DU DM 15 mars 2007

Evaluation des DM innovants à l’hôpital : critères appréciant l’intérêt thérapeutique hospitalier

Agnès BrouardDépartement Gestion, Information, Evaluation et Achats Pharmaceutiques (GIEAP) AGEPS AP-HP

DU DM 15 mars 2007

Introduction : le marché des DM

1Million références

8Mrd€ CA 2002

70.000 références

0.2Mdr€ CA

FRANCE

AP-HP

= 18% marché Europe

= 5% marché Monde

● Consommables ou Implantables● Equipement lourds ● Instrumentation biomédicale● Appareils et réactifs de biologie,de biochimie, d ’histologie, …

Hop. Publics2 à 3 Mrd CA

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Bases réglementaires sur le DM La mise sur le marché : une réglementation récente

Le marquage CE ( Directives Européennes DE 90/385 , DE 93/42 , DE 98/97 ) autorisation de mise sur le marché après démonstration préalable d’une évaluation de la sécurité performances - risques minimaux pour le patient (organisme notifié)

Evaluation du service attendu : efficacité /tolérance prise en charge (Haute Autorité en santé- CEPP)

La matériovigilance : détection des failles de conception et fabrication et anomalies de fonctionnement ou vieillissement (Commission nationale de MV)

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L’évaluation et l’achat à l’hôpital

Limiter les stocks et les références à l’hôpital Missions des COMEDIMS

Définition de la liste des produits dont l’usage est recommandé, recommandations de prescription et de bon usage, lutte contre la iatrogénie)

Participation à la définition du contrat de bon usage (T2A) : respect des référentiels ( encadrement des spécialités et DM coûteux hors GHS)

Le Code des marchés publics Principes fondamentaux : concurrence, transparence, égalité de

traitement des fournisseurs (AO est la règle > 210.000€) Contraintes administratives : marché = contrat = engagement sur un

montant minimum (importance de l’évaluation des besoins quantitatifs et qualitatifs), délais.

CHOIX / SELECTION

QUALITE / SECURITE

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Evaluation : de l’animal à l’homme

MED Efficacité / Tolérance

Service Médical Rendu / ASMR

ITH Suivi effets II

Préclinique

Clinique

AMM/

AFSSaPS

Com.Trans

parence/HAS

COMEDIMS/Hopital

PHV/

AFSSaPS

DM Performances/risques

Service Rendu/ASR

ITH Suivi effets II

Préclinique

Clinique/Analyse de risques

Marquage CE/ Organisme notifié

CEPP/HAS COMEDIMS/Hopital

MV/

AFSSaPS

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La COMEDIMS (Décret 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur, modifié en 2002, 2004)

Composition Quota membres : 20, ½ CME, pharmaciens < médecins

mais > 1/3 médecins composée en plus de :

Représentant du CLIN Correspondant local de matériovigilance Correspondant centre de pharmacovigilance Préparateur en pharmacie

Directeurs ou collaborateurs de son choix Elections des membres pour 4 ans renouvelable Réunion au moins trois fois par an Rapport d’activité annuel

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Ordonnance 2005-406 du 2 mai 2005

« Art. L. 6144-1. Création d’une CME dans chaque établissement de soins

« II. - La CME comporte au moins une sous-commission spécialisée, en vue de participer par ses avis à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne :« 1° Le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé

« 2° La lutte contre les infections nosocomiales « 3° La définition de la politique du médicament et des dispositifs

médicaux stériles et l'organisation de la lutte contre les affections iatrogènes

« 4° La prise en charge de la douleur « Cette sous-commission ou ces sous-commissions spécialisées

comportent, outre des membres désignés par la commission médicale d'établissement, les professionnels médicaux ou non médicaux dont l'expertise est nécessaire à l'exercice de ces missions. »

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L’évaluation par le CODIMS

Objectifs : Définition de la liste de DMS dont l’utilisation est

recommandée (en vue de leur mise en marché) : Avis favorable achat sans concurrence Avis pour mise en concurrence (lots et critères de choix) Avis défavorable

Recommandations de bon usage : Référentiel et niveaux d’indications (T2A) Indications reconnues , pertinentes ou non reconnues

conditionnant le remboursement ou non

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L’évaluation par le CODIMS Expertise interne :

« dossier type » de DM innovant Fiche d’informations techniques (renseignements

administratifs, informations techniques sur le dispositif, indication(s) revendiquée(s), rapports et tirés à part d’essais cliniques, stérilisation, conservation, stockage, sécurité technique et microbiologique, conseils d’utilisation, marquage CE

Dossier d’études cliniques, avis CEPP (HAS) sur le service médical attendu et son amélioration, recul d’utilisation, matériovigilance…

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Evaluation clinique (Exigences essentielles Dir.93/42 CEE 14 juin 1993- Annexe X) En règle générale, la confirmation du respect des exigences

confirmant les caractéristiques et performances visées à l’Annexe I points 1 et 3 dans des conditions normales d’utilisation d’un dispositif ainsi que l’évaluation des effets secondaires indésirables, doivent être fondées sur des données cliniques, en particulier en ce qui concerne les DI et les DM de classe III. L’adéquation des données cliniques se base, en tenant compte le cas échéant des normes harmonisées pertinentes sur : Soit un recueil de la littérature scientifique pertinente

actuellement disponible au sujet de l’utilisation prévue du dispositif et des techniques qu’il met en œuvre, ainsi que le cas échéant, un rapport écrit contenant une évaluation critique de ce recueil

Soit les résultats de toutes les investigations cliniques réalisées y compris celles effectuées conformément au point 2 .

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Evaluation clinique (Exigences essentielles Dir.93/42 CEE 14 juin 1993- Annexe I) Point 1 : Conception et fabrication telle que

utilisation ne compromette pas état clinique et sécurité des patients

Point 2 : analyse de risque, mesures de protection et information des utilisateurs

Point 3 : performances conformes aux informations

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Contexte réglementaire européenDirective 93/42/CEE Article 15 : « Possibilité pour

le fabricant d’entamer des Investigations cliniques … »

DM classe III, les DMI et invasifs long terme classe IIa ou IIb : 60jours après info des

autorités compétentes Autres : immédtt après

notification

Annexe X : Evaluation clinique

Normes EN ISO 14155-1&2

Annexe I : exigences essent.

Documentation / conception –performance-risques

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Projet de révision de la directive CE 93/42 Soumis aux commentaires du public en

2005-2006 Recours aux investigations cliniques

beaucoup plus fréquents, notamment pour le DMI et DMI actifs.

Dossier bibliographique apportant les preuves d’équivalence des produits beaucoup plus précis (sécurité, performances, caractéristiques techniques….).

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L’évaluation par le CODIMS Niveau de preuve (adapté Sackett & Al)

Niveau 1 : Essais contrôlés randomisés avec résultats indiscutables (méthodologiquement)

Niveau 2 : Essais contrôlés non randomisés bien conduits

Niveau 3 : Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple)

Niveau 4 : Etude cas témoins (essais contrôlés présentant des biais)

Niveau 5 : Etudes rétrospectives et cas cliniques (série de malades). Toute étude fortement biaisée

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L’évaluation par le CODIMS Note d’intérêt thérapeutique hospitalier

(informations similaires à celles demandées par la CEPP mais recentrées sur l’intérêt hospitalier ) : caractérisation des populations, intérêt thérapeutique hospitalier

(performance, gravité de la pathologie ou du handicap),

produits de comparaison, évaluation médico-économique.

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L’évaluation par le CODIMS

Expertise externe : Sollicitation d’experts demandeurs et non demandeurs

(AP-HP ou hors AP-HP si besoin) Réunion du CODIMS

Constitué de membres nommés : médecins, pharmaciens, représentants de l’administration, cadres de soins

Synthèse des avis d’experts Discussion et conclusion

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Les grandes lignes de l’expertise Recherche de synthèse entre expertise

interne (études cliniques), NITH, expertise externe (poids des avis respectifs) et avis de CODIMS

Recherche de cohérence entre les avis rendus lorsque situations similaires

Des DM implantables en grande majorité Quelques exemples.

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ConclusionDM innovants Expertise interne NITH Avis d’experts Avis CODIMS

Corcap® Etudes cliniques

FIM : oui

Autres : faible niveau et sursis

Qualité 3 (bonne)

Discordants : place dans la prise en charge à préciser

Sursis à statuer en attente résultats étude EU

10.000€

Catch® Etudes cliniques : aucune

Analogie avec autre DM

Qualité 2 (moyenne)

Concordants : favorables +/- PHRC

Pas d’alternatives dans cette situation

Favorable + suivi avec registre

3.000e

Vascular Plug Amplatzer®

Eudes cliniques : séries de cas

Agrément FDA

Dépôt CEPP en cours

Qualité 1 (médiocre)

Tous très concordants : définition précise des situations d’utilisation

Favorable sous réserve d’utilisation dans certaines indications

600€

Zuidex Etudes cliniques : non comparataives, faibles effectifs

Qualité 3 (bonne)

Place dans la stratégie inconnue

Registre mis en place

Défavorable

Favorable

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Conclusion

DM innovants Expertise interne NITH Avis d’experts Avis CODIMS

Floseal ® Etudes cliniques :

Comparatives versus comparateur non commercialisé France

Qualité 1 (médiocre)

Discordants : positionnement ??

Défavorable

Kyph x ® Eudes cliniques :

Une seule comparative rétrospective vs vertébroplastie

Agrément FDA

Qualité 3 (bonne) Concordants : manque d’évaluation par rapport technique reconnue référente

Défavorable

3.500€

Sigmavisc® Etudes cliniques : faible niveau (cas)

Qualité 1 (médiocre)

Discordants et deux avec réserve (EII chez l’animal)

Défavorable

70€

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Conclusion : Missions d’évaluation obligatoires et complexes : spécificité du DM Données littérature inexistantes ou lacunaires Etudes cliniques

niveau de preuve scientifique souvent faible Pas exigences marquage CE pour les études cliniques évolutions

indispensables de la réglementation (en cours) Difficulté ECR et rôle des registres

Coût (Evolutivité des DM application des résultats sur une durée de temps parfois éphémère peu de rentabilité pour les firmes)

Méthodologie : choix comparateur (technique, DM ?) aveugle, n patients + tous les pré-requis habituels qualité méthodo EC

Même si elles existent, sont elles pertinentes ? Importance de l’évaluation de l’ASR par la Haute autorité et

agrément FDA Note d’intérêt thérapeutique : place dans la stratégie thérapeutique

et population cible Les experts

rôle très important (mais déclaration des conflits d’intérêts) : Evaluation DM est « opérateur dépendant »

Intérêt du regroupement des problématiques par les collégiales