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Douleurs, 2004, 5, 3 144 FAITES LE POINT État des lieux de l’utilisation des triptans en France Christian Lucas On recommandait traditionnellement dans la crise migraineuse de débuter par des antalgiques non-spécifiques de pallier I, et en cas d’échec, d’avoir recours à des antalgiques de pallier II, puis éventuellement aux anti-inflam- matoires non stéroïdiens, puis, tou- jours en cas d’échec d’avoir recours aux traitements spécifiques de la crise que sont les dérivés de l’ergot de seigle et de façon encore plus spécifique les triptans. Cette attitude était basée sur une stratégie thérapeutique pas à pas ascendante ne tenant pas compte de la nécessité de l’extrême « patience » des patients non soulagés après des échecs itératifs avec le risque, fré- quent, d’un fatalisme vis-à-vis de la maladie migraineuse et la sortie du circuit de soins. L’autre argumentaire était d’ordre économique ne reposant que sur des considérations de coût direct (coût unitaire du médicament) sans tenir compte du coût global d’une crise migraineuse non soulagée (absen- téisme, moindre productivité professionnelle…). Enfin, pen- dant longtemps, le handicap que peut représenter une crise migraineuse sévère mais de façon plus générale la maladie migraineuse a été sous-estimée. La prévalence de la maladie migraineuse oscille selon les études et les critères choisis entre 8 et 17 % en population adulte en France [1, 2], soit 6 à 7 millions de migraineux. Pratiquement un quart des migraineux, soit 2 millions de nos concitoyens, ont une maladie migraineuse invalidante retentissant de façon significative sur leur qualité de vie. La moitié des migraineux sans altération significative de la qua- lité de vie ont des crises sévères soit systématiquement, soit occasionnellement. Quarante-quatre pour cent des migrai- neux ne peuvent prédire l’intensité de la crise au début de celle-ci [3, 4]. Les migraineux prennent très souvent des traitements de crise non spécifiques (paracétamol 60 %, aspirine 29 %, AINS 28 %, opioïdes 23 %) avec dans 71 % des cas des prises itératives de traitements pendant la même crise sans soulagement significatif [3, 4] (fig. 1). Les migrai- neux s’auto-médiquent dans 48 % des cas [3] et font appel à leur médecin à leur domicile en urgence dans 11 % des cas [1]. Les triptans représentaient, en 2000, 8 % des traitements de crise dans l’étude Framig 2000 [4] et 5,65 % dans l’étude Grim 2 [5]. Les patients utilisateurs de triptans en popula- tion générale s’estimaient être soulagés plus vite et plus effi- cacement que les utilisateurs d’antalgiques non-spécifiques (fig. 2). Cependant, parmi ces utilisateurs de triptans, seuls 1/3 d’entre eux utilisaient ces traitements précocement et en monothérapie [3, 4]. Cette notion d’intervention pré- coce sera développée dans l’article suivant. Clinique Neurologique, Lille. Figure 1. Gestion thérapeutique des crises de migraine en population générale française pendant une crise selon l’étude Framig 2000. Nombre d’unités thérapeutiques (comprimé, gélule) prises lors d’ Nombre d’unités thérapeutiques (comprimé, gélule) prises lors d’ une même crise une même crise 1 unité 2 unités 3 unités 4 unités 5 unités 6 unités Plus de 6 unités Près de 3 patients sur 4 (71 %) prennent au moins 3 unités thérapeutiques d’un même médicament 39 % des migraineux prennent au moins 6 unités lors d’une même crise 10 % 19 % 11 % 16 % 5 % 11 % 28 %

État des lieux de l’utilisation des triptans en France

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F A I T E S L E P O I N T

État des lieux de l’utilisation des triptans en France

Christian

Lucas

On recommandait traditionnellementdans la crise migraineuse de débuterpar des antalgiques non-spécifiques depallier I, et en cas d’échec, d’avoirrecours à des antalgiques de pallier II,puis éventuellement aux anti-inflam-matoires non stéroïdiens, puis, tou-jours en cas d’échec d’avoir recoursaux traitements spécifiques de la crise

que sont les dérivés de l’ergot de seigle et de façon encoreplus spécifique les triptans. Cette attitude était basée sur unestratégie thérapeutique pas à pas ascendante ne tenant pascompte de la nécessité de l’extrême « patience » des patientsnon soulagés après des échecs itératifs avec le risque, fré-quent, d’un fatalisme vis-à-vis de la maladie migraineuse et lasortie du circuit de soins. L’autre argumentaire était d’ordreéconomique ne reposant que sur des considérations de coûtdirect (coût unitaire du médicament) sans tenir compte ducoût global d’une crise migraineuse non soulagée (absen-téisme, moindre productivité professionnelle…). Enfin, pen-dant longtemps, le handicap que peut représenter une crisemigraineuse sévère mais de façon plus générale la maladiemigraineuse a été sous-estimée.La prévalence de la maladie migraineuse oscille selon lesétudes et les critères choisis entre 8 et 17 % en population

adulte en France [1, 2], soit 6 à 7 millions de migraineux.Pratiquement un quart des migraineux, soit 2 millions denos concitoyens, ont une maladie migraineuse invalidanteretentissant de façon significative sur leur qualité de vie. Lamoitié des migraineux sans altération significative de la qua-lité de vie ont des crises sévères soit systématiquement, soitoccasionnellement. Quarante-quatre pour cent des migrai-neux ne peuvent prédire l’intensité de la crise au début decelle-ci [3, 4]. Les migraineux prennent très souvent destraitements de crise non spécifiques (paracétamol 60 %,aspirine 29 %, AINS 28 %, opioïdes 23 %) avec dans 71 %des cas des prises itératives de traitements pendant la mêmecrise sans soulagement significatif [3, 4]

(fig. 1)

. Les migrai-neux s’auto-médiquent dans 48 % des cas [3] et font appelà leur médecin à leur domicile en urgence dans 11 % descas [1].Les triptans représentaient, en 2000, 8 % des traitements decrise dans l’étude Framig 2000 [4] et 5,65 % dans l’étudeGrim 2 [5]. Les patients utilisateurs de triptans en popula-tion générale s’estimaient être soulagés plus vite et plus effi-cacement que les utilisateurs d’antalgiques non-spécifiques

(fig. 2)

. Cependant, parmi ces utilisateurs de triptans, seuls1/3 d’entre eux utilisaient ces traitements précocement eten monothérapie [3, 4]. Cette notion d’intervention pré-coce sera développée dans l’article suivant.

Clinique Neurologique, Lille.

Figure 1. Gestion thérapeutique des crises de migraine en population générale française pendant une crise selon l’étude Framig 2000.

Nombre d’unités thérapeutiques (comprimé, gélule) prises lors d’Nombre d’unités thérapeutiques (comprimé, gélule) prises lors d’ une même criseune même crise

1 unité

2 unités

3 unités

4 unités5 unités6 unités

Plus de 6 unités

� Près de 3 patients sur 4 (71 %) prennent au moins 3 unités thérapeutiques d’un même médicament

� 39 % des migraineux prennent au moins 6 unités lors d’une même crise

10 %19 %

11 %16 %5 %

11 %

28 %

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145QU’ONT APPORTÉ LES TRIPTANS ?

L’apport « environnemental » des triptans

Même si tous les problèmes thérapeutiques sont loins d’êtrerésolus, l’apport des triptans est indéniable pour les pointssuivants : le fatalisme des patients (et de certains médecins)diminue du fait de campagnes d’informations sur différentssupports qui ont redonné espoir à des patients sortis ducadre de la médicalisation (82 % dans l’étude Framig 2000sont hors des circuits de soin) ; une sensibilisation du corpsmédical à la notion d’authentique pathologie, parfois trèshandicapante, avec des mécanismes physiopathologiqueset donc des traitements précis.

L’apport médico-scientifique des triptans

Les triptans sont la classe médicamenteuse qui a été la plus étu-diée dans le traitement de la crise migraineuse. L’arrivée de cesmolécules a permis d’avoir des études avec une méthodologiemoderne, portant sur de grands effectifs, conformes auxrecommandations de l’International Headache Society (IHS)[13] et avec le niveau de preuve scientifique le plus élevé(grade A) comme l’ont relevé les recommandations sur la priseen charge de la migraine de l’agence nationale d’évaluation etd’accréditation en santé (ANAES).

L’efficacité des triptans oraux avec soulagement significatif,c’est-à-dire passer d’une crise d’intensité sévère (score à 3) oumodérée (score à 2) à une crise légère (score à 1) ou à uneabsence de douleur (score à 0) est de 60 à 70 % à 2 heuresselon les études et les molécules [7]. Ces molécules sontefficaces sur la céphalée mais aussi sur les symptômes asso-ciés (signes digestifs et neurosensoriels). Si on raisonne surle «

gain thérapeutique » (efficacité en % à 2 h du produit

étudié/efficacité en % à 2 h du placebo), les chiffres d’effi-cacité concernant le soulagement à 2 h sont de 19 à un peuplus de 40 % et de 12 à un peu moins de 30 % pour la dis-parition totale de la céphalée pour les triptans oraux, enfonction des études et des posologies utilisées. Concernantla réponse maintenue ou « sustained pain free » des anglonssaxons, qui correspond vraisemblablement au critère dejugement principal le plus pertinent dans les essaiscliniques (proportion de patients ayant une réponse totaleà 2 heures et qui n’ont pas de récurrence et pas recours àun traitement de secours entre 2 et 24 heures), il est de 11à 25 % [6]. Concernant la consistance de la réponse intra-individuelle (proportion de patients répondeurs au moinssur 2 crises traitées sur 3), elle est de 47 % à 72 % [6].Malgré la très bonne efficacité de ces molécules, il persisteun écueil qui est celui de la récurrence de la crise migrai-neuse dans 20 à 40 % des cas suivant les molécules et lesposologies [6]. La récurrence se définit comme la réappari-tion de la crise migraineuse, soulagée initialement, avec uneintensité modérée ou sévère, moins de 24 H après le débutde celle-ci. Le problème de la récurrence se pose avec toutesles classes thérapeutiques comme l’a montré l’étude Framig2000 [4] avec des chiffres de récurrence en population géné-rale de 20 à 36 % alors que près de 90 % des migraineux danscette étude utilisaient des antalgiques non spécifiques. Laphysiopathologie de la récurrence n’est pas éclaircie à cejour mais semble intrinsèquement d’origine migraineuse. Concernant la tolérance, Les effets secondaires sont trèssouvent mineurs et transitoires oscillant de 1,9 à 25 % pourl’ensemble des effets secondaires [6]. Le fameux « chestpain » ou sensation d’oppression thoracique, dont la physio-pathologie n’est pas éclaircie mais qui n’est pas d’origine

Figure 2. Gestion thérapeutique des crises de migraine en population générale française selon l’étude Framig 2000. Perception des triptanspour l’efficacité et la rapidité antalgique.

6 %

47 %

13 %

34 %

Très rapide Assez rapide Peu rapidePas assez rapide

37 %42 %

4 %13 %

Patients prenant des médicaments autres que des triptans (n = 282)

Patients prenant des triptans (n = 24)

�� LesLes triptanstriptans sont perçus par les migraineux comme agissant plus

rapidement…

�…et comme plus efficaces pour traiter leur crise

10 %

53 %

11 %

26 %

Très efficace Assez efficace Peu efficacePas assez efficace

38 %50 %

4 % 8 %

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coronarienne,

survient dans 2 à 13 % des cas [6]. Les effetssecondaires affectant le système nerveux central (somno-lence, paresthésies…) vont de 1 à 14 % [6].

Au plan statistique, les nuances existent donc entre triptansconcernant l’efficacité et la tolérance. De plus, il existe desréponses variables d’un triptan à l’autre au plan individuel, cequi intéresse le thérapeute… et le patient : en effet, il semblene pas exister d’effet classe des triptans et des non-répon-deurs à un triptan peuvent répondre à un autre triptan. Deuxétudes [7, 8] ont montré que des non-répondeurs à un trip-tan peuvent répondre à un autre triptan. Dans la 1

re

étude [7]qui était une étude multicentrique, 347 patients non ou peurépondeurs au sumatriptan ont été inclus. Ils devaient traiterla première crise avec du sumatriptan

per os

à 50 mg et la2

e

crise était traitée soit par placebo, soit par naratriptan oralà 2,5 mg. Deux-tiers des patients n’ont pas répondu lors dela première crise à l’administration de sumatriptan alors quelors de la deuxième crise le pourcentage de répondeurs avecsoulagement significatif à 4 h au naratriptan était de 44 %

vs

19 % sous placebo (p < 0,001) et le soulagement total étaitde 22 % sous naratriptan vs 10 % sous placebo (p = 0,022).Une autre étude [8] en ouvert, en cross-over sur 56 patientsavait évalué l’efficacité du zolmitriptan 2,5 mg et du rizatrip-tan 10 mg chez des patients non répondeurs au sumatriptan50 mg (absence de soulagement significatif sur au moins3 crises sur 5). Quarante-huit patients avaient complétél’étude en traitant 120 crises. 73 % des patients étaient soula-gés significativement avec le zolmitriptan et 81 % avec le riza-triptan. Par ailleurs, le soulagement total était de 45

%

à 2 hsous zolmitriptan et de 58 % sous rizatriptan. Concernant lemaintien de la réponse, c’est-à-dire un soulagement significa-tif sur au moins 2 crises sur 3, elle était de 81 % sous zolmi-

triptan et de 80 % sous rizatriptan. Ceci est donc fondamentalpour les praticiens : une non-réponse à un triptan, testé surplusieurs crises, ne « condamne » pas cette classe mais inciteau contraire à essayer un autre triptan.

Par ailleurs, la tolérance, la récurrence, la rapididité antal-gique, la galénique s’il y a des troubles digestifs sont deséléments qu’il faut prendre en compte pour le choix de lamolécule en fonction de chaque patient… et même parfoisdu type crise chez le même patient (variabilité intra-indivi-duelle des crises). Enfin, le dernier élément important estl’intervention précoce lors de la crise [9, 12], ce qui permetd’augmenter l’efficacité, de diminuer le risque d’effetssecondaires et de récurrence. Ainsi donc, plus on disposede triptans, plus le thérapeute peut être à même d’être effi-cient pour la prise en charge des différents types de criseset/ou de patients migraineux.

Les triptans découlent directement de la physiopathologieprésumée de la migraine avec le modèle neuro-vasculaire.Ils se fixent spécifiquement sur les récepteurs 5 HT 1B/1D(1B

: vaisseaux cérébraux, 1D : neurones). Ces récepteurssont situés sur les artères dure-mériennes et également dansle tronc cérébral où il existe des centres migrainogènes

(fig. 3)

. Ce sont des traitements de la céphalée migraineuse.Ils n’ont aucun intérêt à être pris pendant l’aura. À noterque puisque l’efficacité des triptans est de l’ordre de 60 à80 %, un patient peut être non répondeur lors de la pre-mière crise et être répondeur ensuite. On estime qu’il fautl’avoir testé sur au moins trois crises avant de conclure àune inefficacité du produit.

La réponse aux triptans ne s’épuise pas avec le temps. Il n’ya pas d’échappement thérapeutique quand le patient est ini-tialement répondeur. Il n’y a pas d’inefficacité croisée : si

Figure 3. Imagerie en Pet-scan pendant une crise de migraine montrant une hyperactivité dans le tronc cérébral suggérant l’existence de centresmigrainogènes dans le tronc (d’après Weiller, Nature Medicine, 1995).

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on note un échec avec une molécule, après l’avoir testé sur3 crises, il faut en essayer une autre.

L’AVENIR

L’avenir à court terme est que l’ensemble de nos confrèrespuissent plus s’investir dans la prise en charge des céphalal-giques en « s’appropriant » les triptans comme faisant partienaturellement de leur arsenal thérapeutique dans la migraine.À moyen terme, l’obtention d’un algorythme d’aide à la déci-sion thérapeutique peut être envisagé ou la validation sur desconsidérations médicales et économiques de la technique« pas à pas descendant » avec utilisation des triptans en pre-mière intention chez certains patients. Les recommandationsdes pratiques cliniques dans la migraine selon la méthodolo-gie ANAES ont permis d’affiner les stratégies thérapeutiquesdans la crise migraineuse avec un positionnement des trip-tans non pas en dernier recours mais en première intentionpour certains patients

(fig. 4, 5)

. Il serait illusoire de penserque tous les patients migraineux doivent relever d’un traite-ment de la crise par triptans mais il n’est pas acceptablequ’un quart des migraineux en France avec une maladie han-dicapante, soient deux millions de personnes, ne puissentprétendre à une meilleure prise en charge via, entre autres,les traitements spécifiques.

RÉFÉRENCES

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Ferrari M, Roon K, Lipton R, Goadby P. Oral triptans in acute migraine treat-ment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001;358:1668-75.

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Klapper JA, Charlesworth B, Cheshire M, et al. Treatment of mild migrainewith oral zolmitriptan 2,5 mg prevents progression to more severe migraineand reduces the impact on normal activities in patients with significantmigraine-related disability. Neurology 2002;58 (suppl. 3):291-2.

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Winner P, Mannix L, McNeal S, et al. Treatment of migraine at the first sign ofpain: prospective, double-blind, placebo-controlled, multicenter studies ofsumatriptan 50 mg and 100 mg versus placebo. Neurology 2002;58 (suppl.3):415.

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International Headache Society. Commitee on clinical trials in migraine. Gui-delines for controlled trials of drugs in migraine. Cephalalgia 1991;11:1-12.

Résumé

L’apport des triptans est indéniable dans l’optimisation de la prise encharge de la crise migraineuse. Leur action repose sur des mécanismesphysiopathologiques précis avec implication des récepteurs sérotoni-nergiques 5HT

1B/1D

. Ils ont permis de redonner espoir à des patientssortis du cadre de la médicalisation et de sensibiliser le corps médicalà une notion d

authentique pathologie, parfois très handicapante. Bien prescrits et pris le plut tôt possible, les triptans sont très efficaces. En revanche, les triptans sont souvent sous-utilisés et mal utilisés. L’en-quête Framig 1 avait montré qu’ils ne représentaient en population gé-nérale en 2000 que 8 % des traitements de crise. L’étude Framig 2 amontré que 82 % des migraineux interrogés n’ont pas de suivi médicalpour leur migraine et que 75 % des patients non soulagés par un trai-tement de la crise reprennent le même traitement alors qu’ils de-vraient en changer.

Figure 4Recommandations Anaes : stratégie thérapeutique de la crise lors de la première consultation d’un migraineux. Les 4 ques-tions à poser sur le soulagement significatif.

Recommandation ANAES

Stratégie thérapeutique de la crisePatients déjà traités par des traitements non spécifiques :

Il est recommandé, lors de la 1re consultation, d’interroger le patient sur son traitement habituel et sur le soulagement éventuel avec les 4 questions ci-dessous :

• Êtes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise• Ce médicament est-il bien toléré ?• Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?• La prise de ce médicament vous permet-elle

une reprise normale et rapide de vos activitéssociales, familiales, professionnelles ?

Figure 5Recommandations Anaes : stratégie de prescription du traite-ment de la crise migraineuse lors de la première consultation.

Recommandation ANAES

Stratégie thérapeutique de la crisePatients déjà traités par des traitements non spécifiques : (accord professionnel) :

• Si le patient répond oui aux 4 questions, il estrecommandé de ne pas changer le tt.

• Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions,il est recommandé de prescrire sur la même ordonnanceun AINS et un triptan

On expliquera de commencer d’emblée par l’AINS et de garder le triptan en secours, s’il n’a pas été soulagé2h après la prise de l’AINS

• Si l’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescritd’emblée

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Les recommandations de l’Agence Nationale d’Évaluation et d’Accré-ditation en Santé ont permis d’affiner les stratégies thérapeutiques enprescrivant des triptans non pas en dernier recours mais en premièreintention avec les anti-inflammatoires. Il est recommandé, pour la pre-mière crise, de débuter par le traitement anti-inflammatoire et d’utili-ser le triptan en traitement de secours si le patient n’est pas soulagé aubout de deux heures. Si l’anti-inflammatoire est mal toléré ou ineffica-ce, le patient utilisera d’emblée le triptan pour les crises suivantes. Sion note un échec avec un triptan après l’avoir essayé sur trois crises, ilfaut en essayer un autre. À l’inverse, si la molécule est efficace deuxfois sur trois, on considère que le triptan convient.Une prise en charge réussie du patient migraineux passe d’abord parune première consultation nécessairement longue. Il faut rechercherles facteurs déclenchants, expliquer les mécanismes de la migraine,expliquer les différents traitements de crise et de fond… Il faut doncinciter le patient à venir consulter spécifiquement pour la migraine.

Mots-clés :

triptans, migraine, auto-médication, stratégie thérapeu-tique.

Summary:Use of triptans in France. State of the art

Triptans have made an undeniable contribution to more opti-mal care for migraine patients. Their action, based on a precisepathophysiological mechanism involving serotoninergic recep-tors 5HT

1B/1D

, provides new hope for these patients and alsoenables physicians to become more aware of the handicap im-posed by this authentic disease.When prescribed and taken early, triptans are very effective. Thesedrugs are however underprescribed and poorly used. The Framig 1survey demonstrated that in 2000 triptans were used as part of thetreatment for only 8% of acute episodes and that 75% of the patientswho were not relieved by their treatment for an acute episode tookthe same medication despite their desire to change.The recommendations of the French accreditation agency (AN-AES) has provided more detailed therapeutic strategies for theprescription of triptans. These drugs are not to be reserved forsecond line treatment but should be given as first line treatmentin combination with anti-inflammatory drugs. For a first acuteepisode, it is recommended to start with antiinflammatory drugsand use triptan if relief is not obtained within two hours. If theantiinflammatory drug is ineffective or poorly tolerated, triptansshould be used as the first line treatment for subsequent acuteepisodes. If failure persists after three trials with a triptan, anoth-er triptan should be tried. Inversely, if a given triptan is effectivetwo out of three times, it should be considered as effective.Appropriate care for the migraine patient requires a carefullyconducted initial consultation. This consultation will necessarilytake time and should be used to search for triggering factors, ex-plain the mechanisms of migraine headache, and explain the dif-ferent long-term treatments available. Patients should beadvised to consult specifically for migraine headache.

Mots-clés :

triptans, migraine, self-medication, therapeutic strategy.

Tirés à part : C. LUCAS,Clinique Neurologique,

CHRU, 59037 Lille Cedex.