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Docteur Eric AZABOU R Kohler, C Garin, B Dohin, V Manel. Hôpital Femme Mère Enfant - CHU de LYON Électromyographie Potentiels Évoqués Somesthésiques et Moteurs chez l’enfant. DESC de Chirurgie Pédiatrique Session de mars 2009 - PARIS

Électromyographie Potentiels Évoqués … 2009/Electromyographie... · T1 C2 C3 C5 C6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 S1 S1 S1 S2 S2 S2 S3 S5 S4 C4 C6 C6 C7 C7 C8

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Docteur Eric AZABOU

R Kohler, C Garin, B Dohin, V Manel.

Hôpital Femme Mère Enfant - CHU de LYON

ÉlectromyographiePotentiels Évoqués Somesthésiques et Moteurs

chez l’enfant.

DESC de Chirurgie Pédiatrique

Session de mars 2009 - PARIS

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EMG, PES et PEM chez l’enfant

Rappel Anatomique

Principes de base

Contraintes spécifiques

Indications

Conclusion

Plan:

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R appel Anatomique

C2

C3

C4T2

T3T4

T5

T6T7T8T9

T10

T11

T12

T2 T2

T1

C7 C7C8 C8

C6 C6

L2 L2

L1

S2

S1

L3 L3

L4 L4

L5 L5

S1 S1

C5 C5

T1

C2

C3

C4T2

T3T4

T5

T6T7T8T9

T10

T11

T12

T2 T2

T1

C7 C7C8 C8

C6 C6

L2 L2

L1

S2

S1

L3 L3

L4 L4

L5 L5

S1 S1

C5 C5

T1

C2

C3

C5

C6

T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3S1

S1 S1

S2

S2 S2

S3

S5S4

C4

C6 C6

C7 C7C8 C8

C2

C3

C5

C6

T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3S1

S1 S1

S2

S2 S2

S3

S5S4

C4

C6 C6

C7 C7C8 C8

Les dermatomes sensitifs

Coupe transversale de la moëlle épinière

Voie pyramidale

Cordon postérieur

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Explorations Neurophysiologiques en pédiatrie

Préalables: Environnement rassurant:

Prémédication, analgésie:ATARAX ®, KALINOX®

Explore les nerfs périphériques, la jonction neuromusculaire et les muscles.

EMG

Explorent les voies somesthésiques: Périphérie - cordon postérieur - cortex pariétal.

PES

Explorent les voies motrices: Cortex moteur – voie pyramidale - muscle.

PEM

Cibles électrophysiologiques

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L’Electromyographie (EMG) en pédiatrie

Protocole variable en fonction de:Indication ,Tableau clinique Question posée par le clinicien

(LETTRE DE DEMANDE IMPERATIVE)

Déroulement d’un EMG standard:

1- Étude de la conduction nerveuse Sensitive2- Étude de la conduction nerveuse Motrice3- Étude des Ondes F4- Étude de l’Activité musculaire par électrode aiguille (détection).

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1-Étude de la conduction nerveuse sensitive

Principe:- Stimuler un nerf en un point (S) de son trajet et Enregistrer la réponse conduite en un point (R) situé à distance d(mm) sur ce même nerf.

- Calculer la vitesse de conduction sensitive du nerf.

Principaux nerfs:MS: Nerf médian (+/- Nerf cubital)MI: Nerf sural, Nerf plantaire interne (+/- Nerf musculocutané)

L’EMG en pédiatrie

VCS du Nerf Sural(Disposition des électrodes)

ÉlectrodeTerre

Électrodesde Stimulation

Électrodesde Recueil

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2- Étude de la conduction nerveuse motrice

L’EMG en pédiatrie

Principe: - Stimuler un nerf successivement en deux points S1, S2de son trajet séparés d’une distance d (mm)et Enregistrer la réponse induite sur un muscle de son territoire.

S1

S2

d

S1

S2

d

VCM du Nerf Médian

Principaux nerfs:MS: Nerf médian (+/- Nerf cubital, Nerf radial)MI: Nerf SPE, Nerf SPI

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3- Étude des ondes F

Principe: - Lorsqu’on stimule un nerf moteur ou mixte,

* Une partie de l’influx descend (conduction orthodromique)pour donner une réponse immédiate: Onde M.

* L’autre partie de l’influx remonte (conduction antidromique)et rebondit sur la corne antérieure de la moëlle pour donner une réponse tardive : Onde F

L’EMG en pédiatrie

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4- Étude de l’activité musculaire par électrode aiguille

Interprétation « à l’oreille »Repos: silence électrique (Difficile à obtenir)

Absence de silence à différencier des activités spontanées

L’EMG en pédiatrie

Principe: - Enregistrer et analyser sélectivement les activités électriques émises par un muscle (spontanément ou lors d’une contraction volontaire),à l’aide d’une électrode aiguille monofilaire implantée en son sein.

Contraction:Faire participer l’enfant. Chez le petit, mouvement provoqué par stimulationRarement maximum (tracés proportionnels)

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Étude de l’activité musculaire

L’EMG en pédiatrie

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L’EMG en pédiatrie:

Suspicion d’atteinte du système sensitif ou moteur périphérique ou de dysfonctionnement neuromusculaire.

Orthopédie: - Paralysie obstétricale du plexus brachial

- Bilan post-traumatique (fc. supra condylienne, compression sur table etc..

- Déformations congénitales (pieds bots) ou acquises (pieds creux, scolioses)

- Contrôle EMG post-chirurgical.

Contrôle de la maturation du Système Nerveux Périphérique (retard de développement).Bilan d’encéphalopathieMyasthénie congénitale

Principales indications

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Potentiels Évoqués Somesthésiques et Moteurs

(PES – PEM)

Principes de base et principales applicationsen pédiatrie.

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Potentiels Évoqués Sensoriels : Généralités

Générateurs de potentiels sensorielsActivités électriques provoquées, par la stimulation de récepteurs sensoriels, enregistrables le long des voies nerveuses correspondantes.

F. MAUGUIERE , C. FISCHER : EMC 2007

Relais synaptique sous cortical

Une décussation des fibres

Changement de volume conducteur

Une Synapse intra-corticale

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Potentiels évoqués somesthésiques (PES)

Explorent les voies somesthésiques de la périphérie jusqu'au cortex pariétal (la sensibilité lemniscale : Sensibilité tactile superficielle et profonde).

Architecture Fonctionnelle de la Voie Lemniscale

Moelle

Bulbe

Protubérance

Cortex Pariétal

Coupe transversale de la moëlle épinière

Voie pyramidale

Cordon postérieur

Coupe transversale de la moëlle épinièreCoupe transversale

de la moëlle épinière

Voie pyramidale

Cordon postérieur

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PES du Membre Supérieur

Stimulation électrique: N. médian, N. cubital ou N radial au poignet

Intensité > seuil moteur Moyennage de plusieurs réponses.

Recueil multi étagé:(à l’aide de 2 électrodes active et de référence)

étage plexulaire périphérique (N9):dans le creux sus claviculaire

étage cervical (N13):corne postérieure de la moëlle cervicale

étage cervico-bulbaire (P14):Jonction cervico-bulbaire

étage cortical (N20)cortex pariétal controlatéral à la stim.

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Stimulation électrique: Nerf tibial postérieur (SPI) à la cheville

Intensité > seuil moteur Moyennage de plusieurs réponses.

PES du Membre Inférieur

Recueil multi étagé:(à l’aide de 2 électrodes active et de référence)

étage périphérique (N7):dans le creux poplité

étage lombo-sacré (N22):corne postérieure de la moëlle lombo-sacrée

étage cervico-bulbaire (P30):Jonction cervico-bulbaire

étage cortical (P39)cortex pariétal controlatéral à la stim.

N7

N22

P30

N7

N22

P30

P39

N7

N22

P30

N7

N22

P30

P39

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Evaluation fonctionnelle des voies somesthésiques sur l'ensemble de leur trajet.

Bilan de Pathologie médullaire : PES +PEMAtteintes infectieuses, compressives, tumorales, dégénérativesischémiques, traumatiques

Pronostic vital et fonctionnel du patient comateux

PES:

Bilan fonctionnel de malformations : surtout à titre pré-opératoire (+IRM)

dysraphies , myélolipomes, moelle attachée, A Chiari avec ou sans myéloméningocèleAchondroplasieSyringomyélie

Scolioses sévères chirurgicalesMonitorage systématique per opératoire si temps de distractionNécessité de tracés pré op de référence (PES PEM)

Principales Indications

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Potentiels évoqués Moteurs (PEM)

Exploration des voies motrices depuis le cortex moteur jusqu'aux muscles (la voie pyramidale).

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

Architecture fonctionnellede la voie pyramidale

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

Architecture fonctionnellede la voie pyramidale

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

Architecture fonctionnellede la voie pyramidale

CortexMoteur

Coupe transversale de la moëlle épinière

Voie pyramidale

Cordon postérieur

Coupe transversale de la moëlle épinièreCoupe transversale

de la moëlle épinière

Voie pyramidale

Cordon postérieur

Coupe transversale de la moëlle épinière

Voie pyramidale

Cordon postérieur

Coupe transversale de la moëlle épinièreCoupe transversale

de la moëlle épinière

Voie pyramidale

Cordon postérieur

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Potentiels évoqués Moteurs (PEM)

C7

Cortex

L1

C7

Cortex

L1

Stimulation corticale :Palette circulaire (recueil aux MS) ou Palette en 8 cônique (recueil aux MI)

Stimulation rachidienne :Palette circulaire centrée sur C7 aux MS

et sur L1 aux MI

Stimulation Magnétique corticale et rachidienne:

Étude du temps de conduction périphérique : Stimulation électrique périphérique pour recueil de l’onde M et de l’onde F

Recueil musculaire:MS: Muscle Court Abducteur du VMI: Muscle Jambier Antérieur

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Nécessité de se tenir assis pour la stimulation magnétique corticale par palette.Problème de maturation de la voie pyramidale chez les moins de 6 ans.(donc pas possible)

Potentiels évoqués Moteurs (PEM)

Principales Limites chez l’enfant

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MONITORING PES et PEM DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES

♀ , 19 ans

Aspect Pré-opératoire scoliose de 56 °(A,B,C)

Aspect 6 mois Post-opératoire (D, E, F)

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Objectif et Principes:

MONITORING PES et PEM DES CORRECTIONS DE SCOLIOSE

Détecter précocement tout signe de

souffrance médullaire

Alerter immédiatement

le chirurgien

Correction rapide du geste chirurgical présumé responsable

Préserver l’intégrité fonctionnelle de la mœlle

(Intérêt médico-légal)

Réduire le Risque *de Déficit Neurologique Post-chirurgical

(*) Risque :- 0,6 à 1,6% ( Dawson et al. 1991, Nuwer et al.1999, Weiss et al. 2008;Michel F.et al1989)

- Lésions médullaires mécaniques (torsion, distraction, contusion, compression)vasculaires ou métaboliques

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PE des MI de référence(Bilan préopératoire)

1

Acquisition des tracés de référence(Au bloc sous AG avant incision)

2

Surveillance PES continue , PEM par intermittence(dès l’incision jusqu’à la fin de l’intervention)

3

Éventuellement contrôle post-opératoire(si anomalie persistante en fin d’intervention

ou apparition de déficit neurologique inexpliqué)

4

NEUROMONITORAGE DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES:

Les principales étapes d’un monitorage:

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Architecture Fonctionnelle de la Voie Lemniscale

Moelle

Bulbe (p30)

Protubérance

Cortex Pariétal (p39)

Stimulation : Nerf tibial postérieur à la cheville (SPI)Intensité > seuil moteur (10 à 20mA)Stimulation bilatérale alternative:

3 à 5 Hz; durée 0.2 ms; Moyennage: 500 stim

PES MI

N7 N22 P30 P39

Recueil :Cervico-bulbaire p30 (Fz - C6 ou Fz - oreille)Cortical p39 (Cz- C3/ C4 ou Fz ou oreille)

Potentiels évoqués somesthésiques (PES)

Monitoring per-opératoire

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PEM des MIExplorent les voies motrices depuis le cortex moteur

jusqu'aux muscles (la voie pyramidale).

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

Architecture fonctionnellede la voie pyramidale

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

Architecture fonctionnellede la voie pyramidale

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

CortexMoteur

Protubérance

Bulbe

Moelle

Vers le Muscle

Architecture fonctionnellede la voie pyramidale

CortexMoteur

Stimulation électrique du cortex moteur :(Digitimer 185)trains de chocs: 4 à 6, durée: 0.1 ms séparés de 1 à 2 ms, Intensité: 250 à 1000 V

Electrodes cupules (12 mm) tripodefixées sur le scalp anode en Cz; cathode en C3, C4 (ou vis-versa)

6 montages possibles

PEM MI

Jambierantérieur

Recueil musculaire : jambiers antérieurs D et G(Disparaît si curarisation)

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Mise en placedes électrodes

au bloc opératoire

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NEUROMONITORAGE DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES:

Exemple de détection d’anomalie PEM durant une chirurgie de scoliose

-Trace de base-Insertion d’un crochet sous-lamaire

Réduction d’amplitude >50%Retrait du crochet sous-lamaire

Disparition totale de la réponse

Début de Réapparition de la réponse

Réapparition progressive de la réponse

Retour d’une réponse Normale

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Limites du Monitoring PES

MONITORING PER-OPERATOIRE DES SCOLIOSES:

Faux négatifsStimulations du SPI explorent la racine S 1 et les cordons postérieurs :

Toute lésion directe d'une racine autre que S1 du côté stimulé(fil intracanalaire ou crochet) passera complètement inaperçue.Toute lésion médullaire isolée de la corne antérieure, avec respect des cordons postérieurs (risque faible mais indéniable), ne modifiera pas les PES.

Non-candidatsNécessité d’avoir en préopératoire des voies sensitives évoquant des réponses enregistrables:

Neuropathies sensitives ou sensitivo-motricesLésions graves des cordons postérieurs qu'elles soient traumatiques tumorales inflammatoires post-anoxiques ou dégénératives Encéphalopathies avec importante atteinte des voies somesthésiques intracrâniennes.

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Faux négatifsStimulations électriques du cortex moteur et recueil de la réponse évoquée motrice sur le jambier antérieur (racines L4 et L5):

Toute lésion directe d'une racine autre que L4 et L5 du côté où se fait le recueil musculaire passera inaperçue.Toute lésion médullaire limitée aux cordons postérieurs laisserait intact les PEM.

Non-candidatsNécessité d’avoir en préopératoire des voies motrices évoquant des réponses enregistrables:

Neuropathies motrices (amyotrophies spinales ,poliomyélites), sensitivo-motricesLésions graves des cordons médullaires antérolatéraux (traumatiques, tumorales inflammatoires, post-anoxiques ou dégénératives).Encéphalopathies avec une importante atteinte de la voie pyramidale intracrânienneInexcitabilité musculaire: myopathies, curarisants.

MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:

Limites du Monitoring PEM

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Intérêt du monitorage couplé PES et PEM

MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:

Mise à l’abris vis-à-vis des faux négatifs(hormis les atteintes radiculaires isolées)

La surveillance reste possible en cas de survenue d’un problème technique pour l’une des 2 modalités.

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Méthode de stimulation de vis pédiculaire

Si l’ intensité du courant activant la racine, en stimulant la vis pédiculaireest supérieure à 5 mA, alors la vis est à une distance acceptable de la racine.

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Un Monitoring peroperatoire: 300 euros

Le coût du handicap d’un paraplégique fut estimé en 1988 à 300.000 euros

Le coût pour la société d’une tétraplégie : 700 000 euros

Conséquences humaines, familiales inestimables

MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:

COÛT

1 cas de paraplégie coûte autant que 8OO Monitoringsperoperatoire.

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Conclusions

Constituent des Valeurs fonctionnelles de circuits spécifiques

Non invasives, quantifiables, répétables, Peu coûteuses

Détection de dysfonctionnement neurologique infra clinique

Localisation, caractérisation, évolutivité des lésions (Intérêt pronostique)

Diagnostic de plusieurs affections.

Monitorage PES/PEM: Certes pas fiable à 100% , mais constitue un important outil de prévention des complications neurologiques post-opératoires graves (indication encore non obligatoire).

PES, PEM et EMG chez l’enfant

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