ERCP et lithiase des voles biliaires P. BONNET

Antibes

Avec l'engouem~nt chirurgical pour les interventions per coelioscopiques, de plus en plus de calculs intra-canalaires sont trait~s endoscopiquement. L'aceent au cours de cette s~ance a ~t~ mis sur l'int~r~t du tubage biliaime pour la miss en ~vidence des micro-lithiases et sur les diff~rentes possibilit~s techniques de traitement par vole endoscopique des lithiases de la vole biliaire difficile ~ extraire par lee moyens habituels.

Tubaqe b i l i a i r e

Devant un tableau clinique de colique h~patique, de pouss~e de paner~atite ou d'angiocholite, l'~chotomographie et I'EROP peuvent s'av~rer insuffisantes. Dane ces conditions, le recueil de bile sans stimulation hormonale (2) permet au tours de I'EROP de confirmer le diagnostic de microlithiase (recherche ~ l'examen microsco- pique de microcristaux de cholesterol ou de bilirubinate de calcium). 5ur une s~rie de 52 patients (2) pr@sentant un tableau biliaire avec une n~gativit~ des investigations tFaditionnelles, la recherche d'une mierolithiase s'av~re positive dane 19 cas permettant la pratique d'une sphinet~- rotomie et d'une cholecystectomie secondaire. Un seul faux negatif est rapport~ par les auteurs. Get examen microscopique de la bile a une sensibilit~ de 82,7Z et une sp~cificit~ de 100z pour le diagnostic de lithiase chol~docienne avec une valeur predictive positive de 88z. Le tubage biliaire est particuli@rement conseill~ chez les sujets ob~ses (I) en raison de la fr~quence @!ev~e de la lithiase (10 A 36z selon les s~ries), des difficult~s de l'~chotomographie abdominale (S.R. PEIKIN conseille l'exploration v~siculaire et chol~docienne par ~choendoscopie) et du role favorisant des cures rapides d'amaigrissement.

TRAITEMENT ENDOSOOPIQHE DE LA LITHIASE DE5 VOIE5 BILIAIREq

Dans 9~ % des cas il est possible d'obtenir une libert~ des voles biliaires par une sphinct~rotomie et l'utilisation

d'une sonde de Dormia ou d'une sonde ~ ballonnet (6) II n'y a pas de signs particulier, inherent ~ la sphinct~- rotomie (7) 5i la vole biliaire n'est pas dilates et si l'endoscopiste se limits & une sphinct~rotomie de petite dimension (l'absence de dilatation est presque toujours la consequence d'une lithiase de petite taille).

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A c o t s de cos s i t u a t i o n s de c o n f o r t i l e x i s t e des c i r c o n s t a n c e s p l u s d ~ f a v o r a b l e s l i ~ e s ~ l a t a i l l e o u au positionnement des calculs, ~ la morphologie des voice biliaires ou ~ la difficult~ d'aborder la r~gion papillaire apr~s certains montages chirurgicaux.

Diff~rentes possibilit~s permettent de traitor cos cas difficiles avec un pourcentage de r~ussite de l'ordre de 80~ (6) :

- Lithotritie m~canique (type Wilson Cook).

- Lithotritie par laser puls~ ou ~lectrohydraulique (type lithotron EL23) avec l'aide d'une mother babyscope (TJFM20.CHFB20) permettant de se positionner au contact de la lithiase au niveau chol~docien ou du canal cystique dane lecas particulier d'un syndrome de MIR!ZZI (3).

- Nise en place d'une proth~se de 10 French, & choral sur la lithiase (8), qui permet le drainage biliaire patrols suffisant chez los patients ~ haut risque et qui facilite l'extraction secondaire du calcul par la F~gression des ph~nom~nes inflammatoires et la ?~duction fr~quente de la taille des calculs li~s & l'effet de "lithotritie m~canique" de la proth~se sup la lithiase.

Ainsi N.SOEHENDRA (9) a trait~ entre 1989 et 1991, 791 patients porteurs de lithiases chol~dociennes, I08 (13,6%) n'~taient pas accessibles & la sonde de Dormia ou ballonnet :

- 33 lithotrities m~caniques ont ~t~ pratiqu~es avec un taux de succ~s de 100

- 65 lithotrities ~lectmohydrauliques ont ~t~ r~alis~es avec un soul ~chec du ~ une st~nose prepapillaire qui n'a pas peFmi5 le passage du babyscope. 50 patients ont ~t~ trait~s en une seuie s~ance, 13 en 2 s~ances , un sou l en 3 s~ances .

- 10 lithotricies extmacorporelles ont ~t~ indiqu~es avec un taux de m~ussite de l'ordFe de 70 %.

Sur c e t t e s ~ r i e , un s o u l d~c~s e s t ~ d ~ p l o r e r l i ~ & une pouss~e d ' a n g i o c h o l i t e s ~ v ~ r e chez un malade a hau t r i s q u e .

Dane l'~tude de G.B HABER (4) Portant s u r 19 patients ayant b~n~fici~ d'une lithotritie ~lectrohydFaulique ,on ?etient los complications suivantes :

- I pouss~e de pancr~atite

- I h~mobilie

- 5 ~pisodes ict~riques transitoipes, r~solutifs apr~s extraction des fragments biliaire5.

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EN GONOLUSION

Avec los moyens techniques actuels, 96% des lithiases de l a voie biliaire sont accessibles & un traitement par vole endoscopique facilitant secondairement u n e cholecystectomie per coelioscopique.

Devant toute suspicion de microlithiase, il est conseill~ de coupler I'ERCP ~ un tubage biliaire pour rechercher des cristaux ~ l'examen microscopique.

I- S.P. PEIKIN, R.FELD, D.KASTENBERG, S.J. GORDON, Philadelphia,PA. - Role of endosonography in the diagnosis of gallstone disease in obese subjects.

2- L.BUSOAIL, M.DELVAU• R.GUIMBAUD, J.FREXINOS, J.ESCOURROU, Toulouse, France. Is microscopic examination of the bile obtained during EROP accurate for the diagnosis of biliary microlithiasis

3- K.F. BINMOEHER, H. GRIMM, F.M. THONKE, N.SOEHENDRA, Hamburg, Germany. Peroral cholangioscopic electrohydraulic lithotripsy for Mirrizi syndrome.

~- Y.I. Kim, P.K. KORTAN, S.LEONG, M.GOLDSGHMIEDT, J.Y. NIKHILANANDHAN, G.B. HABER, Toronto, Canada. Per oral endoscopic fragmentation of bile duct stones with ~lectrohydraulic lithotripsy.

5- J.HOGHBERGER, O.WITTEKIND, H.IRO, L. MENDEL, C.ELL, Nuremberg, Germany. Automatic stone tissue detection system for dye laser lithotripsy of gallstones.

6 - R.HAWES, Y.KOZAK, K.KOPEOKY, S.SHERMAN, G.LEHMAN, Indianapolis, IN. Endoscopic management of routine and difficult bile duct s t o n e s .

7- R.E. PRUITT, P.A. STANSBURY, A.H. BAILEY, T.W. FAUST, A.SPAW, D.O. OLSEN, E.J. REDDIOK, Nashville, TN. Endoscopic sphinct~rotomy and stone extraction in patients with normal size common bile ducts : is there increased risk

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8- A.E.15MAEL, C.W. LAI, 5.0.5. CHUNG, J.W. LEUNG, Durham, NO. Endoscopic stenting for large CBD stone in patients with acute cholangitis.

9- K.F. BIN MOELLER, H. GRIMM, M.BRUCKNER, F.M. THONK, N. 5OEHENDRA, Hamburg, Germany. Non surgical approach to difficult bile duct stones using mechanical lithotripsy, per oral cholangioscopic electrohydraulic lithotripsy and extracorporeal 5hockwave lithotripsy.

10- P.E. BUSE, 5. E.EDMUNDOWICZ, N.J. 5OPER, G.ALIPERTI, ST Louis, MO. Management of acute gallstone pancreatitis with ERCP and laparoscopic cholecymtectomy.

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