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8 OptionBio | Lundi 20 Juillet 2009 | n° 422

I l existe en France trois systèmes complémentaires de sur-veillance des méningites bactériennes de l’enfant : le réseau Epibac regroupant des laboratoires hospitaliers de microbio-

logie qui adressent mensuellement une fiche à l’Institut de veille sanitaire (InVS), les Centres nationaux de référence (CNR) et l’Ob-servatoire national du groupe de pathologie infectieuse pédiatri-que de la Société française de pédiatrie et l’Association clinique et thérapeutique infantile du Val de Marne (GPIP/ACTIV).En France, d’après les données de l’InVS, l’incidence des méningites était en 2006 de 2,23/100 000 habitants, tous âges et tous germes confondus.D’après les données du réseau Epibac, 539 méningites ont été rapportées chez les enfants de moins de 15 ans : 223 à Neisseria meningitidis, 182 à Streptococcus pneumoniae et 22 à Haemophilus influenzae (tableau 1).Les données disponibles du GPIP/ACTIV ont rapporté 2 160 cas en six ans chez des patients âgés de 1 mois à 18 ans.En excluant les méningites néonatales, le méningocoque repré-sente plus de la moitié des cas (53,7 %) suivi du pneumocoque (32,5 %), du streptocoque du groupe B (5,8 %) et d’H. influen-zae (3,2 %). Les autres bactéries représentent moins de 5 % des cas (tableau 2).

Caractéristiques des méningites à méningocoqueEn France, en 2006, l’incidence des infections invasives à méningocoques (IIM) est faible (1,3/100 000 pour les infections invasives et 0,69/100 000 pour les méningites).D’après les données 2006 du CNR du méningocoque, le séro-groupe prédominant est le B (64 %), suivi du C (28 %), du W135 (3 %) et du Y (3 %).Parmi les 335 souches du sérogroupe B et les 147 souches du sérogroupe C isolées, plusieurs phénotypes différents ont été identifiés. Les analyses par MLST (Multi Locus Sequence Type) de ces souches ont montré que 24 % étaient du complexe clo-nal ST-41/44 (en majorité du sérogroupe B), 25 % du complexe clonal ST-11 (majorité du groupe C) et 18 % du complexe clonal ST-32 (sérogroupe B).Les données GPIP/ACTIV ont montré que la moyenne d’âge des enfants était de 4,5 ans et le sexe-ratio de 1,2.D’après les données du CNR, toutes les souches invasives iso-lées entre 2003 et 2006 étaient sensibles au cefotaxime et à la ceftriaxone. En 2006, deux souches résistantes à la ciprofloxa-cine ont été isolées et environ un tiers des souches étaient de sensibilité diminuée à la pénicilline G (tableau 3).

Le taux de létalité des méningites à méningocoque observé par le GPIP/ACTIV est de 7,6 %. Ce taux ne varie pas en fonc-tion de l’âge et du sérogroupe mais la surveillance européenne des infections à méningocoque a montré une corrélation entre le taux de mortalité et le complexe clonal, suggérant que le génotype pouvait être un marqueur de virulence (mortalité plus élevée pour les complexes ST-11/ET-37 et ST32/ET-5).

Caractéristiques des méningites à pneumocoqueD’après les données du GPIP/ACTIV, les méningites à pneumo-coque surviennent plus souvent en période hivernale. Le sexe-ratio garçon-fille est de 1,3. La moyenne d’âge est de 2,7 ans et plus de 60 % des cas surviennent entre 2 et 24 mois.Dans plus d’un tiers des cas, une otite moyenne aiguë est asso-ciée à la méningite alors que sinusite, ethmoïdite, mastoïdite et pneumonie sont des portes d’entrée beaucoup plus rares.

Épidémiologie des méningites bactériennes de l’enfant en France

La récente augmentation d’infections invasives à méningocoque B en Seine-Maritime et dans la

Somme démontre que la méningite chez l’enfant est plus que jamais d’actualité. L’épidémiologie

des différentes bactéries et leur sensibilité aux antibiotiques méritent d’être bien connues.

Tableau 1. Fréquence relative des différentes bactéries responsables de méningites selon le groupe d’âge en France métropolitaine

< 2 mois 2-11 mois

1-2 ans

3-14 ans

15-24 ans

25-39 ans

40-64 ans > 64 ans total

Nombre de cas 134 164 69 172 131 123 323 240 1 358

H. influenzae (%) 0 7 5 4 0 11 3 5 5

N. meningitidis (%) 6 49 50 58 89 23 11 9 31

S. pneumoniae (%) 11 44 43 38 8 55 73 69 49

L. moncytogenes (%) 0 0 2 1 0 4 8 11 4

S. agalactiae (%) 84 0 0 0 3 7 5 5 10Source : données Epibac 2006.

Tableau 2. Distribution par groupe d’âge des méningites entre 2001 et 2006

Bactéries 1-2 mois n = 164 (7,6 %)

2-3 mois n = 88 (4,1 %)

3-12 mois n = 668 (30,9 %)

12-24 mois n = 294 (13,6 %)

25 m-5 ans n = 528 (19,4 %)

5-18 ans n = 528 (24,4 %)

Total n = 2 160

N. meningitidis 25 (15,2) 36 (40,9) 273 (40,9) 167 (56,8) 287 (68,7) 373 (70,6) 1 161 (53,7)

S. pneumoniae 20 (12,2) 21 (23,9) 321 (48,0) 103 (35,0) 111 (26,6) 126 (23,9) 702 (32,5)

Streptocoque du groupe B

81 (49,4) 22 (25,0) 22 (3,3) 0 0 0 125 (5,8)

H. influenzae 0 0 31 (4,1) 19 (6,5) 10 (2,4) 10 (1,9) 70 (3,2)

E. coli 23 (14,0) 8 (9,1) 7 (1,0) 0 0 0 38 (1,8)

Streptocoque du groupe A

0 0 2 (0,3) 0 3 (0,7) 6 (1,1) 11 (0,5)

Listeria 2 (1,2) 0 1 (0,1) 3 (1,0) 2 (0,5) 3 (0,6) 11 (0,5)

M. tuberculosis 0 0 4 (0,5) 1 (0,3) 1 (0,2) 3 (0,6) 9 (0,4)

Autre 13 (7,9) 1 (1,1) 7 (1,0) 1 (0,3) 4 (0,9) 7 (1,3) 33 (1,5)Source : données GPIP/ACTIV.

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En Europe de l’Ouest, avant l’introduction du vaccin conjugué anti-pneumococcique heptavalent Prevenar® (PVC7), l’inci-dence des méningites à pneumocoque chez les enfants de moins de 2 ans était de 8,7/100 000 habitants, avec toutefois des variations selon les pays (3,8 à 14,6/100 000).La couverture vaccinale du PCV7 en France a été progressive, du fait des recommandations qui concernaient uniquement cer-tains groupes d’enfants à risque. Au premier trimestre 2006, 44 % des enfants de 6 à 12 mois avaient reçu une primo-vac-cination complète.L’incidence des méningites à pneumocoque chez les enfants de moins de 2 ans est passée de 8,8/100 000 en 2002 à 5,4/100 000 en 2005. En 2006, la diminution ne s’est pas poursuivie. La stabilisation de l’incidence chez les moins de 2 ans résulterait d’une augmentation des cas dus aux sérotypes non vaccinaux (augmentation de 56 % d’après le CNR et les données du réseau Epibac) associée à une diminution des cas dus à des souches de sérotypes vaccinaux (baisse de 54 % toujours selon les mêmes données).Deux sérotypes vaccinaux sont prépondérants en 2006, les sérotypes 19A et 7F.Il a été observé une diversité génétique à l’intérieur du séro-type 19A caractérisée par la présence de plusieurs “séquences types”. La majorité est de sensibilité diminuée à la pénicilline mais reste sensible à l’amoxicilline.L’étude de l’évolution en cinq ans de la sensibilité aux bêta-lacta-mines des souches de pneumocoque isolées de méningites mon-tre une nette diminution des souches résistantes (tableau 4).Cette diminution en France de souches résistantes peut s’ex-pliquer à la fois par l’impact du PCV7 et par la diminution de la consommation d’antibiotiques.

Les données GPIP/ACTIV ont montré que 95 cas de méningite à pneumocoque sont survenus chez des enfants ayant reçu au moins une dose de PCV7, 80 % d’entre eux ayant reçu deux doses ou plus.Les sérotypes ont été identifiés pour 79 des 95 cas (50 étaient des sérotypes non vaccinaux autres que le 19A, 17 étaient des sérotypes 19A et 12 étaient des sérotypes vaccinaux). Parmi ces 12 enfants ayant eu une méningite due à un sérotype vaccinal, quatre étaient des échecs vaccinaux (vaccination complète), deux avaient eu un schéma vaccinal incomplet en raison de leur âge et six étaient incorrectement vaccinés.D’après les données GPIP/ACTIV, en France, le taux de mor-talité des méningites à pneumocoque de l’enfant est de 10,8 %. Ce taux de mortalité n’est pas influencé par la sen-sibilité à la pénicilline ni par l’utilisation de corticoïdes avant l’antibiothérapie.Un faible taux de polynucléaires dans le LCR (< 100 / mm3), une protéinorachie élevée (> 3 g/L), un rapport glycorachie/glycémie bas (< 0,2 mg/dL), l’existence de convulsions, d’un coma ou d’un choc augmentent le risque de mortalité.

En conclusionLe choix du traitement optimal des méningites repose sur la connaissance de l’épidémiologie des bactéries et de leur sensi-bilité aux antibiotiques. Les changements épidémiologiques de ces dernières années sont liés à l’impact des vaccins conjugués et à la pression de sélection exercée par les antibiotiques.Ainsi, les méningites à H. influenzae b ont diminué de manière considérable dans les pays qui utilisent le vaccin, cette réduc-tion étant due en partie à la capacité du vaccin à réduire le portage rhinopharyngé et à induire une immunité de groupe.Les vaccins conjugués anti-pneumococcique et anti-ménin-gococcique C ont également un impact sur le portage rhinopharyngé.Si le succès du vaccin antipneumococcique est quantifia-ble, il doit être pondéré par l’apparition de sérotypes de remplacement.Les systèmes de surveillance français ont un rôle essentiel et sont performants, mais ils doivent être consolidés car toute modification dans les schémas vaccinaux a rapidement des conséquences sur l’épidémiologie des méningites. |

CHANTAL BERTHOLOM

Professeur de microbiologie

École nationale de physique-chimie-biologie, Paris (75)

c.bertholom@free.fr

Tableau 3. Évolution de la sensibilité aux antibiotiques des souches d’infectieuses invasives à méningocoque

Antibiotiques 2003 n = 608

2005 n = 535

2006 n = 525

Cefotaxime 100 % sensible 100 % sensible 100 % sensible

Ceftriaxone 100 % sensible 100 % sensible 100 % sensible

Ciprofloxacine 100 % sensible 100 % sensible 2 souches résistantes

Rifampicine 1 souche résistante 5 souches résistantes 1 souche résistante

Pénicilline G 28,8 % de sensibilité diminuée*

44,5 % de sensibilité diminuée

30 % de sensibilité diminuée

Amoxicilline 18,1 % intermédiaire non précisé non précisé*CMI > ou = à 0,125 mg/L

Tableau 4. Évolution de la sensibilité aux bêtalactamines des souches de pneumocoques responsables de méningite entre 2001 et 2005

n %

2001 n = 339

2003 n = 393

2005 n = 430

Type S I R S I R S I RPénicilline 171 (50) 135 (40) 33 (10) 227 (58) 148 (38) 18 (5) 276 (64) 141 (33) 13 (3)

Amoxicilline 241 (71) 90 (27) 8 (2) 308 (78) 82 (21) 3 (1) 357 (83) 71 (17) 2 (0)

Cefotaxime 291 (86) 47 (14) 1 (0) 358 (91) 34 (9) 1 (0) 406 (94) 24 (6) 0 (0)Source : données du rapport du CNR des pneumocoques 2006.

Source Communication de Corinne Levy (ACTIV- Association clinique et thérapeutique infantile du

Val de marne) lors de la 17e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse,

intitulée “Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à

l’exclusion du nouveau-né)”, Paris, novembre 2008.