Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2013) 94, 519—530

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Élastographie du sein : technique de réalisation etapplications�

C. Balleyguiera,∗,b, L. Ciolovana, S. Ammaria, S.Canalea, S. Sethoma, R. Al Rouhbanea, P. Vielhc,C. Dromaina

a Service de radiologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif,Franceb UMR 8081 IR4 M, université Paris-Sud, 91405 Orsay, Francec Département de biopathologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805Villejuif, France

MOTS CLÉSÉlastographie ;Caractérisation ;Onde decisaillement ;Échographie

Résumé L’élastographie du sein est de plus en plus utilisée pour améliorer la caractérisationdes lésions du sein. Les études publiées montrent qu’elle permet d’améliorer la spécificité del’échographie mode B. Deux modes d’élastographie sont disponibles : l’élastographie statique etl’élastographie par onde de cisaillement. L’élastographie statique est obtenue par déformationde la cible obtenue, soit par de petits mouvements de compression de la sonde, soit par larespiration, soit encore par une onde ultrasonore (Acoustic Radiation Force Impulse [ARFI]).L’élastogramme résultant est affiché par une carte couleur, avec parfois un ratio de tailleou d’élasticité de facon semi-quantitative. Le second mode est l’élastographie par onde decisaillement où deux techniques sont proposées : le mode Shear Wave (SWE) et le mode ARFI.L’élastographie par onde de cisaillement est un mode moins dépendant de l’opérateur que lemode statique et permet une approche quantitative. Une valeur supérieure à 80 kPa (SWE) oudes mesures de vitesse supérieures à 2 m/s (ARFI) sont considérées comme suspectes. Des fauxnégatifs sont possibles dans les cas de cancers du sein mous (carcinome mucineux, carcinomeà stroma inflammatoire. . .) et des faux positifs peuvent se rencontrer dans les lésions bénignespeu déformables comme les adénofibromes anciens fibreux. En pratique, l’élastographie peutêtre un outil complémentaire intéressant dans le cas de lésions indéterminées classées Bi-Rads

4a ou Bi-Rads 3, ou les lésions liquidiennes, mais ne peut remplacer la cytoponction ou la biopsie en cas de caractéristiques échog© 2013 Publié par Elsevier Masso

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.02.00� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, ma

Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : corinne.balleyguier@igr.fr (C. Balleyguier).

2211-5706/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.01.010

raphiques franchement suspectes.n SAS.

6.is celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional

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Egéitcscltqdedphique. L’élastographie a un intérêt accru actuellementpour améliorer le diagnostic des lésions mammaires et

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éalisation pratique d’une élastographieu sein

echnique

a réalisation d’une élastographie du sein est diffé-ente selon que l’on acquiert les images avec unode d’élastographie statique ou par onde de cisaille-ent.L’élastographie est utilisée pour la caractérisation

’une lésion déjà détectée en mode B. Aujourd’hui,’élastographie est un outil de caractérisation mais nonas de détection. Dans tous les cas, la pression appliquéeur la sonde doit être la plus faible possible, parfois à laimite de l’effleurement de la peau, ce qui nécessite unetit apprentissage. Sur les premiers échographes équipése modules d’élastographie, il était nécessaire de créeres petits mouvements de pression réguliers de la sondeu niveau de la lésion afin d’obtenir une image élastogra-hique [1]. Aujourd’hui, sur les nouveaux échographes, laensibilité des logiciels aux mouvements est tellement éle-ée que les mouvements respiratoires de la patiente seulseuvent suffire à créer une image [2]. Ainsi, la réalisa-ion technique est facilitée, un peu moins dépendante de’opérateur. Il est nécessaire de positionner l’image mode

au centre de l’écran avant d’activer le mode élasto-raphie, et il est conseillé que la lésion à analyser soitntourée de tissu environnant pour obtenir une bonne qua-ité d’image. L’image générée est un élastogramme qui peute présenter de différentes facons selon les constructeurs,oit sous la forme d’une image couleur [3], soit sous laorme d’une image noir et blanc [4] où les différences deaille et de contours avec l’image en mode B sont analysées,oit sous la forme de valeurs numériques de vitesse en m/sARFI, Siemens®) ou d’élasticité en kPa (Aixplorer, Super-onic Imagine®) [5]. Dans les techniques d’élastographietatique, on peut obtenir des valeurs relatives de déforma-ion des lésions par rapport aux tissus environnants, et onbtient ainsi soit une cartographie couleur, soit des ratios’élasticité. Dans la plupart des échographes, on met enoute le mode élastographie en appuyant sur une toucheur le clavier. Le plus souvent l’élastographie est réaliséevec la même sonde d’échographie superficielle que poure mode B ; chez certains constructeurs, l’élastographie duein ne peut se faire avec de très hautes fréquences et lesondes superficielles de fréquence un peu plus basse sontlors utilisées.

Des images fixes noir et blanc ou couleur sont enre-istrées et comparées aux images acquises en mode. Il peut être intéressant d’enregistrer également desoucles vidéo qui permettent une revue facilitée desmages. Les différentes images sont exportées en for-at DICOM et peuvent être archivées dans un système

ACS. Il est possible de réaliser sur l’échographe desesures d’élasticité numériques, ou de créer des courbese variation d’élasticité dans le temps, selon les construc-eurs. La durée d’une élastographie du sein, après uneériode d’apprentissage, est très brève et rajoute selones cas de deux à cinq minutes à une échographie du sein,

e qui est tout à fait compatible avec la pratique cli-ique.

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C. Balleyguier et al.

vantages et limites des deux techniques’élastographie

our la technique statiqueette technique, après un temps d’apprentissage, est rapidet simple à utiliser. Le coût de l’équipement est habituel-ement un peu moins élevé que pour la technique par ondee cisaillement. L’inconvénient essentiel est que ce modest relativement dépendant de l’opérateur, en particuliere la pression appliquée sur la sonde, et qu’il est possiblee faire varier les images et les valeurs de facon importante6]. Certains constructeurs proposent des échelles de qualitéumériques sur l’élastogramme, permettant ainsi de savoirlus facilement si l’acquisition est correcte ou non ; d’autresonstructeurs permettent d’afficher des écrans blancs sur’image si l’acquisition est inadéquate.

our la technique par onde de cisaillemente mode est plus récent et est habituellement disponible sures échographes haut de gamme, dont l’image, par défini-ion est de meilleure qualité que sur des échographes deoyenne gamme. La technique d’élastographie par ondee cisaillement est classiquement moins dépendante de’opérateur, cependant, un certain degré de variabilité estossible si une pression trop forte est appliquée sur laonde (les valeurs de rigidité en kPa ou en vitesse mesurée’onde de cisaillement peuvent être artificiellement aug-entées). Le mode d’affichage de l’élastogramme est visuel

t parfois en temps réel, et il est également possible deuantifier une valeur absolue d’élasticité de lésion, alorsue pour le mode statique, il s’agit de déformations rela-ives. Le coût de l’équipement peut être plus élevé, et danse cas de l’élastographie du sein en particulier, il est par-ois nécessaire de travailler avec deux sondes d’échographieistinctes, une sonde de très haute fréquence permettant’obtenir des images échographiques superficielles de trèsaute résolution, et une sonde échographie de fréquenceaximale moins élevée, compatible avec la mesure des

ndes de cisaillement.

ases d’interprétation

n pathologie mammaire, l’interprétation des élasto-rammes est variable en fonction du constructeur. L’imagelastographique peut être une cartographie couleur, unemage noir et blanc où les contours et les différences deaille mode B/élastographie peuvent être mesurées, desourbes de variation d’élasticité dans le temps, une imageur laquelle des régions d’intérêt (ROI) peuvent être pla-ées pour calculer des différences d’élasticité relatives avece tissu environnant etc. Parfois, en fonction du construc-eur, c’est simplement le code couleur de l’élastogrammeui change. . . Ce qui peut gêner la compréhension en cas’équipements multiples dans un centre de radiologie. . . Ilst donc bien évident qu’il faut s’intéresser à la techniquee sa machine pour optimiser sa technique élastogra-

era même intégrée dans la nouvelle classification Bi-Radschographique des lésions du sein qui sera publiée en

Élastographie du sein : technique de réalisation et applications 521

Figure 1. Score de l’université de Tsukuba (Hitachi®). Score 1 :lésion entièrement verte (même élasticité dans toute la lésion).Score 2 : vert et bleu en mosaïque (lésion déformable dans lamajeure partie de la lésion, avec toutefois des zones non défor-mables). Score 3 : déformabilité en périphérie de la lésion alorsque le centre est bleu. Score 4 : lésion bleue, tissu environnant nonconcerné (absence de déformabilité dans la totalité de la lésionseulement). Score 5 : lésion et tissu adjacent bleus (absence dedéformation dans toute la lésion ou le tissu environnant). Le risque

Figure 2. Quarante-cinq ans, carcinome canalaire infiltrant.Élastographie statique et échographie mode B (Hitachi®).L’élastogramme est bleu homogène, ce qui témoigne d’une lésionpeu déformable. Le tissu environnant en revanche n’est pas bleu ;ainsi le score de Ueno est de 4, en faveur d’une lésion suspecte àb(

tcrléddddpquÀblables d’élasticité dans le temps par comparaison au tissuenvironnant [8].

Chez Philips®, les élastogrammes sont affichés soit enmode noir et blanc, soit en mode couleur. En noir et blanc,

Figure 3. Carcinome canalaire infiltrant grade 2, élastographiestatique (Toshiba®). Le pourcentage de déformation maximum dela lésion en phase de décompression (score DMD) est de 2,8 % dans

de malignité augmente de 1 à 5.(D’après Itoh et al.).

2013. Cependant, seuls les paramètres qualitatifs (carto-graphie couleur, morphologie noir et blanc) d’élastographiedevraient être intégrés, et non les critères quantitatifs.

Cas particuliers selon les constructeurs

Sur les modèles Hitachi®, on obtient un élastogramme cou-leur. Itoh et al. [3] ont proposé un score d’élasticité (Fig. 1)qui a été validé sur de grandes séries de lésions mammairesbiopsiées et comparé à la classification Bi-Rads de l’ACR deslésions du sein. Pour classer ces images d’élasticité, Itohet al. ont évalué l’échelle couleur des lésions, à la foisdans la lésion hypoéchogène et dans le tissu environnant.Pour chaque image, un score d’élasticité sur une échelle de5 était attribué. Un score de 1 correspond à une lésion entiè-rement verte, même élasticité dans toute la lésion, un scorede 2 correspond à une lésion déformable dans la majeurepartie de la lésion, avec toutefois des zones non déformables(vert et bleu en mosaïque), un score de 3 indique une défor-mabilité en périphérie de la lésion (vert) alors que le centreest bleu, un score de 4 indique l’absence de déformabilitédans la totalité de la lésion (toute la lésion est bleue mais letissu environnant n’est pas concerné et un score de 5 indiquel’absence de déformation dans toute la lésion hypoécho-gène ou le tissu environnant (lésion et tissu adjacent bleus).

Le risque de malignité augmente de 1 (lésion bénigne) à 5(lésion maligne) (Fig. 2).

Sur le modèle Toshiba®, l’aspect des images est diffé-rent. Deux ROI sont placées au centre de la lésion et dans le

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iopsier, d’autant plus que les contours sont anguleux en mode B.Remerciements : Dr Anne Tardivon, Institut Curie, Paris).

issu adjacent. Les valeurs d’élasticité sont visibles sur desourbes compression-décompression dans le temps. Plus leatio entre deux courbes à un temps t est important, moinsa lésion est déformable et plus le risque de malignité estlevé (Fig. 3). Les seuils discriminants sont : N < 3,25 % deéformation = 91 % de malignité = spécifique et N > 6 % = 90 %e sensibilité pour une lésion bénigne [7]. La valeur deéformabilité est affichée sur l’image. Le pourcentage deéformation maximum du sein adjacent dans la mêmehase est également affiché. Il s’agit d’une méthode semi-uantitative qui reste opérateur-dépendante mais facile àtiliser en routine avec une phase d’apprentissage rapide.

l’inverse, une lésion bénigne a des caractéristiques sem-

a lésion et de 25 % dans le tissu adjacent, ce qui est en faveur d’uneésion maligne.Remerciements : Dr Luc Rottenberg, Clinique Hartmann, Neuilly-ur-Seine).

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ne lésion maligne est habituellement très noire, avec desontours irréguliers, et sa taille en élastographie est pluslevée que la taille en mode B (Fig. 4a). En mode cou-eur, les lésions malignes sont bleues alors que les lésionsénignes sont rouges (Fig. 4b). Les lésions kystiques ont unspect typique tricolore superposé (comme sur les écho-raphes Hitachi® (rouge, vert, bleu) (Fig. 5) [9]. L’élasticitéeut aussi être calculée avec une ROI placée dans la lésiont l’autre positionnée dans le tissu adjacent. Des courbes’élasticité relative peuvent être obtenues pour chaqueissu, ce qui permet de comparer assez facilement lesaleurs d’élasticité.

Siemens® dispose d’un mode d’élastographie statiqueimilaire à celui de Philips®. La taille des lésions malignesst habituellement plus élevée que pour les lésions bénignesen général supérieure à 1,5 fois), les contours sont irrégu-iers, avec un centre hypoéchogène, alors que les lésions

énignes ont plutôt un centre hyperéchogène. Les kystes ontn aspect typique en bull eye [petite taille, centre blanc,ercle noir périphérique (Fig. 6)] [10]. En mode couleur,

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igure 4. Carcinome canalaire infiltrant. Élastographie statique, moésion sur l’élastogramme noir et blanc est plus grande que sur le moden faveur d’une lésion peu déformable, comme le sont les lésions maligui témoigne d’une lésion peu déformable. La biopsie était en faveur d’

C. Balleyguier et al.

es lésions malignes sont habituellement rouges, alors quees lésions bénignes sont bleues. Cependant, de nouveauxodes couleur sont disponibles et il est possible d’inverser’échelle de couleur pour avoir le même type d’affichage,urtout lorsqu’on travaille avec des marques différentes. Laéformabilité peut aussi être quantifiée de facon relative,ne ROI est placée dans la lésion et l’autre dans le tissu sainnvironnant, à la même épaisseur ; plus le rapport est élevé,lus le risque de malignité est élevé.

En mode élastographie par onde de cisaillement (ARFI),rois modes sont disponibles et permettent soit d’obtenirne cartographie couleur seule, soit une mesure d’élasticitén vitesse (m/s), soit une mesure de vitesse sur uneartographie couleur. Selon les données publiées dans la lit-érature et notre expérience personnelle, des vitesses dansa lésion supérieures à 2 m/s sont plus souvent rencontréesans les lésions malignes (Fig. 7).

Quelle que soit la technique d’élastographie par ondee cisaillement (ou Shear Wave), il n’est pas possible deesurer une valeur d’élasticité pertinente dans un kyste

de noir et blanc, (a), mode couleur (b) (Philips®). La taille de la B ; la lésion est très noire avec des contours irréguliers ce qui estnes. En mode couleur, la lésion et le tissu adjacents sont bleus, ceun carcinome canalaire infiltrant de grade 2.

Élastographie du sein : technique de réalisation et applications 523

Figure 5. Kyste. Élastographie statique, mode couleur (Philips®). Ce kyste typique présente une superposition de couleurs à l’intérieur,ce qui est un signe évocateur d’une lésion kystique sur certains modes d’élastographie statique. Il est ainsi assez simple de différencier unelésion kystique d’une lésion solide, finement échogène, en cas de kyste atypique échogène.

Figure 6. Kyste. Élastographie statique, mode noir et blanc (Siemens®). L’aspect typique d’un kyste liquidien avec ce mode d’élastographiestatique est celui décrit dans la littérature, comme en forme de bull eye (œil de taureau). Il s’agit d’un centre très blanc, brillant

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caractéristique, entouré d’une ligne externe fine et noire. Ce signdifférencier un kyste échogène d’une lésion solide.

purement liquidien, car les ondes de cisaillement ne sont pasproduites si le faisceau incident rencontre un kyste. Cetteparticularité peut être responsable d’artefacts comme undéfaut de signal dans un kyste liquidien pur, mais cet arte-fact peut permettre le diagnostic (Fig. 8).

Sur les modèles Supersonic Imagine®, l’élasticité estmesurée en kPa. Les images sont affichées sur une cartogra-phie couleur en temps réel, avec une échelle d’élasticitéajustable en kPa et qui est configurée par défaut pourle sein à 180 kPa (Fig. 9). Une fois l’acquisition effec-tuée (après gel de l’image), l’utilisateur peut faire desmesures d’élasticité et de ratio d’élasticité sur des régionsd’intérêt. Plusieurs études ont démontré qu’il y avait des

seuils distincts d’élasticité selon que la lésion est maligneou non [11,12]. Une étude récente sur une large cohortede patientes a permis de déterminer que des valeurs

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caractéristique de lésions liquidiennes et peut également aider à

nférieures à 80 kPa associées à une forme ovale de lésionu sein étaient des paramètres discriminants pour carac-ériser une lésion bénigne du sein [13]. Avec ce seuil, lapécificité était améliorée par rapport au mode B (77,4 % vs9,4 %) sans baisse de sensibilité [13]. Les lésions malignesnt le plus souvent des valeurs supérieures à 120 kPaFig. 9b).

Par ailleurs, cette revue n’étant pas exhaustive, d’autresonstructeurs peuvent proposer d’autres modes d’affichaget d’analyse non détaillés ici.

aux positifs et faux négatifs

aux positifs’élastographie, statique ou par onde de cisaillement,value l’élasticité et la déformabilité d’une lésion. Les

524 C. Balleyguier et al.

Figure 7. Carcinome canalaire infiltrant grade 2. Élastographie mode ARFI (Siemens®). Cette lésion de 6 mm est microlobulée, suspecte(a). Elle est peu déformable en mode ARFI couleur, avec des zones rouges et oranges prédominantes dans et autour de la lésion (b). Lesvitesses mesurées dans la lésion sont très élevées (> 3 m/s), ce qui est en faveur d’une lésion maligne (c).

Figure 8. Kyste. Élastographie mode ARFI (Siemens®). Les ondes de cisaillement ne sont pas générées lorsque le faisceau ultrasonorerencontre un kyste liquidien pur (a), comme dans cet exemple. Avec cette technique, le défaut d’enregistrement se manifeste comme unvide de signal (b) mais cette caractéristique élastographique permet le diagnostic. Il n’est pas possible d’enregistrer des vitesses ou desmesures en kPa dans les zones de vide de signal kystique.

Élastographie du sein : technique de réalisation et applications 525

Figure 9. Carcinome canalaire infiltrant, grade 3. Élastographie Shear Wave (SWE) (SuperSonic Imagine®). La lésion paraît morpholo-giquement maligne avec des contours spiculés et une atténuation postérieure en mode B (a). En mode SWE, elle est rouge, surtout enpériphérie, ce qui est fréquent dans le cas de lésions malignes très peu déformables, avec des valeurs de 140 kPa sur les mesures (b), ce

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qui est également d’aspect suspect. La biopsie est en faveur d’un c

cancers du sein sont habituellement peu déformables enélastographie, alors que les lésions bénignes sont le plussouvent déformables. Certaines lésions bénignes cependantpeuvent être peu déformables. Il s’agit le plus souvent defibroadénomes anciens ou fibreux ou de cicatrices. Ainsi,l’élastographie ne paraît pas être un outil adapté pour lasurveillance des seins traités. La présence d’implants peutégalement entraîner des modifications de l’élasticité des tis-sus autour de l’implant, si bien que la caractérisation d’unelésion en élastographie peut être faussée [14]. Néanmoins,certains auteurs ont essayé d’analyser cette caractéristiqueen élastographie pour évaluer le risque de formation de cap-sule ou de contracture périprothétique [15].

Faux négatifsCertains cancers du sein peuvent apparaître déformables,d’aspect pseudobénin en élastographie. Ce sont les cancersmucineux, les cancers à stroma inflammatoires, les lésionsde moins de 5 mm ou n’ayant que peu de stroma réaction.Certaines de ces lésions peuvent même prendre l’apparencede kystes en élastographie (cancers mucineux). Cependant,la morphologie est habituellement suspecte en mode B,c’est pourquoi l’analyse des deux modes est essentielle.

Les lésions profondes (> 4—5 cm) ne sont également pastoujours bien analysables en élastographie, surtout avec lemode statique qui peut entraîner des faux négatifs [16].

La densité élevée du tissu mammaire peut égalementêtre source de discordance, en pratique contribuer à géné-rer de faux négatifs de lésions mammaires [17]. En effet,

pour le mode statique surtout, l’élastographie est un moderelatif de comparaison de déformation entre la lésion etson tissu environnant, et celui peut parfois contribuer à deserreurs d’interprétation.

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ome canalaire infiltrant.

evue de la littérature

aractérisation des lésions solidesénignes/malignes

a principale utilité de l’élastographie du sein est’améliorer la caractérisation des lésions bénignes etalignes du sein [10,18]. De nombreuses études ont montréue l’utilisation des paramètres de l’élastographie, en pluses paramètres échographiques, permettait d’optimiser lecore Bi-Rads [19—21]. Ces résultats ont été retrouvés aveces différents modes d’élastographie, statique ou dyna-ique. Cependant, si l’élastographie peut être utile pour leiagnostic d’un contenu kystique, en l’absence de ponction,l faut faire attention à ne pas négativer une lésion maligneui se présenterait comme une lésion déformable. Enevanche, elle paraît intéressante pour les lésions malignesui se présentent comme des lésions plutôt bénignes enchographie et qui apparaissent peu déformables en élas-ographie (Fig. 10). C’est le cas de certaines lésions solideslassées BI-Rads 3 ou 4a où l’élastographie plus suspecte faitéaliser des ponctions ou biopsies. L’élastographie peut aussiermettre d’augmenter la confiance de l’échographisteans son diagnostic en attendant de réaliser une biop-ie.

lastographie statiquene série de 370 patientes présentant des lésions de moinse 2 cm (39 % de cancer) ont été étudiées avec une

echnique d’élastographie statique et biopsiées [22]. Lecore Bi-Rads était amélioré avec une sensibilité et spé-ificité passant de 90,3 % et 68,3 % à 83,9 % et 87,8 %espectivement en ajoutant l’élastographie. Dans une autre

526 C. Balleyguier et al.

Figure 10. Carcinome canalaire infiltrant, grade 2. Elastographie ARFI (Siemens®). Cette lésion en mode B paraît peu suspecte, avec unaxe ovale, des contours relativement réguliers, avec toutefois quelques microlobulations mais pas d’atténuation postérieure (a). Elle avaitété classée Bi-Rads 4a, car découverte chez une femme de 40 ans. En revanche, l’élastographie est plus suspecte avec ce mode, avec desv un c

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itesses très élevées supérieures à 7 m/s (b). L’histologie retrouvait

érie de 193 lésions en utilisant un seuil de 3:4 (classi-cation d’Itoh et al.), Schaefer et al. [23] ont montréue la sensibilité était de 96,9 % avec une spécificité de6 % et recommandaient que l’élastographie statique soitien utilisée en complément de l’échographie mode B,ar deux cancers dans leur étude avaient un score de 1bénin). Dans une autre étude de 200 lésions histologique-ent prouvées (116 cancers), Fischer et al. ont montré que

e ratio d’élasticité était plus sensible et spécifique quee mode B ou même la mammographie avec des valeurs5 % et 74 % respectivement en utilisant un seuil de 2,2724].

Un autre point important pour la caractérisationénin/malin est que les cancers apparaissent plus largesn élastographie qu’en échographie mode B [3,25,26]. Celaeut être lié au fait que l’extension locale du cancer’est pas toujours visible en échographie mode B, maiseut être appréhendée en élastographie. En élastographietatique, il est intéressant de mesurer quantitativemente ratio de taille entre la lésion en mode B et en

lastographie. Dans une étude multicentrique incluant22 lésions malignes et atypiques et 413 lésions bénignes,arr et al. a montré qu’un ratio de taille supérieur à

était retrouvé pour 219 lésions malignes sur 222, et qu’un

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arcinome canalaire infiltrant de grade 2.

atio de taille inférieur à 1 était retrouvé dans 361 lésionsénignes sur 413, soit une sensibilité de 98,6 % et unepécificité de 87,4 % [4]. La taille élastographique apparais-ait mieux corrélée également avec la taille histologique4].

Deux méta-analyses récentes ont été rapportées sur’élastographie statique du sein. Dans l’analyse de Gongt al. [27], 23 manuscrits sur 212 publiés dans des revuesn langue anglaise ont été analysés par les auteurs. Dansa plupart des études, l’échelle en 5 points publiée partoh et al. [3] était utilisée. Les sensibilité et spécificitéoyennes pour le diagnostic des cancers du sein étaient de

,83 (95 % CI, 0,814—0,853) et 0,84 (95 % CI, 0,829—0,854)vec une aire sous la courbe ROC de 0,93 [27]. La secondeéta-analyse de Sadigh et al. [21] a évalué 12 articlesarmi 3000 références. Les ratio d’élasticité et de taillent été tous deux analysés. Le seuil du ratio d’élasticitéariait de 4,5 à 0,5 dans les différentes études. La sensibi-ité moyenne était de 88 % (95 % [CrI], 84—91 %), avec unepécificité de 83 % (CrI, 78—88 %) pour le ratio d’élasticité

t 98 % (CrI 93—99 %) et 72 % (CrI 31 — 96 %) pour le ratio deaille.

Dans ces études, les aspects élastographiques des kystesépendaient des techniques utilisées mais l’élastographie

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Élastographie du sein : technique de réalisation et applicatio

statique apparaît performante pour affirmer le contenuliquidien d’une lésion échogène [28—30].

Élastographie par onde de cisaillementComme en élastographie statique, la caractérisationbénin/malin est améliorée pour les lésions solides du seinavec l’élastographie par onde de cisaillement (SWE). Plu-sieurs études [11,31] ont évalué l’impact de l’élastographieSWE pour la caractérisation des lésions du sein [13] témoi-gnant de ses performances pour reclasser les massesclassées initialement Bi-Rads 3 et 4a pour lesquelles fina-lement l’on rencontre le plus grand nombre de biopsiesde lésions bénignes. Dans cette étude multicentriquel’élastographie SWE, sur 650 lésions, avait amélioré la spé-cificité de l’échographie conventionnelle de 61,1 % à 78,5 %sans réduire de facon significative la spécificité. Ces valeursétaient obtenues en utilisant un seuil de vitesse maxi-male des ondes de cisaillement de 5 m/s (80 kPa) pourl’amélioration de la spécificité [13]. La même étude avaitaussi permis d’étudier le caractère reproductible, qui étaittrès élevé ; la corrélation intraobservateur en élastographieSWE pour les valeurs maximales et moyennes d’élasticitéest excellente (ICC = 0,84 and 0,87), un peu moins per-formante pour la corrélation interobservateur [32]. Leslésions malignes dans les différentes études évaluant lemode SWE (Supersonic Imagine®) retrouvent des valeursélevées (entre 146 et 153 kPa) [13,31,33]. Les conclusionsde ces différentes études sont que l’élastographie SWE estun moyen performant et reproductible pour réduire égale-ment la surveillance des lésions Bi-Rads 3 qui présentent descaractéristiques bénignes, comme par exemple des valeursd’élasticité inférieures ou égales à 20 kPa. En revanche,ce qui ressort, c’est que c’est la combinaison classifica-tion Bi-Rads et score élastographique qui a la meilleuresensibilité pour le diagnostic de malignité [34]. Le scoreélastographique ne doit donc pas être utilisé seul, indé-pendamment du score Bi-Rads. Des résultats similairessont observés avec l’autre mode d’élastographie SWE, lemode ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse). Dans unesérie de 161 masses dont 43 cancers, un seuil de 3,6 m/spour différencier les lésions bénignes et malignes permet-tait d’obtenir une sensibilité de 91 % avec une spécificitéde 80,6 % [35]. En pratique, le seuil de différenciationbénin malin peut varier de 2,20 m/s à 4,5 m/s selon lesétudes ayant évalué cette technique [35—37]. Dans unesérie personnelle de 112 lésions dont 62 malignes, nousavons évalué qu’un seuil de vitesse de 2,20 m/s permet-tait d’obtenir une sensibilité de 94 % avec une spécificitéde 84 %.

Pour les deux techniques d’élastographie par ondede cisaillement, SWE et ARFI, l’élasticité ne peut par-fois pas être calculée quand la déformation d’une lésionest trop faible, ce qui est parfois le cas de volumineuxcancers infiltrants, très rigides [36]. Dans ce cas le fais-ceau ultrasonore ne peut pas pénétrer dans des zonesfortement atténuantes, comme dans les zones les plus pro-fondes de cancers squirreux. La couleur disparaît alors de

l’écran en mode SWE (Fig. 11) ou bien des XXX s’affichentau lieu d’une vitesse en m/s en mode ARFI. Ces affi-chages ne doivent pas être confondus avec des valeursfaibles qui se rencontrent dans les lésions déformables.

feln

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es raisons avancées sont que les systèmes ne peuventas mesurer l’élasticité parce que le tissu ne vibre passsez ou parce que l’amplitude de l’onde de cisaille-ent est trop faible et perdue dans le bruit ambiant

38].De la même facon, les kystes non visqueux ne

ermettent pas de générer des ondes de cisaille-ent et peuvent apparaître comme des zones noires

l’endroit de l’hypoéchogénicité en échographie mode. Cependant, lorsque le liquide du kyste est uninimum visqueux, il est possible d’enregistrer des

ndes de cisaillement, et les valeurs enregistrées sontasses.

ôle de l’élastographie pour l’évaluation desicrocalcifications ?

l a été publié que les différents tissus du sein avaientes caractéristiques élastiques différentes selon la répar-ition de la graisse, du tissu glandulaire et conjonctif,t qu’il était possible de différencier la composantealigne intracanalaire ou infiltrante d’une lésion maligne

39]. Dans une étude récente, Cho et al. ont évalué’élasticité en échographie de foyers de microcalcifica-ions associés à des lésions hypoéchogènes [40]. Lesésions bénignes associées à des microcalcifications étaientignificativement plus élastiques que les lésions malignesssociées à des microcalcifications. La technique utili-ée était toutefois plus sensible que spécifique (97 %,s 62 %) et ne peut donc en aucun cas remplacer’analyse mammographique et la biopsie si elle est néces-aire.

lastographie du sein et ganglions

uelques études ont évalué l’élastographie pour la caracté-isation des ganglions axillaires [41—44]. Les adénopathiesxillaires métastatiques apparaissent plus vascularisées etoins élastiques que les ganglions réactionnels [45]. Choi

t al. [44] a évalué l’impact de l’élastographie pour diffé-encier les ganglions bénins et malins sur une populatione 64 ganglions (33 réactionnels, 31 malins). Ils ont mon-ré que le score d’élasticité des ganglions malins (enoyenne, 3,1) était plus élevé que celui des ganglions bénins

moyenne 2,2 ; p < 0,0001). Avec un score d’élasticité de—3, l’élastographie dans cette étude avait une sensibilitée 80,7 % et une spécificité de 66,7 %. La même tendance até constatée par Tourasse et al. [42]. Sur une populatione 65 patientes opérées d’un cancer du sein, 103 ganglionstaient examinés par élastographie SWE et 81 ganglions cor-espondants étaient corrélés histologiquement (70 normaux,1 malins). Les valeurs d’élasticité étaient significative-ent différentes entre les ganglions sains et ceux qui

taient métastatiques (p < 0,05). Ces études sont toute-

ois à prendre avec prudence car les effectifs de ganglionsnvahis sont faibles et qu’il faudrait pouvoir différencier’envahissement micrométastatique, ce qui pour l’instant’a pas été validé.

528 C. Balleyguier et al.

Figure 11. Carcinome canalaire infiltrant, grade 3. Élastographie ARFI (Siemens®). Dans cette lésion maligne spiculée (a), l’atténuationest très importante (b), ce qui est fréquent dans des lésions très rigides, squirreuses. Dans ce type de lésion, les ondes de cisaillement sontp mpos

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eu ou pas générées, ce qui entraîne des défauts de signal ou des i

onclusion

’élastographie statique ou par onde de cisaillement est uneechnique complémentaire de l’échographie mode B pour’analyse échographique des lésions du sein. Les techniquesont proposées par certains constructeurs pour la pratiqueuotidienne en sénologie. Même si elles ne remplacentas la biopsie en cas de caractéristique échographiqueranchement suspecte, elles peuvent être intéressantes etenforcer la confiance diagnostique en cas de lésion indé-

erminée classée Bi-Rads 3 ou 4a. L’élastographie apparaîtgalement particulièrement pertinente pour le diagnostic’un contenu kystique d’une lésion d’aspect pseudoso-ide.

sibilités de mesure comme dans ce cas, au centre de la lésion (c).

éclaration d’intérêts

orinne Balleyguier est orateur invitée dans des symposiumsar la Société Siemens®.

éférences

[1] Varghese T, Ophir J, Krouskop TA. Nonlinear stress-strain rela-tionships in tissue and their effect on the contrast-to-noiseratio in elastograms. Ultrasound Med Biol 2000;26(5):839—51.

[2] Xu H, Rao M, Varghese T, Sommer A, Baker S, HallTJ, et al. Axial-shear strain imaging for differentiatingbenign and malignant breast masses. Ultrasound Med Biol2010;36(11):1813—24.

ns

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

Élastographie du sein : technique de réalisation et applicatio

[3] Itoh A, Ueno E, Tohno E, Kamma H, Takahashi H, Shiina T,et al. Breast disease: clinical application of US elastographyfor diagnosis. Radiology 2006;239(2):341—50.

[4] Barr RG, Destounis S, Lackey 2nd LB, Svensson WE, Balley-guier C, Smith C. Evaluation of breast lesions using sonographicelasticity imaging: a multicenter trial. J Ultrasound Med2012;31(2):281—7.

[5] Tardivon A, El Khoury C, Thibault F, Wyler A, Barreau B, Neuen-schwander S. Elastography of the breast: a prospective studyof 122 lesions. J Radiol 2007;88(5 Pt 1):657—62.

[6] Du H, Liu J, Pellot-Barakat C, Insana MF. Optimizing multicom-pression approaches to elasticity imaging. IEEE Trans UltrasonFerroelectr Freq Control 2006;53(1):90—9.

[7] Rottenberg L. Neuily-sur-Seine 2010.[8] Thomas A, Warm M, Hoopmann M, Diekmann F, Fischer T. Tissue

Doppler and strain imaging for evaluating tissue elasticity ofbreast lesions. Acad Radiol 2007;14(5):522—9.

[9] Balleyguier C, Canale S, Ben Hassen W, Vielh P, Bayou EH,Mathieu MC, et al. Breast elasticity: principles, technique,results: an update and overview of commercially available soft-ware. Eur J Radiol 2013;82(3):427—34.

[10] Barr RG. Real-time ultrasound elasticity of the breast: initialclinical results. Ultrasound Q 2010;26(2):61—6.

[11] Evans A, Whelehan P, Thomson K, McLean D, Brauer K, Pur-die C, et al. Quantitative shear wave ultrasound elastography:initial experience in solid breast masses. Breast Cancer Res2010;12(6):R104.

[12] Tanter M, Bercoff J, Athanasiou A, Deffieux T, Gennisson JL,Montaldo G, et al. Quantitative assessment of breast lesionviscoelasticity: initial clinical results using supersonic shearimaging. Ultrasound Med Biol 2008;34(9):1373—86.

[13] Berg WA, Cosgrove DO, Dore CJ, Schafer FK, Svensson WE,Hooley RJ, et al. Shear-wave elastography improves the speci-ficity of breast US: the BE1 multinational study of 939 masses.Radiology 2012;262(2):435—49.

[14] Rzymski P, Kubasik M, Opala T. Use of shear wave sonoelas-tography in capsular contracture before and after secondarysurgery: report of two cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg2011;64(12):e309—12.

[15] Rzymski P, Kubasik M, Gaca M, Opala T. Is the shear wavesonographic elastography correlated with pain after breastaugmentation with silicone implants an indication of inflamma-tory activity? A preliminary report. Wideochir Inne Tech MaloInwazyjne 2011;6(4):217—25.

[16] Nightingale KR, Nightingale RW, Palmeri ML, Trahey GE. A finiteelement model of remote palpation of breast lesions usingradiation force: factors affecting tissue displacement. UltrasonImaging 2000;22(1):35—54.

[17] Yoon JH, Kim MJ, Kim EK, Moon HJ, Choi JS. Discor-dant elastography images of breast lesions: how variousfactors lead to discordant findings. Ultraschall Med 2012,http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1312948.

[18] Zhu QL, Jiang YX, Liu JB, Liu H, Sun Q, Dai Q, et al.Real-time ultrasound elastography: its potential role in assess-ment of breast lesions. Ultrasound Med Biol 2008;34(8):1232—8.

[19] Cespedes I, Ophir J, Ponnekanti H, Maklad N. Elastography:elasticity imaging using ultrasound with application to muscleand breast in vivo. Ultrason Imaging 1993;15(2):73—88.

[20] Garra BS, Cespedes EI, Ophir J, Spratt SR, Zuurbier RA, MagnantCM, et al. Elastography of breast lesions: initial clinical results.Radiology 1997;202(1):79—86.

[21] Sadigh G, Carlos RC, Neal CH, Dwamena BA. Accuracy of quanti-tative ultrasound elastography for differentiation of malignant

and benign breast abnormalities: a meta-analysis. Breast Can-cer Res Treat 2012;134(3):923—31.

[22] Zhi H, Xiao XY, Ou B, Zhong WJ, Zhao ZZ, Zhao XB, et al. Couldultrasonic elastography help the diagnosis of small (</=2 cm)

[

529

breast cancer with the usage of sonographic BI-RADS classifi-cation? Eur J Radiol 2012;81(11):3216—21.

23] Schaefer FK, Heer I, Schaefer PJ, Mundhenke C, Osterholz S,Order BM, et al. Breast ultrasound elastography — results of193 breast lesions in a prospective study with histopathologiccorrelation. Eur J Radiol 2011;77(3):450—6.

24] Fischer T, Peisker U, Fiedor S, Slowinski T, Wedemeyer P, Diek-mann F, et al. Significant differentiation of focal breast lesions:raw data-based calculation of strain ratio. Ultraschall Med2012;33(4):372—9.

25] Hall FM. Sonography of the breast: controversies and opinions.AJR Am J Roentgenol 1997;169(6):1635—6.

26] Isermann R, Grunwald S, Hatzung G, Könsgen-Mustea D,Behrndt P, Geaid A, et al. Breast lesion sizing by B-Mode ima-ging and sonoelastography in comparison to histopathologicalSizing — a prospective study. Ultraschall Med 2011;32(21—26).

27] Gong X, Xu Q, Xu Z, Xiong P, Yan W, Chen Y. Real-timeelastography for the differentiation of benign and malignantbreast lesions: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat2011;130(1):11—8.

28] Barr RG, Lackey AE. The utility of the ‘‘bull’s-eye’’ artifact onbreast elasticity imaging in reducing breast lesion biopsy rate.Ultrasound Q 2011;27(3):151—5.

29] Booi RC, Carson PL, O’Donnell M, Roubidoux MA, Hall AL, RubinJM. Characterization of cysts using differential correlationcoefficient values from two dimensional breast elastography:preliminary study. Ultrasound Med Biol 2008;34(1):12—21.

30] Cho N, Moon WK, Chang JM, Kim SJ, Lyou CY, Choi HY. Alia-sing artifact depicted on ultrasound (US)-elastography forbreast cystic lesions mimicking solid masses. Acta Radiol2011;52(1):3—7.

31] Athanasiou A, Tardivon A, Tanter M, Sigal-Zafrani B, BercoffJ, Deffieux T, et al. Breast lesions: quantitative elastographywith supersonic shear imaging — preliminary results. Radiology2010;256(1):297—303.

32] Cosgrove DO, Berg WA, Dore CJ, Skyba DM, Henry JP, Gay J,et al. Shear wave elastography for breast masses is highlyreproducible. Eur Radiol 2012;22(5):1023—32.

33] Chang JM, Moon WK, Cho N, Yi A, Koo HR, Han W, et al. Clinicalapplication of shear wave elastography (SWE) in the diagnosisof benign and malignant breast diseases. Breast Cancer ResTreat 2011;129(1):89—97.

34] Evans A, Whelehan P, Thomson K, Brauer K, Jordan L, PurdieC, et al. Differentiating benign from malignant solid breastmasses: value of shear wave elastography according to lesionstiffness combined with greyscale ultrasound according to BI-RADS classification. Br J Cancer 2012;107(2):224—9.

35] Tozaki M, Isobe S, Sakamoto M. Combination of elastographyand tissue quantification using the acoustic radiation forceimpulse (ARFI) technology for differential diagnosis of breastmasses. Jpn J Radiol 2012;30(8):659—70.

36] Tozaki M, Isobe S, Fukuma E. Preliminary study of ultra-sonographic tissue quantification of the breast using theacoustic radiation force impulse (ARFI) technology. Eur J Radiol2011;80(2):e182—7.

37] Meng W, Zhang G, Wu C, Wu G, Song Y, Lu Z. Preliminary resultsof acoustic radiation force impulse (ARFI) ultrasound imagingof breast lesions. Ultrasound Med Biol 2011;37(9):1436—43.

38] Barr RG. Sonographic breast elastography: a primer. J Ultra-sound Med 2012;31(5):773—83.

39] Krouskop TA, Wheeler TM, Kallel F, Garra BS, Hall T. Elasticmoduli of breast and prostate tissues under compression. Ultra-son Imaging 1998;20(4):260—74.

40] Cho N, Moon WK, Park JS. Real-time US elastography in the

differentiation of suspicious microcalcifications on mammogra-phy. Eur Radiol 2009;19(7):1621—8.

41] Wojcinski S, Dupont J, Schmidt W, Cassel M, Hillemanns P.Real-time ultrasound elastography in 180 axillary lymph nodes:

5

[

[

[

30

elasticity distribution in healthy lymph nodes and prediction ofbreast cancer metastases. BMC Med Imaging 2012;12:35.

42] Tourasse C, Denier JF, Awada A, Gratadour AC, Nessah-Bousquet K, Gay J. Elastography in the assessment ofsentinel lymph nodes prior to dissection. Eur J Radiol

2012;81(11):3154—9.

43] Taylor K, O’Keeffe S, Britton PD, Wallis MG, Treece GM,Housden J, et al. Ultrasound elastography as an adjuvant toconventional ultrasound in the preoperative assessment of

[

C. Balleyguier et al.

axillary lymph nodes in suspected breast cancer: a pilot study.Clin Radiol 2011;66(11):1064—71.

44] Choi JJ, Kang BJ, Kim SH, Lee JH, Jeong SH, Yim HW, et al.Role of sonographic elastography in the differential diagno-sis of axillary lymph nodes in breast cancer. J Ultrasound Med

2011;30(4):429—36.

45] Ginat DT, Destounis SV, Barr RG, Castaneda B, Strang JG,Rubens DJ. US elastography of breast and prostate lesions.Radiographics 2009;29(7):2007—16.