Étude dun cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013.

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    04-Apr-2015

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  • tude dun cas thique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Universit Mcgill 9 janvier 2013
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  • Cas de Lise Cas 15. B Patient difficile,non- observance, belligrance, sommatisation
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  • Comment les reconnatre? Sentiments voqus chez le mdecin lors de lentrevu Frustration Incertitude Colre Sentiment dtre manipul
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  • Comment les reconnatre? Caractristiques des patients dit difficiles Symptmes multiples impliquant plusieurs systmes Plaintes vagues et changeantes Inquitude non fonde au sujet de symptmes mineurs Proccupation excessive au sujet de maladie physique
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  • Comment les reconnatre? Continue Mauvaise rponse aux mthodes habituelles de traitement Hostile, demandant, non satisfait Utilisation importante du systme de sant Manipulateur, exploitateur, controllant Sduisant Attente de gurison non raliste
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  • Comment les reconnatre? Continue. Soulve de nouveaux problmes la fin de la visite Rsiste aux recommandations des mdecins Non observance Difficult de communication parpill Destruction tourn vers eux-mme
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  • Biologique tous les tests sont normaux Toutefois, la patiente demeure en dtresse et polysymptomatique
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  • Psychologique le divorce dil y a 3 ans, semble llment dclencheur questionnaire de dpression ngatif tentative infructueuse de discut du lien possible entre les sx et les problmes sociaux, personnels ou interpersonnels refuse consultation avec un psychiatre, malgr les conseils du mdecin comptente
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  • Social Nombreux rendez vous limproviste demande dtre vu durgence pour des plaintes mineures comportement inappropri envers les secrtaires voque une sensation de frustration chez le mdecin la relation naboutie rien et mme se dtriore
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  • Que devrait-il faire? Quelles sont ses options? Option 1: Rfrer la patiente un autre mdecin Option 2: Continuer suivre la patiente comme lhabitude Option 3 : Continuer suivre la patiente seulement sous certaines conditions, ngotiations ou compromis
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  • Est ce que les patients non observants et difficiles peuvent tre tenus responsables de leurs actions ou de leur condition de vie? Pouvons nous refuser un traitement ou un suivi? Pour quelle raison?
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  • Il y a plusieurs autres cas de maladie ou les cots sont levs, les rendez-vous nombreux et rprsente un danger pour les autres. Eg : patient psychiatrique, VIH et autres maladies infectieuse, diabtique, hmodialyse. Toutefois, ce nest sous leur contrle
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  • Patients difficiles Impression quils sont pleinement matre de leur action leur comportement voque chez lautre des sentiments de colre, frustration Nous avons tendance vouloir se retirer de leurs soins.
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  • Lauteur fait une distinction entre 2 faons de considrer la responsabilit Sens #1, Elle a fait a, donc elle le mrite Elle na pas fait a, donc elle ne le mrite pas Les soins peuvent tre refuser un patient difficile car il ne le mrite pas Sous-contrle / non sous-contrle Sens #2, Les punitions et les rcompenses ont une chance de changer le comportement Efficace/ non efficace
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  • Un chien na peut tre pas t capable dviter la gaffe quil a fait, mais il est tout de mme appropri de le punir si cela peut changer son comportement.
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  • Sens #1 Dterminisme Contraintes externes Menotter, fusil la temple Contraintes internes Kleptomanie, hypnotis.. Les patients difficiles ont souvent plusieurs facteurs internes et externes Pauvret, problmes psychosociaux, problme de dpendance, structure cognitive dforme
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  • Facteurs psychosociaux Sentiment de ne rien valoir, culpabilit, incomptence, Solitude, isolation sociale Stress de la vie Inquitude au sujet de sa scurit personnelle Histoire dabus physique et sexuel Besoin rationnel pour de linformation et des traitements mdicaux ???
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  • Facteurs psychosociaux Troubles somatoformes Hypocondriaque Trouble de personnalit: BORDERLINE, dpendante, obsessive et paranoid Trouble de lhumeur Compensation li au travail
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  • Donc, sil y a vidence claire de contraintes internes et externes, nous avons de bonnes raisons de ne pas considrer le patient comme responsable dans le sens #1
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  • OptionsPrdictionRalit 1Responsable Refus de soins au pt Responsable 2 Refus de soins au pt Non responsable 3 Procuration des soins Responsable 4Non responsable Procuration des soins Responsable
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  • En considrant que les patients difficiles non sont pas responsable selon le sens #1, il est plus facile de mettre un terme notre attitude de raction ngative et de dvelopper de lempathie envers eux.
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  • On ne peut pas refuser un traitement ou un suivi un patient sur la base quil est un patient difficile ou non-observant Peut tre refus pour dautre raisons eg cot, danger pour les autres.
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  • Lauteur suggre alors de former un contrat avec le patient, se basant sur le sens # 2 de la responsabilit
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  • Respect de lautonomie Option 1 Brime, car la patiente se voit refuser son dsir de continuer tre suivi par ce mdecin Option 2 Dsir de la patiente respect
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  • Option 1 Bienfaisance vs Met un terme une relation qui prend un allure de dpendance et qui nest pas saine pour la patiente Mais sera-t-elle capable den dvelopper une meilleure avec un autre mdecin? Non malfaisance Le mdecin connat dj la patiente: son histoire, son dossier La patiente devra recommencer du dbut - -> et tablir un lien thrapeutique de confiance avec un nouveau mdecin
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  • Option 2 Bienfaisance Continuit des soins Non-malfaisance Poursuite dune relation de dpendance qui nest pas saine pour la patiente Mais sera-t-elle capable den dvelopper une meilleure avec un autre mdecin?
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  • Justice sociale Option 1 utilisation importante de soins de sant Transfrer la patiente un autre mdecin naidera pas diminuer lutilisation des ressources pour autant Elle pourrait mme en favoriser laugmentation Option 2 Il y a moins de chance que les visites augmentent, mais cela nest pas garantie si rien ne change dans la relation
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  • Autoprotection du mdecin, intgrit, autonomie professionnel Option 1 Le mdecin reconnat ses limites Parfois il est ncessaire de mettre fin une relation mdecin patient pour viter lpuisement professionnel ou attachement personnel trop grand. Option 2 le mdecin tolre une relation thrapeutique insatisfaisante pour lui +/- pour la patiente (selon la patiente elle est satisfaisante selon le mdecin non)
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  • Option 3 Option 2 + Tenter de rtablir une relation thrapeutique saine Option idale : respect de lautonomie, bienfaisance, diminue malfaisance compar option 2 seule, justice sociale, autonomie professionnel /autoprotection
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  • Rtablir un lien thrapeutique sain Mettre certaines conditions, faire un contrat Visites rgulires de 10 minutes qsem planifies davance, pour tout autre problme urgent la patiente devra se prsenter une clinique sans rendez-vous ou lurgence
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  • Rtablir un lien thrapeutique sain La patiente doit raliser que son comportement avec les secrtaires dans la salle dattente nest pas appropri et quelle doit accepter de faire des efforts pour cesser de tel comportement
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  • Si ces 2 conditions ne sont pas respects, la relation thrapeutique devra prendre fin
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  • Rvaluer les buts du lien thrapeutique
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  • Comment les comprendre? Tous les humains ont des sentiments dsagrables, mais chacun est diffrent dans leur habilit les tolrer. Symptmes somatiques sont plus tolrables Souvent les patients difficiles seront trs rsistants une thrapie dintrospection dirige (insight oriented counselling)
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  • Comment les comprendre? Aussi, tentons de nous comprendre en temps que mdecin Ces patientes prsentent plusieurs plaintes vagues Qui ne concorde pas avec la faon de raison que nous avons appris lors de nos tudes Enseignement linaire symptmes --> donnes objectives --> diagnostique --> traitement --> gurison
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  • Donc, mdecin se sent frustr lorsque ce systme choue Nouveau mdecin plus susceptible de se sentir ainsi --> moins dexprience Avec le temps il acqurra plus dexprience et donc plus de tolrabilit
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  • Buts du lien thrapeutique accepter une rmission partielle des symptmes support, rassurance et encouragement restructuration cognitive graduelle (structure cognitive actuelle sest installe sur plusieurs annes et ne changera pas du jour au lendemain)
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  • Buts du lien thrapeutique Un effort abolir les sx peut avoir un effet contraire et nfaste: dpression, colre, comportement hostile, action destructive envers soi-mme
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  • Approche aux patients difficiles 1. Reconnatre les patients difficiles 2. Obtenir la perspective du patient 3. Obtenir un histoire de facon structure 4. Examen physique et analyse de laboratoire de routine - (toucher la partie qui fait mal) 5. Complter les tes indiqus promptement - Eviter de tomber dans le panneau de demander trop de tests
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  • 6. Conclusion et plan: Reconnatre que les sx sont rels Offrir un suivi Rassurance (pas de danger pour sa vie, sassurer que le patient comprend et accepte) 7. Fixer des buts limits (approche graduelle) Un effort abolir les sx peut avoir un effet contraire et nfaste: dpression, colre, comportement hostile, action destructive envers soi-mme
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  • 8. Visites rgulires et de courte dure 9. Toucher le patient 10. Donner quelque chose aux patients faire eg exercice hygine sommeil. 11. Utiliser les mdicaments de facon slective 12. Travailler avec la famille et les amis 13. Travaille avec les collgues et les autres professionels
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  • Prvention coute pour dtecter les proccupations excessive face la maladie et les ammen avoir une vision plus mature de la sant Ne pas mdicaliser les problmes de vie maux de tte chronique --> scan Douleur pelvienne chronique --> hystrectomie Procurer des soins continues pour les maladies chroniques
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  • Astuces pour le mdecin Permettre aux patients dexprimer ses sentiments Renforcer ses habilits de communication Ne pas juger Rester calme et sur de soi Connatre ses propres forces et vulnrabilits
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  • Astuces pour le mdecin viter dtre un facilitateur viter que le patient devienne dpendent viter trop dempathie Respecter: Confidentialit Promesse Sentiment du patient
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  • Bibliographie Brownw A. Dickson B. Van der Wal R. The ehitcal management of the Noncompliant Patient. Cambridge Quaterly of Healthcare Ethics 2003,12,289-289 USA Butler CC, Evans M. The 'heartsink' patient revisited. Br J Gen Pract 1999;49:230-3. Comit dthique du CMFC. Cursus de la biothique en mdecine de famille: cas cliniques et refrences, Ontario, 2005. Gillette R. Problem Patients: a fresh look to an Old Vexation. Fam Pract Manag. 2000 Jul-Aug;7(7):57-62. Midwest Bioethics Center Ethics Committee Consortium. Guidelines for providing ethical care in difficult provider-patient relationships. Bioethics Forum 2000 Fall;16(3):SS1-8.

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