanges plasmatiques et corticoïdes. Le RTX était introduit en moyenne 25,4 jours [6–59] après le début des premiers symptômes. Les indications étaient : rechutes après arrêt des EP dans cinq cas, PTT réfractaires aux EP dans cinq cas, et troisième épisodes de PTT dans deux cas. Huit patients avaient rec ¸ u quatre injections de 375 mg/m 2 , quatre patients n’avaient pas rec ¸ u la totalité des injections (problèmes septiques (n = 2), décès (n = 1), thrombopénie (n = 1)). La rémis- sion avait été obtenue chez onze patients (91,7 %) en moyenne 10,6 jours [4–43] après la 1ère perfusion de RTX. Un patient avait présenté une rechute modérée trois semaines après le premier bolus qui a nécessité la reprise transitoire d’EP. Aucun n’a récidivé ultérieurement. Deux patients sont décédés : un à j2 du premier bolus de RTX (hémorragie cérébrale secondaire au PTT réfractaire), l’autre à sept mois (pneumopathie). Les dix autres patients sont toujours en rémission actuellement avec une durée moyenne de suivi de 35 mois [7–58 mois]. Quatre patients (33,3 %), dont trois diabétiques, avaient présenté des complications au décours immé- diat (< 30 j) du traitement par RTX : trois septicémies, un infarctus myocardique et un AVC ischémique chez un même patient, un thrombopénie fébrile transitoire. Discussion.– Les résultats de cette étude semblent confirmer l’efficacité sur le long terme des anticorps anti-CD20 dans les PTT acquis réfractaires ou récidivants de l’adulte. Il n’existe que très peu de données dans la littérature sur le suivi sur le long terme mais celles-ci semblent concordantes avec nos résultats [2]. Conclusion.– Au vu de la littérature récente [3], notre étude confirme l’efficacité du RTX sur le long terme dans le PTT. Cela interroge sur sa place dans la stratégie thérapeutique d’une affection aussi grave. Son utilisation en traitement d’attaque dans les formes sévères per- mettra probablement d’en diminuer la mortalité. Références [1] Elliott MA et al. Eur J Haematol 2009;83:365–72. [2] Chemnitz JM et al. Ann Hematol 2010;89:1029–33. [3] Caramazza D et al. Blood Transfus 2010;8:203–10. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.014 CO003 Utilisation du mépolizumab dans les syndromes hyperéosinophiliques : l’expérience du service de médecine interne de l’hopital Foch F. Ackermann a , I. Marroun a , A.-M. Piette b , P. Charles a , O. Bletry b , J.-E. Kahn a a Médecine interne, hôpital Foch, Suresnes, France b Service de médecine interne, C.M.C Foch, Suresnes, France Introduction.– Au cours de la dernière décennie, les avancées dans la compréhension de la physiopathologie et la prise en charge thérapeutique des syndromes hyperéosinophiques (SHE) ont été majeures. Les anticorps monoclonaux anti-interleukine 5, initiale- ment développés dans l’asthme allergique, ont montré une grande efficacité dans certaines formes de SHE cortico-dépendants [1]. Nous rapportons l’expérience de l’utilisation du mépolizumab dans la plus grande cohorte monocentrique franc ¸ aise de SHE. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients atteints d’un SHE suivis dans le service de médecine interne de l’hopital Foch. Résultats.– Depuis 2004, 14 patients sont traités par mépolizumab pour un SHE cortico-dépendant. Il s’agit de SHE idiopathiques dans 11 cas et de SHE lymphoides dans trois cas. Les traitements anté- rieurs partiellement efficaces ou en échec étaient en moyenne de deux par patient et comprenaient une corticothérapie, de l’interféron alpha, de l’imatinib mesylate, de l’hydroxyurée ou du purinethol : – l’efficacité du mépolizumab est majeure avec un sevrage en cor- ticoides obtenu chez 50 % des patients (sept sur 14) sans rechute clinique. La dose moyenne quotidienne de prednisone a été réduite de 88 % (2,35 mg/j contre 19,1) et aucun ne conserve une dose supérieure à 7 mg/j. Dans cinq cas une rechute clinicobiologique est survenue ; lors d’une tentative de sevrage en corticoides pour quatre d’entre eux et lors de l’espacement des perfusions de mépo- lizumab pour le dernier. L’intervalle entre deux perfusions est extrêmement variable d’un patient à l’autre allant de six semaines à huit mois. Le taux de polynucléaires éosinophiles (PNE) est passé, en moyenne, de 1,49 à 0,35 G/L avec cependant un « effet fin de dose » net pour sept patients (réascenssion des PNE sans signe clinique) ; – la tolérance est excellente. En particulier, aucun évènement aller- gique ni augmentation de la fréquence des infections n’a été noté. Des arthralgies/arthrites sont apparues chez deux patients avec une chronologie compatible avec un effet secondaire du mépolizumab. Elles sont controlées par une faible corticothérapie ou une prise occasionnelle d’AINS et non pas nécessité l’arrêt du traitement. Parmi les trois patients atteints de SHE lymphoides, deux ont une population lymphocytaire T aberrante CD3+ CD4CD8. Sous mépolizumab, bien que toutes manifestations cliniques et biologiques soient controlées, la proportion de cette population anormale a augmenté progressivement pour atteindre 60 et 14 % des lymphocytes totaux sans argument pour une transformation lymphomateuse. Ces deux patientes ont l’intervalle le plus court entre deux perfusions de mépolizumab. Conclusion.– Dans notre expérience, le mépolizumab est un trai- tement d’épargne cortisonique très efficace et bien toléré au long court. Dans le sous-groupe des SHE lympoides l’effet semble moins prolongé. L’absence de commercialisation et son utilisation exclu- sivement dans le cadre de protocoles ne permettent pas de définir précisement sa place dans la prise en charge thérapeutique des SHE. Référence [1] Rothenberg ME et al. N Engl J Med 2008;358(12):1215–28. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.015 CO004 Efficacité et tolérance du tocilizumab en pratique quotidienne chez 26 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde G. Cinquetti a , C. Sordet b , E. Chatelus b , H. Chifflot b , R.-M. Javier b , J. Sibilia b , J.-E. Gottenberg b a Service de médecine interne, hôpital d’Instruction des Armées Legouest, Metz, France b Rhumatologie, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France

Efficacité et tolérance du tocilizumab en pratique quotidienne chez 26 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

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Page 1: Efficacité et tolérance du tocilizumab en pratique quotidienne chez 26 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

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Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, FranceHématologie, hôpital Lyon Sud, Pierre-Bénite, Lyon, FranceMédecine interne, hôpital Nord, Saint-Étienne, France

ntroduction.– Le purpura thrombotique thrombocytopéniquePTT) acquis de l’adulte est une maladie rare dont la mortalité’élève à 15 % du fait des formes réfractaires ou récidivantes malgré’utilisation des échanges plasmatiques (EP). L’utilisation du rituxi-

ab (RTX) dans ces formes a permis d’obtenir une rémission rapideans près de 95 % des patients [1]. Il existe toutefois peu de donnéesur le devenir de ces patients.atients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective multi-entrique Rhône-alpine portant sur les adultes traités par RTXour un PTT acquis (anémie hémolytique mécanique, schizo-ytes, thrombopénie, baisse de l’activité ADAMTS13, anticorpsnti-ADAMTS13+) et suivis sur une période supérieure à six moisprès le début du traitement par RTX.ésultats.– Douze patients ayant un PTT étaient traités par RTXurant les cinq dernières années. Il s’agissait de huit femmes et deuatre hommes, d’âge moyen de 47,7 ans. Deux patients (16,7 %)vaient déjà présenté deux épisodes de PTT. Trois patients (25 %)taient sous corticoïdes, dont deux sous immunosuppresseurs pourne maladie auto-immune. L’ensemble des patients avaient unerésentation clinique et biologique conforme aux critères diagnos-iques. Tous les patients étaient traités par échanges plasmatiquest corticoïdes. Le RTX était introduit en moyenne 25,4 jours [6–59]près le début des premiers symptômes. Les indications étaient :echutes après arrêt des EP dans cinq cas, PTT réfractaires auxP dans cinq cas, et troisième épisodes de PTT dans deux cas.uit patients avaient recu quatre injections de 375 mg/m2, quatreatients n’avaient pas recu la totalité des injections (problèmeseptiques (n = 2), décès (n = 1), thrombopénie (n = 1)). La rémis-ion avait été obtenue chez onze patients (91,7 %) en moyenne0,6 jours [4–43] après la 1ère perfusion de RTX. Un patient avaitrésenté une rechute modérée trois semaines après le premierolus qui a nécessité la reprise transitoire d’EP. Aucun n’a récidivéltérieurement. Deux patients sont décédés : un à j2 du premierolus de RTX (hémorragie cérébrale secondaire au PTT réfractaire),

’autre à sept mois (pneumopathie). Les dix autres patients sontoujours en rémission actuellement avec une durée moyenne deuivi de 35 mois [7–58 mois]. Quatre patients (33,3 %), dont troisiabétiques, avaient présenté des complications au décours immé-iat (< 30 j) du traitement par RTX : trois septicémies, un infarctusyocardique et un AVC ischémique chez un même patient, un

hrombopénie fébrile transitoire.iscussion.– Les résultats de cette étude semblent confirmer

’efficacité sur le long terme des anticorps anti-CD20 dans les PTTcquis réfractaires ou récidivants de l’adulte. Il n’existe que trèseu de données dans la littérature sur le suivi sur le long termeais celles-ci semblent concordantes avec nos résultats [2].

onclusion.– Au vu de la littérature récente [3], notre étude confirme’efficacité du RTX sur le long terme dans le PTT. Cela interroge sura place dans la stratégie thérapeutique d’une affection aussi grave.on utilisation en traitement d’attaque dans les formes sévères per-ettra probablement d’en diminuer la mortalité.

éférences1] Elliott MA et al. Eur J Haematol 2009;83:365–72.2] Chemnitz JM et al. Ann Hematol 2010;89:1029–33.3] Caramazza D et al. Blood Transfus 2010;8:203–10.

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tilisation du mépolizumab dans les syndromesyperéosinophiliques : l’expérience du service deédecine interne de l’hopital Foch

. Ackermann a, I. Marroun a, A.-M. Piette b, P. Charles a, O.letry b, J.-E. Kahn a

terne 31S (2010) S342–S403 S343

a Médecine interne, hôpital Foch, Suresnes, Franceb Service de médecine interne, C.M.C Foch, Suresnes, France

Introduction.– Au cours de la dernière décennie, les avancées dansla compréhension de la physiopathologie et la prise en chargethérapeutique des syndromes hyperéosinophiques (SHE) ont étémajeures. Les anticorps monoclonaux anti-interleukine 5, initiale-ment développés dans l’asthme allergique, ont montré une grandeefficacité dans certaines formes de SHE cortico-dépendants [1].Nous rapportons l’expérience de l’utilisation du mépolizumab dansla plus grande cohorte monocentrique francaise de SHE.Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective portant surles patients atteints d’un SHE suivis dans le service de médecineinterne de l’hopital Foch.Résultats.– Depuis 2004, 14 patients sont traités par mépolizumabpour un SHE cortico-dépendant. Il s’agit de SHE idiopathiques dans11 cas et de SHE lymphoides dans trois cas. Les traitements anté-rieurs partiellement efficaces ou en échec étaient en moyennede deux par patient et comprenaient une corticothérapie, del’interféron alpha, de l’imatinib mesylate, de l’hydroxyurée ou dupurinethol :– l’efficacité du mépolizumab est majeure avec un sevrage en cor-ticoides obtenu chez 50 % des patients (sept sur 14) sans rechuteclinique. La dose moyenne quotidienne de prednisone a été réduitede 88 % (2,35 mg/j contre 19,1) et aucun ne conserve une dosesupérieure à 7 mg/j. Dans cinq cas une rechute clinicobiologiqueest survenue ; lors d’une tentative de sevrage en corticoides pourquatre d’entre eux et lors de l’espacement des perfusions de mépo-lizumab pour le dernier. L’intervalle entre deux perfusions estextrêmement variable d’un patient à l’autre allant de six semainesà huit mois.Le taux de polynucléaires éosinophiles (PNE) est passé, enmoyenne, de 1,49 à 0,35 G/L avec cependant un « effet fin de dose »net pour sept patients (réascenssion des PNE sans signe clinique) ;– la tolérance est excellente. En particulier, aucun évènement aller-gique ni augmentation de la fréquence des infections n’a été noté.Des arthralgies/arthrites sont apparues chez deux patients avec unechronologie compatible avec un effet secondaire du mépolizumab.Elles sont controlées par une faible corticothérapie ou une priseoccasionnelle d’AINS et non pas nécessité l’arrêt du traitement.Parmi les trois patients atteints de SHE lymphoides, deux ontune population lymphocytaire T aberrante CD3+ CD4− CD8−.Sous mépolizumab, bien que toutes manifestations cliniques etbiologiques soient controlées, la proportion de cette populationanormale a augmenté progressivement pour atteindre 60 et 14 %des lymphocytes totaux sans argument pour une transformationlymphomateuse. Ces deux patientes ont l’intervalle le plus courtentre deux perfusions de mépolizumab.Conclusion.– Dans notre expérience, le mépolizumab est un trai-tement d’épargne cortisonique très efficace et bien toléré au longcourt. Dans le sous-groupe des SHE lympoides l’effet semble moinsprolongé. L’absence de commercialisation et son utilisation exclu-sivement dans le cadre de protocoles ne permettent pas de définirprécisement sa place dans la prise en charge thérapeutique des SHE.Référence[1] Rothenberg ME et al. N Engl J Med 2008;358(12):1215–28.

doi:10.1016/j.revmed.2010.10.015

CO004Efficacité et tolérance du tocilizumab en pratiquequotidienne chez 26 patients atteints depolyarthrite rhumatoïdeG. Cinquetti a, C. Sordet b, E. Chatelus b, H. Chifflot b, R.-M. Javier b,

J. Sibilia b, J.-E. Gottenberg b

a Service de médecine interne, hôpital d’Instruction des ArméesLegouest, Metz, Franceb Rhumatologie, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg,Strasbourg, France

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bjectif.– Le tocilizumab (TCZ) a obtenu l’AMM en France dans leraitement de la polyarthite rhumatoïde (PR) en décembre 2008.e but de cette étude est d’étudier les caractéristiques des patientsraités, l’efficacité et la tolérance du TCZ en pratique courante.atients et méthodes.– Étude monocentrique rétrospective : touses patients traités par TCZ hors essai clinique ont été inclus dans’étude.ésultats.– Vingt-six patients présentant une PR (dix hommes,6 femmes, d’âge moyen 52,7 ans) ont été traités par TCZ depuisécembre 2008. Caractéristiques des patients : la durée moyenne’évolution de la PR était de 14,6 ans (2–34). Vingt-deux patientspts) avaient un facteur rhumatoïde (81,5 %) et 18 patients (66,6 %)es anticorps anti-CCP. Quatre patients (groupe A) n’avaient jamaisecu de biothérapie avant le TCZ ; dix patients (groupe B) avaient étéraités auparavant par au moins un anti-TNF (un anti-TNF : six pts,eux anti-TNF : deux pts, trois anti-TNF : deux pts) mais n’avaientas recu d’autre type de biothérapie ; sept patients (groupe C)vaient recu au moins un anti-TNF et soit du rituximab, soit de’abatacept ; cinq patients (groupe D) avaient été traités aupara-ant par anti-TNF, rituximab et abatacept. Dix patients étaientumeurs, cinq présentaient une dyslipidémie avant le TCZ, septne hypertension artérielle, deux un diabète et un avait unealadie de Waldenstrom. Traitements associés et activité de PRl’introduction du TCZ : À l’introduction du TCZ (8 mg/kg pour

ous les patients), 23 patients (88,5 %) bénéficiaient d’un traitemente fond conventionnel (30 % leflunomide, 70 % methotrexate), et4 patients (53,8 %) nécessitaient une corticothérapie per os (doseoyenne : 16,1 mg/jour). Le DAS VS médian était de 5,1/10 (min

,8, max 6,9), avec un nombre moyen d’articulations douloureusese 9, d’articulations gonflées de 6, une Eva activté selon le patientoyenne de 70/100 ; la VS moyenne était de 16,5 mm à la première

eure (min : 2 mm, max : 108 mm) et la CRP moyenne de14 mg/Lmin : 1 mg/L, max : 132 mg/L). Tolérance : Après un suivi moyen de,9 mois, le traitement par TCZ a été interrompu pour événement

ndésirable grave chez trois patients : deux infections sévères cuta-ées (après un et quatre perfusions de TCZ 8 mg/kg associé au MTX),t un neutropénie (PNN : 872/mm3) après cinq injections de TCZ8 mg/kg) associé au leflunomide. La posologie de TCZ a été réduite àmg/kg chez six patients (23 %) pour 1 neutropénie, trois cytolysesépatiques et deux thrombopénies. Efficacité : Le TCZ a été inter-ompu pour inefficacité chez 2 patients, après 5 et 15 perfusionsespectivement. Sur les 21 patients disposant d’un suivi actuel d’auoins trois mois, 16 patients (76,2 %) étaient répondeurs Eular

bonne réponse : 47,6 %, réponse modérée : 28,6 %, aucune : 23,8 %).hez les patients répondeurs Eular, le DAS28 VS moyen a diminuée 4,9 à 2,3 (p = 0,002) et la posologie moyenne de corticoïdes de 7 àmg/jour (p = 0,06). Chez les patients qui n’avaient pas été traitésrécédemment par biothérapie ou qui avaient été traités par anti-NF sans autre biothérapie (groupes A et B), une réponse Eular até observé chez 91,7 % des patients (bonne réponse : 100 % dans leroupe A, 37,5 % dans le groupe B ; réponse modérée : 62,5 % dans leroupe B), contre 44,4 % seulement des patients ayant recu, avantCZ, anti-TNF et rituximab ouabatacept, ou anti-TNF, rituximab etbatacept (groupe C et D, respectivement) (p = 0,05). La réponseular n’était pas significativement associée à la durée d’évolutione la PR avant l’introduction du TCZ.onclusion.– Ces résultats montrent que l’analyse de l’efficacitét de la tolérance des biothérapies en pratique quotidiennest complémentaire des données issues des études randomiséesontrôlées. Les données des registres, avec des cohortes impor-antes et un suivi prolongé, seront utiles pour déterminer si’efficacité du TCZ dépend du nombre de biothérapies antérieures.oi:10.1016/j.revmed.2010.10.016

O005ésultats d’une étude évaluant la tolérance deégéline® administrée à domicile chez desatients atteints de maladie auto-immune

terne 31S (2010) S342–S403

E. Hachulla a, G. Solé b, M. Hamidou c, C. Desnuelle d, J.-P. Azulay e,G. Besson f, L. Swiader g, M. Gauthier-Darnis h, S. Puget h, T.Groupe Investigateurs Totem Province, Francea Service de médecine interne, hôpital Claude-Huriez, Lille, Franceb Service de neurologie, hôpital Haut-Lévêque, Pessac, Francec Service de médecine interne A, Hôtel Dieu, Nantes, Franced Centre de référence des maladies neuromusculaires, hôpital del’Archet, Nice, Francee Pôle neurosciences cliniques, hôpital la Timone, Marseille, Francef Unité de neurologie générale, hôpital Michallon, Grenoble, Franceg Service de médecine interne, CHU la Timone, Marseille, Franceh Unité thérapeutique immunologie, Lfb biomédicaments, Les Ulis,France

Introduction.– L’évolution de la prise en charge thérapeutique despatients atteints de pathologie chronique a permis à certains médi-caments intraveineux utilisés exclusivement à l’hôpital, commepar exemple les immunoglobulines humaines normales adminis-trées par voie intraveineuse, d’être administrées à domicile, enimmunosubstitution, en toute sécurité. En immunomodulation,les posologies des immunoglobulines humaines normales par voieintraveineuse étant plus élevées (2 g/kg par cure), une étude visantà évaluer la tolérance de Tégéline® à domicile a donc été réalisée.Patients et méthodes.– Une étude nationale, multicentrique(22 centres) et rétrospective avait pour objectif principal d’évaluerla tolérance de Tégéline® administrée à domicile, chez des patientsatteints de maladie auto-immune. Les autres objectifs étaient decomparer les effets indésirables survenus à domicile par rapport àceux observés à l’hôpital, d’identifier les critères jugés nécessairespar le médecin pour administrer Tégéline® à domicile ainsi queles facteurs de risque éventuels pouvant conduire à la survenued’effets indésirables à domicile et à l’hôpital. Les patients inclus,atteints de maladie auto-immune, devaient avoir recu au moinstrois cures consécutives de Tégéline® à l’hôpital, puis au moins unecure à domicile, à une posologie similaire, comprise entre 1 et 2 g/kgpar cure.Résultats.– Quarante-six patients, âgés en moyenne de 52,4 ans, ontété inclus dans cette étude. À l’hôpital, 138 cures de Tégéline® ontété réalisées, à une posologie moyenne de 1,6 g/kg par cure admi-nistrées sur 2,83 jours et espacées tous les 55,3 jours en moyenne.À domicile, sur les 323 cures de Tégéline® réalisées, la posolo-gie moyenne était de 1,57 g/kg par cure, répartie sur 3,1 jours,tous les 50,2 jours en moyenne. L’analyse du critère principal amontré que 29 des 46 patients inclus (63 %) n’avaient pas pré-senté d’effet indésirable à domicile et que parmi les 17 patientsrestant, 45 effets indésirables avaient été observés. Les effets indé-sirables rapportés à domicile étaient ceux habituellement notifiésavec Tégéline®, la majorité étant des céphalées. L’intensité deseffets indésirables était qualifiée de faible à modérée (89 %). Leseffets indésirables ne nécessitaient aucune prise en charge particu-lière dans 35,6 % des cas. Aucun patient n’est décédé à domicileou n’a arrêté définitivement ni Tégéline® ni les administrationsde Tégéline® à domicile en raison d’une mauvaise tolérance aumédicament.La comparaison entre le nombre moyen d’effets indésirables parcure (p = 0,605) et par mois (p = 0,452) entre l’hôpital et le domicilea montré l’absence de différence statistiquement significative.En outre, cette étude a permis de démontrer de manière statisti-quement significative (p = 0,339) l’absence de lien entre l’intensitémaximale des effets indésirables et le lieu de survenue (hôpital oudomicile). De même, le lieu d’administration de Tégéline® (hôpitalversus domicile) n’a pas eu d’influence de manière statistiquementsignificative sur la survenue des effets indésirables (p = 0,56).Conclusion.– Les résultats de cette étude montrent que Tégéline®

peut être administrée à domicile, à des posologies élevées, chezdes patients atteints de maladie auto-immune, avec une bonnetolérance.

doi:10.1016/j.revmed.2010.10.017